脑卒中持续改进

为保证卒中中心的规范运行，不断改善流程，加强监督、提高诊疗水平，保证医疗治疗和患者安全的持续改进，按照中国卒中中新建设标准及医院卒中中心建设与管理指导原则（试行）要求，同时结合我院实际情况，特制定该方案。

一、工作目标

以推进卒中患者的救治率和水平作为突破口，采取细化质控指标、加强过程监督、实施终末质控标准分析，以核心科室（急诊科、神经内科、神经外科、ICU、院前急救、康复科）为重点，同时将CT室、检验科、超声科等相关科室纳入统一管理，不断优化流程，提示提高卒中中心的核心质量建设和规范管理，使我院卒中中心各项质量指标符合国家标准，并建立长效机制，实现医疗质量与安全管理的持续改进。

二、质控指标

（一）静脉溶栓质控指标

1.到院至医生接诊时间：对于自行来院或拨打120经救护车入院的所有可疑急性脑卒中

患者，要求从到达医院到首位医生接诊时间小于10分钟。

2.到院至卒中中心团队接诊时间：对于可疑卒中患者由首诊医生急请神经内科医师会诊，

进一步评估病情，要求从入院到神经内科医师接诊时间小于15分钟。

3.到院至开始CT时间：由神经内科医师初步判断，如考虑急性脑卒中，立即予患者急查

颅脑CT，同时急查血常规、凝血功能、急诊生化，要求从入院到脑CT时间小于25分钟。

4.到院至头颅CT报告时间小于45分钟。

5.到院至头颅CT时间：结合临床表现及颅脑CT结果、抽血结果，由神经内科医师快速

评估病情，如符合静脉溶栓标准，并排除溶栓禁忌症后，积极嘱护士完善溶栓前准备，同时由神经内科医师向患者及家属告知静脉溶栓获益及相关风险，在患者或家属签署知情同意书后迅速给药，要求从患者入院到用药时间小于60分钟。

（二）急诊介入治疗质控指标

（三）缺血性卒中医疗质量控制指标

1.神经功能缺损NIHSS评分比率

2.急诊就诊45分钟内完成头颅CT影像学检查的比率

3.急诊就诊在45分钟内获得临床实验室诊断信息的比率

4.发病2小时内到院，发病3小时内rt-PA静脉溶栓治疗比率

5.入院48小时内阿司匹林或氯吡格雷治疗的比率

6. 预防深静脉血栓比率

7.住院1周内接受血管功能评价的比率

8.住院期间患者使用他汀类药物的比率

9.出院时给予阿司匹林或氯吡格雷的比率

10.出院时合并高血压的脑梗死患者降压治疗的比率

11.出院时给予他汀类药物的比率

12.出院时合并糖尿病患者使用降糖药的比率

13.出院时房颤患者给予抗凝治疗的比率

14.平均住院日

15.平均住院费用

16.平均住院药物费用

17.住院病死率

三、流程改进的方法和流程图

流程图的制定和修改必须有流程图的执行者参与，根据在实际应用中发现的问题进行讨论，寻找原因，制定解决方案。实施前广泛征求相关部门和人员意见。执行中根据实施者在

实际应用中的情况进行修正和改进，使卒中中心的各项工作流程更加顺畅，不断改进和优化。

另外一个改进工作流程的中药途径，就是通过开展认真细致的质控工作和病例讨论，分析卒中中心关键质控指标不达标或出现问题的原因，从而找到影响工作效率的多种原因，从而制定整改措施，尤其是根本原因，从而制定整改措施，完善工作流程。

四、指控手段和方法

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