安全防护用具及用品使用计划

QJA 1-12 建筑工程安全报监书

施工单位（章）： _________________________

建设单位（章）： _________________________

工程名称： _______________________________

日期：____________________________

编号: _____________ 建筑工程安全报监书

工程名称：____________________________________

施工单位（章）：______________________________

建设单位（章）：______________________________

监理单位（章）：______________________________

_________ 建筑工程管理局监制

安全报监须知

一、建筑工程安全报监应提交下列资料：

1、《建筑工程安全报监书》一式两份；

2、《施工现场周边环境安全评估表》一式两份；

3、工程建设、施工、监理单位安全监管员岗位证书原件及复印件一份；

4、施工现场总平面布置图一份；

5、临时设施规划方案和搭建情况；

6、施工现场安全防护设施搭设（设置）计划；

7、安全措施费用计划；

8、专项安全施工组织设计（方案、措施）；

9、建设单位已预付给施工单位所需安全防护、文明施工费用的相关记帐收据凭证；

10、已到工程所在地街道办事处登记备案的计划生育协议书。说明：施工单位取得中标通知书后，即可申报安全报监二、建筑工程施工各阶段安全报监说明：

1、第一阶段（基础）：在建工程基础施工，主体在一层以下；深基础工程在± 0.00 以下（指最大深度超过5 米）。

2、第二阶段（主体）：主体三层以下，（高层，每隔四层报监一次）。

3、第三阶段（装饰前）：主体完工，内外装饰之前。

4、第四阶段（竣工前）：屋面及外装饰基本完工之前。

工程概况

安全监管人员

施工现场特种作业人员持证上岗情况

注：特种作业人员包括：电工、焊工、架子工、塔吊司机、起重工、信号工、外用电梯操作工、机械操作工、卫生急救员、安全技术资料员等。

施工现场起重机械设备使用计划

注：、起重机械设备包括：塔式起重机、物料提升机、外用电梯等其他起重机械设备。

2、吊篮、整体式提升脚手架、摸板等自升式架设设施也应列入使用计划。

安全防护用具及用品使用计划动平层联锁装置、彩色喷塑钢板钢结构活动板房、警示标志、消防器材等。

分箱、开关箱）、五芯电缆、漏电保护器、起重机械设备安全限位与制动装置、井架自

建筑施工现场周边环境安全评估表

工程名称： __________________________________ 工程地点： ___________________________________

建设委员会印制

基本情况

评估情况结论及相关措施

一、施工现场无高压线、无地下燃气管线。

二、施工现场东为施工道路，南、西、北均为其他在建工程。

三、施工现场无山体、水体、油库、地下管线、坑道、军事设施、危险品库等设施。

四、该工程为砖混结构、基础开挖深度在1米以内，对周边建筑物无安全影响。

五、该工程对周边通信和道路等公用设施不影响。

六、施工现场的临建设施选址合理，结构安全，围挡牢固可靠，无安全隐患。

七、施工现场无集贸市场和学校等人流密集的场所，对周边交通和行人不会造成影响。

八、对施工中的粉尘、废水和固体废弃物以及噪音和振动等影响环境的因素应加强管理做到不扰民。废弃物和

生活垃圾集中存放，做到日产日清，并严格控制噪音、夜间施工不超过规定时间，做到文明施工、安全施工。

九、施工现场无其他能造成不良后果的危险源。

建设单位：

现场负责人签字：

年月日监理单位：

现场负责人签字：

年月日

施工单位：

现场负责人签字：

年月日

甲方代表

施工单位技术负责人安全评

估人员

总监理工程师

项目经理

职称证书岗位证书

面积

评估项目

1、毗邻高压线的状况

2、施工对毗邻建筑物构筑物（含围挡墙、护坡、挡土墙）的影响；

3、靠近山体、水体、油库、地下管线、坑道、堤坝、危险品库、军事设

施、测量标志的状况；

4、深基坑施工对周边环境的影响；

5、施工对周边通信、道路等公用设施的影响；

6、施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡墙是否牢

固可靠；

7、施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影

响；

8、施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的

污染和危害；

9、其他可能造成严重后果的危险源。