内科学：糖尿病
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① 胰岛素分泌量减少 ② 胰岛素分泌模式异常
IVGTT--第一时相胰岛素分泌减弱或消失 Oபைடு நூலகம்TT --早期胰岛素分泌延迟、减弱或消失
19
3、葡萄糖毒性和脂毒性
在糖尿病发生发展过程中出现的 高血糖、脂代谢紊乱可进一步降低胰 岛素敏感性和胰岛βC功能，分别称为 “葡萄糖毒性”和“脂毒性”，是糖 尿病发病机制中重要的获得性因素。
1. 单基因遗传病，常染色体显性遗传, ≥3代家族发病史；
2. 起病早，家系中至少一人＜25岁发病； 3. 无酮症倾向，至少2年内不需要胰岛
素治疗。
9
四、妊娠糖尿病
（gestational diabetes mellitus，
GDM）
在妊娠期间发生或 发现的血糖受损或 糖尿病，但不包括 糖尿病合并妊娠。
糖尿病
Diabetes Mellitus
概述
DM是一组胰岛素分泌缺陷和/或作用障碍 导致的以高血糖为特征的代谢性疾病。典型表 现为多尿、多饮、多食、消瘦。长期高血糖以 及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起眼、肾、心血 管、神经等脏器的慢性损害，功能减退和衰竭。
病情严重或应急时可发生急性代谢紊乱，如 糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷。
大血管 微血管
冠心病
视网膜病变
脑血管疾病 肾病
周围血管病变 神经病变
糖尿病足 25
（二）糖尿病的危害
眼睛
肾脏
脑血管 心脏
神经系统 足
26
血管系统
❖ 慢性并发症
(1) 大血管病变 — A粥样硬化
发病机制：极其复杂，尚未阐明 • 肥胖、高血糖、高血压、氧化应激 • 脂质和脂蛋白代谢异常 • 血管内皮功能紊乱、血小板功能异常 • 低度炎症状态、 • 激素水平异常（胰岛素、性激素、生长激素、儿茶酚胺等） • 蛋白质非酶促糖基化，致血管壁通透性↑，脂质沉积 • 细胞因子的异常
7
三、其他特殊类型
*胰岛β细胞功能基因缺陷
胰岛素作用基因异常 胰腺外分泌病 其他内分泌病 药物或化学品所致糖尿病 感染：如先天性风疹 不常见的免疫介导糖尿病 其他与糖尿病相关的遗传综合征
8
青年发病的成年型糖尿病: 特点
（Maturity-onset diabetes of the young ,MODY）
已超过印度，成为DM第一大国。 换句话说，每四个中国成年人中就有一个患上DM或
处于糖尿病前期。 60岁以上的人群中，糖尿病发病率超过20%。
21世纪糖尿病将在中国、印度、非 洲某些发展中国家流行。
4
[糖尿病分型]
1型糖尿病 (T1DM) 2型糖尿病 (T2DM) 其它特殊类型糖尿病 妊娠期糖尿病（GDM）
20
4、自然史
T2DM早期，存在ＩＲ，当βC可代偿性 增加胰岛素分泌时，血糖可维持正常；当 βC功能有缺陷、对胰岛素抵抗无法代偿时， 才会进展为IGR和糖尿病。
T2DM早期，不需要胰岛素治疗，随着 病情进展，相当部分患者需用胰岛素控制 血糖或维持生命。
21
[临 床 表 现]
一、代谢紊乱症侯群
糖元分解 ↑
5
一、T1DM
β细胞破坏或功能缺失 → 胰岛素绝对缺乏
免疫介导性 急性型 缓发型 ( Latent autoimmune diabetes in adults，LADA)
特发性： 明显家族史、早、酮症、胰岛BC不一定呈
进行性下降，无免疫学证据。
6
二、T2DM
95%
IR为主伴胰岛素分泌相对不足 胰岛素分泌不足为主伴IR
血糖↑ Ins↓ 糖元合成↓
(进食) 糖异生↑
ＢＧ↑
外周组织利用↓
多尿、口渴
多饮
多食、易饥
渗透性利尿
外周葡萄 糖利用↓
蛋白质、 脂肪分解↑
乏力、体重↓ 儿童生长发育受抑
22
1型DM与2型DM主要区别
发病年龄 起病 起病体形 三多一少症状 免疫学标志 酮症倾向 Ins 及 C 肽释放试验 治疗
1 型 DM 多<25 岁 急性 消瘦 常典型 多为阳性 有,自发性 低平曲线
16
2 、胰岛素抵抗和βC功能缺陷
IR和胰岛βC 功能缺陷（Ins分泌不足） 是2型DM发病机制的两个基本环节和特征。
IR：胰岛素作用的靶器官（主要是肝脏、 肌肉和脂肪组织）对胰岛素作用的 敏感性降低。
17
糖尿病两大发病机理
胰腺
周围组织
1) 胰岛素（分泌）缺陷
2) 胰岛素（效应）抵抗
18
Β细胞功能缺陷
已成为全球范围内的常见病，多发病。
全世界DM患病率迅速↑, 约3.66亿（2011年）; 在我国：1980、14省市、30万人，DM患病率 0.67％ 1996, 11省市、4.2万人 ,DM患病率 3.21％
2007-2008,4.2万人,﹥20岁患有DM达 9.7% 我国成年人中DM约9240万，还有1.48亿DM前期患者，
Ins
2 型 DM 多>40 岁 缓慢、隐匿 多肥胖 不典型,或无 多为阴性 无,应急时出现 高峰延迟或不足 口服降糖药和/或 Ins
23
二、糖尿病并发症 1、急性
DKA 高渗性非酮症糖尿病昏迷
2、慢性
24
糖尿病并发症分类
急性并发症
糖尿病酮症酸中毒 高渗性高血糖状态 低血糖昏迷 乳酸酸中毒昏迷
慢性并发症
11
（二）环境因素（病毒感染）
某些环境因素可启动胰岛β细胞的自身 免疫反应，病毒感染是最常见的环境因素。
如：柯萨奇B4V、腮腺炎V、风疹V、 巨细胞V、脑炎、心肌炎V等。
12
（三）自身免疫反应
90%新发病患者血中有多种胰岛β细胞的自身抗体
* 胰岛细胞自身抗体 ICA、 80％ *谷氨酸脱羧酶抗体 GADA、60～96％ *胰岛素自身抗体 IAA 40～50％ *胰岛细胞胞浆抗体 ICCA
13
遗传易感性 V 感染
自身免疫反应
β-C破 坏
Ins↓
DM
14
二、T2DM
1、遗传因素与环境因素
2型DM不是一个单一疾病，而是多基 因疾病，具有广泛的遗传异质性，临床表 现差别很大。
2型DM是遗传因素和环境因素共同作 用的结果。
15
环境因素包括:
肥胖（中心性） 生活方式改变 营养过剩 人口老年化 体力活动↓
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[病因和发病机制]
一、T1DM
（一）遗传因素
多基因、多因素共同作用的结果，相关基 因位点17个，主效基因是 HLA基因。HLA 复 合物是决定T1DM遗传易感性最重要的因素。
HLA-DR3、DR4 与T1DM呈高度相关, HLA-DQA-52 Arg(精aa)（+）、 DQB-57Asp(门冬aa) ( - )， 80%－90%存在易感性。
IVGTT--第一时相胰岛素分泌减弱或消失 Oபைடு நூலகம்TT --早期胰岛素分泌延迟、减弱或消失
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3、葡萄糖毒性和脂毒性
在糖尿病发生发展过程中出现的 高血糖、脂代谢紊乱可进一步降低胰 岛素敏感性和胰岛βC功能，分别称为 “葡萄糖毒性”和“脂毒性”，是糖 尿病发病机制中重要的获得性因素。
1. 单基因遗传病，常染色体显性遗传, ≥3代家族发病史；
2. 起病早，家系中至少一人＜25岁发病； 3. 无酮症倾向，至少2年内不需要胰岛
素治疗。
9
四、妊娠糖尿病
（gestational diabetes mellitus，
GDM）
在妊娠期间发生或 发现的血糖受损或 糖尿病，但不包括 糖尿病合并妊娠。
糖尿病
Diabetes Mellitus
概述
DM是一组胰岛素分泌缺陷和/或作用障碍 导致的以高血糖为特征的代谢性疾病。典型表 现为多尿、多饮、多食、消瘦。长期高血糖以 及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起眼、肾、心血 管、神经等脏器的慢性损害，功能减退和衰竭。
病情严重或应急时可发生急性代谢紊乱，如 糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷。
大血管 微血管
冠心病
视网膜病变
脑血管疾病 肾病
周围血管病变 神经病变
糖尿病足 25
（二）糖尿病的危害
眼睛
肾脏
脑血管 心脏
神经系统 足
26
血管系统
❖ 慢性并发症
(1) 大血管病变 — A粥样硬化
发病机制：极其复杂，尚未阐明 • 肥胖、高血糖、高血压、氧化应激 • 脂质和脂蛋白代谢异常 • 血管内皮功能紊乱、血小板功能异常 • 低度炎症状态、 • 激素水平异常（胰岛素、性激素、生长激素、儿茶酚胺等） • 蛋白质非酶促糖基化，致血管壁通透性↑，脂质沉积 • 细胞因子的异常
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三、其他特殊类型
*胰岛β细胞功能基因缺陷
胰岛素作用基因异常 胰腺外分泌病 其他内分泌病 药物或化学品所致糖尿病 感染：如先天性风疹 不常见的免疫介导糖尿病 其他与糖尿病相关的遗传综合征
8
青年发病的成年型糖尿病: 特点
（Maturity-onset diabetes of the young ,MODY）
已超过印度，成为DM第一大国。 换句话说，每四个中国成年人中就有一个患上DM或
处于糖尿病前期。 60岁以上的人群中，糖尿病发病率超过20%。
21世纪糖尿病将在中国、印度、非 洲某些发展中国家流行。
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[糖尿病分型]
1型糖尿病 (T1DM) 2型糖尿病 (T2DM) 其它特殊类型糖尿病 妊娠期糖尿病（GDM）
20
4、自然史
T2DM早期，存在ＩＲ，当βC可代偿性 增加胰岛素分泌时，血糖可维持正常；当 βC功能有缺陷、对胰岛素抵抗无法代偿时， 才会进展为IGR和糖尿病。
T2DM早期，不需要胰岛素治疗，随着 病情进展，相当部分患者需用胰岛素控制 血糖或维持生命。
21
[临 床 表 现]
一、代谢紊乱症侯群
糖元分解 ↑
5
一、T1DM
β细胞破坏或功能缺失 → 胰岛素绝对缺乏
免疫介导性 急性型 缓发型 ( Latent autoimmune diabetes in adults，LADA)
特发性： 明显家族史、早、酮症、胰岛BC不一定呈
进行性下降，无免疫学证据。
6
二、T2DM
95%
IR为主伴胰岛素分泌相对不足 胰岛素分泌不足为主伴IR
血糖↑ Ins↓ 糖元合成↓
(进食) 糖异生↑
ＢＧ↑
外周组织利用↓
多尿、口渴
多饮
多食、易饥
渗透性利尿
外周葡萄 糖利用↓
蛋白质、 脂肪分解↑
乏力、体重↓ 儿童生长发育受抑
22
1型DM与2型DM主要区别
发病年龄 起病 起病体形 三多一少症状 免疫学标志 酮症倾向 Ins 及 C 肽释放试验 治疗
1 型 DM 多<25 岁 急性 消瘦 常典型 多为阳性 有,自发性 低平曲线
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2 、胰岛素抵抗和βC功能缺陷
IR和胰岛βC 功能缺陷（Ins分泌不足） 是2型DM发病机制的两个基本环节和特征。
IR：胰岛素作用的靶器官（主要是肝脏、 肌肉和脂肪组织）对胰岛素作用的 敏感性降低。
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糖尿病两大发病机理
胰腺
周围组织
1) 胰岛素（分泌）缺陷
2) 胰岛素（效应）抵抗
18
Β细胞功能缺陷
已成为全球范围内的常见病，多发病。
全世界DM患病率迅速↑, 约3.66亿（2011年）; 在我国：1980、14省市、30万人，DM患病率 0.67％ 1996, 11省市、4.2万人 ,DM患病率 3.21％
2007-2008,4.2万人,﹥20岁患有DM达 9.7% 我国成年人中DM约9240万，还有1.48亿DM前期患者，
Ins
2 型 DM 多>40 岁 缓慢、隐匿 多肥胖 不典型,或无 多为阴性 无,应急时出现 高峰延迟或不足 口服降糖药和/或 Ins
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二、糖尿病并发症 1、急性
DKA 高渗性非酮症糖尿病昏迷
2、慢性
24
糖尿病并发症分类
急性并发症
糖尿病酮症酸中毒 高渗性高血糖状态 低血糖昏迷 乳酸酸中毒昏迷
慢性并发症
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（二）环境因素（病毒感染）
某些环境因素可启动胰岛β细胞的自身 免疫反应，病毒感染是最常见的环境因素。
如：柯萨奇B4V、腮腺炎V、风疹V、 巨细胞V、脑炎、心肌炎V等。
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（三）自身免疫反应
90%新发病患者血中有多种胰岛β细胞的自身抗体
* 胰岛细胞自身抗体 ICA、 80％ *谷氨酸脱羧酶抗体 GADA、60～96％ *胰岛素自身抗体 IAA 40～50％ *胰岛细胞胞浆抗体 ICCA
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遗传易感性 V 感染
自身免疫反应
β-C破 坏
Ins↓
DM
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二、T2DM
1、遗传因素与环境因素
2型DM不是一个单一疾病，而是多基 因疾病，具有广泛的遗传异质性，临床表 现差别很大。
2型DM是遗传因素和环境因素共同作 用的结果。
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环境因素包括:
肥胖（中心性） 生活方式改变 营养过剩 人口老年化 体力活动↓
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[病因和发病机制]
一、T1DM
（一）遗传因素
多基因、多因素共同作用的结果，相关基 因位点17个，主效基因是 HLA基因。HLA 复 合物是决定T1DM遗传易感性最重要的因素。
HLA-DR3、DR4 与T1DM呈高度相关, HLA-DQA-52 Arg(精aa)（+）、 DQB-57Asp(门冬aa) ( - )， 80%－90%存在易感性。