钩端螺旋体病

第十章钩端螺旋体病钩端螺旋体病(1印tos江rosis)简称钩体病，是由不同血清群和血清型的致病性钩端螺旋体所引起的自然疫源性急性传染病。

鼠类和猪是主要传染源。

临床表现轻重不一，以起病急、高热、倦怠无力、全身酸痛、眼结膜充血、腓肠肌压痛、表浅淋巴结肿大等为特征。

，(病原学)钩端螺旋体(简称钩体)细长，有12—18个螺旋，长6—10／1m，一端或两端屈曲成钩状。

革兰染色阴性。

钩体在湿土中能存活半年以上，在水中可生存数周至数月，最适pH值为7．2一7．4，孵育温度以28℃左右为宜。

钩体对干燥、常用消毒剂均极敏感，加热60℃1min 即被杀灭。

全世界已发现有19个血清群180多个血清型。

我国至少有16个血清群49个血清型的钩体，根据实际情况暂规定13个血清群14个血清型为国内通用标准菌株。

其中波摩那群分布最广，为我国洪水型和雨水型的主要菌群，黄疸出血群毒力最强，是长江流域稻田型的主要菌群。

(流行病学]本病遍布世界各地，以热带、亚热带地区多见。

我国除西藏、内蒙、西北高原外均已发现本病，尤以西南和华南各省多见。

好发季节为7～9月。

青壮年农民多见，农村儿童亦不少见，男性占80％以上。

主要流行形式有雨水型、稻田型和洪水型。

降雨连绵，村庄内外积水，带菌动物的粪尿外溢污染环境，可引起雨水型；鼠在稻田中偷吃稻谷，排尿于田中，农民接触疫水而感染，可引起稻田型；洪水泛滥，有钩体存在的猪舍、厕所等被冲溢，使水被污染，多呈暴发流行，可引起洪水型。

一、传染源鼠类和猪是主要传染源。

黑线姬鼠为稻田型钩体病的主要传染源。

猪分布广、带菌率高、排菌期长，易成为雨水型或洪水型的传染源。

患者作为传染源的可能性小。

二、传播途径鼠和猪的带菌尿液污染外在环境，人群接触疫水和土壤，钩体经破损皮肤侵入机体。

如土壤偏碱、气温22℃以上(钩体容易生长)，与疫水接触时间长、次数多，获得感染的机会多。

进食被鼠、猪带菌尿液污染的食物，钩体也可经消化道粘膜进入人体。

三、易感人群人群对本病普遍易感，病后可获较强的同型免疫力，疫区人群多有一定的免疫力。

新入疫区的人员及常与疫水接触的农民、渔民、下水道工人、屠宰工人、饲养员，发病率较高。

(发病机制和病理]一、发病机制钩体经破损或正常的皮肤与粘膜侵入人体，迅速经淋巴管或微血管散布全身，在侵入局部无炎症反应。

钩体在血和组织中大量繁殖，播散成为钩体败血症。

钩体及其毒素进一步引起不同程度的脏器损害。

如无明显脏器损害则为流感伤寒型；如有明显脏器损害，则根据受损害器官及其程度分为肺出血型、黄疸出血型、肾功能衰竭型和脑膜脑炎型。

钩体侵入人体后，最初出现非特异性免疫反应，表现为肝、脾、淋巴结等单核吞噬细胞系统增生，巨噬细胞和中性粒细胞增多且不同程度地吞噬钩体。

发病1周左右，血中首先出现特异性IgM抗体，以后出现特异性IgG抗体，并随病程逐渐增高，血液及各组织中的钩体开始减少并消失，临床上进入恢复期。

少数患者在热退后数日到6个月可再．出现发热、眼部和神经系统后发症，可能为迟发性变态反应所致。

二、病理钩体病的基本病变是全身毛细血管的感染中毒型损害。

重者可引起下列内脏与组织的重要病变。

(一)肺主要表现为出血。

初为点状出血，以后不断增多和扩大，相互融合成全肺弥漫性出血。

红细胞从毛细血管内皮细胞间溢出。

出血中心可见少量钩体。

(二)肝肝肿大，肝细胞混浊肿胀、脂肪变性和小叶中央坏死，窦周隙水肿、肝细胞索离解，胆小管内可见胆汁淤滞。

窦周隙、毛细胆管内可见钩体。

·(三)肾肿大，肾小管上皮细胞不同程度变性与坏死，肾间质充血、水肿、出血以及散在的小灶性炎细胞浸润。

肾间质、肾小管上皮细胞及肾小管管腔内可见钩体。

(四)脑膜与脑可见充血、出血、炎性细胞浸润和神经细胞变性。

(五)肌肉骨骼肌特别是腓肠肌有肿胀、横纹消失与出血。

心肌细胞混浊、肿胀，偶见灶性坏死，间质水肿、出血和血管周围炎。

[临床表现)潜伏期7～13日，千均10日。

一、早期(败血症期) 钩体病各型起病3日内均有类似的下述表现：(一)发热起病多急骤，伴畏寒、寒战，短期内可达39℃左右，稽留热多见，也可为弛张热或间歇热。

热程约7日左右，亦可达10日。

(二)头痛、全身痛头痛有时很突出，有时至恢复期仍有头痛。

全身肌肉酸痛，尤以腓肠肌、腰背部肌肉疼痛较突出。

(三)全身乏力腿软尤为明显，有时行走困难，不能下床活动。

(四)眼结膜充血与发热同时出现，逐渐加重，甚至全结膜呈红色，可有结膜下出血，但无分泌物、畏光或疼痛，充血在热退后仍持续存在。

(五)腓肠肌压痛轻者小腿胀、轻度压痛，重者小腿痛剧烈，不能行走，拒按。

(六)全身浅表淋巴结肿大·多见于腹股沟、腋窝等处，黄豆或蚕豆大小，压痛，但无充血发炎，亦不化脓。

此外，尚可出现咽痛、咳嗽、咯痰、食欲不振、恶心、呕吐及腹泻，部分患者有肝脾肿大。

二、中期(2S官损伤期) 约相当于病程第三～十日。

按不同临床表现，可归纳为5种临床类型。

(一)流感伤寒型此型最常见。

临床表现主要是败血症期症状和体征的继续，无明显器官损害。

有鼻塞、咽痛、咳嗽等上呼吸道症状，少数严重患者可有消化道出血、恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状。

经5～10日，发热渐退而愈。

(二)肺出血型于病程3～4日，在早期表现基础上出现咳嗽、血痰或咯血。

一般肺出血型咳嗽、痰中带血，量不多，无呼吸困难和紫绀，肺部可闻及少量湿哕音。

X线胸片可见双肺散在点状或小片状阴影。

如不及日扑台疗，也可转为肺弥漫性出血型。

2．肺弥漫性出血型发热及其他中毒症状进行性加重，气急、心慌、窒息与恐惧感，血痰增多或尚无血痰，但呼吸、心率加快，双肺较多湿哕音。

X线胸片显示双肺广泛点片状阴影或呈大片状融合影。

严重者神志恍惚或昏迷，显著紫绀、呼吸不规则、心率快、奔马律、双肺满布湿哕音，大量咯血以至从口鼻涌出，迅即窒息死亡，及早发现和抢救÷亦可脱险。

(三)黄痘出血型于病程4—5日后出现黄疸、出血及肾脏损害的表现。

患者有不同程度出血，常见的有鼻出血、皮肤粘膜瘀点瘀斑、咯血及尿血。

血总胆红素常超过正常5倍以上。

肾脏常有轻重不一的损害，严重者发生肾功能衰竭而少尿、无尿、氮质血症，甚至死亡。

肾功能衰竭是黄疸出血型最常见的死因。

(四)肾功能衰竭型各型钩体病都可有肾脏损害的表现，本型肾脏损害较突出，无黄表现为蛋白尿、血尿、管型尿、少尿或无尿，出现不同程度的氮质血症和酸中毒。

氮质血般在病程第三日开始，第七一九日达高峰，严重病例可因肾功能衰竭而死亡。

·(五)脑膜脑炎型在病程2～3日出现头痛加重、烦躁，甚至恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性等脑膜炎表现；也可出现嗜睡、神志不清、谵妄、瘫痪、抽搐等脑炎表现。

脑脊液压力增高，蛋白质含量增高，细胞数常在o．5X10’儿以下，淋巴细胞为主，糖正常或稍低，氯化物正常。

三、恢复期或后发症期起病10日后，多数患者热退后各种症状逐渐消失而趋于痊愈。

部分患者在热退后几日至3个月或更长的时间内再次出现症状，称后发症。

常见的有：(一)后发热经治疗或自愈后3—4日发热再现，38C左右，用药与否，发热均在l～3日内消退。

(二)眼后发症常于病后1周至1个月发生，主要为葡萄膜炎、虹膜睫状体炎及脉络膜炎。

(三)反应性脑膜炎在后发热时或稍后出现脑膜炎表现，预后良好。

(四)闭塞性脑动脉炎症状出现在钩体病流行之后2—5个月，表现为偏瘫、失语、多次反复短暂肢体瘫痪。

(实验室检查)一、血象白细胞计数和中性粒细胞增高或正常。

出血者可有贫血、血小板计数减少。

血沉显著增快。

二、尿常规多数患者有轻度蛋白尿、白细胞、红细胞或管型。

三、肝功能检查黄疸患者血胆红素增高。

血清转氨酶升高，部分患者有肌酸激酶升高。

四、肾功能检查多有不同程度的氮质血症，血尿素氮，肌酐升高，酸中毒，高血钾，低血钠等亦可出现。

五、特异性检查(一)病原体分离发病10日内取血、1周后取尿、有脑膜炎症状者取脑脊液，进行培养或接种于幼豚鼠腹腔，或直接涂片暗视野检查。

(二)血清学检查用已知钩体抗原可检测血中出现的相应抗体。

凝集溶解试验有较高的特异性和灵敏性；酶联免疫吸附试验比凝集溶解试验阳性出现时间更早且更敏感；间接红细胞凝集试验阳性出现较早、操作简便、不需特殊设备，适合基层推广应用。

间接红细胞溶解试验、间接荧光抗体法也可发现钩体抗体。

另外，近年来用已知抗体检测血清中相应钩体抗原，尤有早期诊断价值，已开展了乳胶凝集抑制试验、反向间接血凝试验及间接荧光抗体染色试验等。

(诊断和鉴别诊断)(一)流行病学资料在流行地区、流行季节，病前3周内有与疫水接触吏、接触猪尿或鼠尿史、或饮食品被鼠尿污染史。

(二)临床表现起病急骤，有畏寒发热、关节痛、腰痛、腓肠肌痛、乏力、眼结膜明显充血而无疼痛、全身浅表淋巴结肿大等症状，而无其他原因解释者；有肺出血、黄疸及出血、肾脏损害或脑膜脑炎者；青霉素治疗过程中出现“赫氏反应”者，均应想到钩体病的可能。

(三)实验室检查早期取血或脑脊液，1周后取尿液找到钩体，培养或接种动物病原体检测阳性，早期及恢复期双份血清凝集溶解试验抗体效价4倍以上升高，血清特异性IgM 抗体阳性等有确诊价值。

二、鉴别诊断(一)流感及伤寒应与流感伤寒型鉴别。

流感亦可急起高热、全身疼痛，但无疫水接触吏。

无腓肠肌痛及淋巴结肿大。

发热多不超过3日，血白细胞计数不高。

伤寒起病较缓，发热呈阶梯样上升，初期中毒症状不重，白细胞计数降低，血、粪培养及肥达反应阳性。

(二)急性黄痘型病毒性肝炎应与黄疸出血型鉴别。

无疫水接触史，亦无败血症期表现。

主要表现为食欲明显减退、厌油，白细胞计数及中性粒细胞正常或稍低，肝功能改变明显，非重型肝炎者出血倾向不明显，钩体的血清学检查呈阴性反应。

(三)肺结核及肺炎应与肺出血型鉴别。

两者均无疫水接触史及败血症期表现。

肺结核起病缓慢，有结核中毒症状，X线检查及痰菌检查有助诊断，抗结核治疗有效。

肺炎球菌肺炎患者急起高热、咳嗽、胸痛、铁锈色痰，有肺实变体征，X线检查及痰培养有助于诊断。

(四)流行性乙型脑炎应与脑膜脑炎型区别。

两者均在夏秋季节流行。

乙脑多见于儿童，无疫水接触史及钩体病败血症期表现，而昏迷、抽搐、呼吸衰竭较常见，无尿常规及肝功能异常。

血清学检查有助于区别。

(五)流行性出血热应与肾功能衰竭型相区别。

无疫水接触史，多见于10～12月份。

急起发热，头痛、腰痛及眼眶痛，颜面、颈及上胸部明显充血，结膜充血、水肿，粘膜皮肤出血点，病程4—6日患者出现低血压、休克、少尿，退热后病情反而加重，无腹股沟淋巴结肿大。

血中可有异形淋巴细胞，血清学检查有助于区别。

(治疗]对各型钩体病均应强调早期发现、早期诊断、早期治疗和就地治疗。

一、一般治疗卧床休息。

给予高热量、高维生素B和C、易消化的流质或半流质饮食。

必要时静脉补充液体并保持水、电解质和酸碱平衡。

密切观察病情，细心护理，严禁搬动。