关于青少年近视的调查问卷
孩子视力调查问卷模板
尊敬的家长/监护人：您好！为了解我国青少年儿童的视力状况，预防和控制近视的发生，我们特开展此次视力调查。
您的参与对保护孩子的视力具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 孩子的姓名：（）2. 孩子的性别：（）A. 男B. 女3. 孩子的出生日期：（）4. 孩子的年级：（）A. 小学一年级B. 小学二年级C. 小学三年级D. 小学四年级E. 小学五年级F. 小学六年级G. 初中一年级H. 初中二年级I. 初中三年级J. 高中一年级K. 高中二年级L. 高中三年级二、视力状况5. 您孩子是否有近视？（）A. 是B. 否6. 您孩子近视的程度是：（）A. 100度以下B. 100-200度C. 200-300度D. 300-400度E. 400-500度F. 500度以上7. 您孩子近视的发现时间是在：（）A. 1年以下B. 1-3年C. 3-5年D. 5年以上8. 您孩子近视的原因主要包括：（可多选）A. 长时间使用电子产品B. 长时间看书、写作业C. 睡眠不足D. 饮食不均衡E. 家族遗传F. 其他（请注明：_______）三、生活习惯9. 您孩子每天使用电子产品的时间是：（）A. 1小时以内B. 1-2小时C. 2-3小时D. 3小时以上10. 您孩子每天看书、写作业的时间是：（）A. 1小时以内B. 1-2小时C. 2-3小时D. 3小时以上11. 您孩子每天户外活动的时间是：（）A. 1小时以内B. 1-2小时C. 2-3小时D. 3小时以上12. 您孩子每天睡眠时间：（）A. 7小时以下B. 7-8小时C. 8-9小时D. 9小时以上四、家庭环境13. 您家庭室内照明是否充足？（）A. 充足B. 一般C. 不足14. 您孩子在学习过程中是否使用护眼灯？（）A. 是B. 否15. 您家庭是否经常进行视力检查？（）A. 是B. 否五、其他16. 您认为以下哪些因素对孩子的视力有影响？（可多选）A. 家长对孩子的视力关注程度B. 学校对视力保护工作的重视程度C. 社会对视力保护知识的普及程度D. 其他（请注明：_______）17. 您对孩子视力保护的建议：（）感谢您参与本次调查！祝您的孩子视力健康！【问卷结束】。
关于青少年近视的调查问卷
关于青少年近视的调查问卷亲爱的同学：您好！现在随着学业负担的增重，竞争的日趋激烈，不少同学都患上了近视。
近视给他们带来的困扰不言而喻。
全国学生体质健康调研最新数据表明，我国小学生近视眼发病率为22.78％，中学生为55.22％，高中生为70.34％。
因此儿童及青少年近视的防治越来越为学生、家长及社会所关注。
为什么患近视的学生越来越多？学生的眼睛到底是怎么近视的？仅仅是不良用眼习惯造成的吗？为了进一步了解青少年近视情况及引起近视的相关因素，我们组织了这次问卷调查。
请您在紧张的学习之余给我们提供宝贵信息与意见。
填表须知：请您在符合您的情况的括号内打“√”性别：（）男（）女年龄：（）岁1, 您的眼睛近视吗？（）不近视（）近视2，您的近视程度如何？（）100度以下（）100—200度（）200—300度（）300—400度（）400—500度（）500度以上3，您何时开始配戴眼镜的？（）小学（）初中（）高中（）大学4，您的戴镜时间为？（）1年（）2年（）3年（）4年及以上5，您身边大部分同学近视吗？（）不是（）是6，您配戴的是何种眼镜？（）框架式眼镜（）隐形眼镜7，您认为导致您近视的原因是什么？（选答项，请您按最主要原因记为1，其次原因记为2，再次原因记为3，…，最小为7，把序号排列在括号内）（）遗传因素（）环境污染﹤空气污染﹥（）不注意用眼卫生（）挑食导致营养不良（）不良的读写习惯（）长时间看电视，用电脑（）过强或过弱的光线下学习8，您一般间隔多长时间检查视力？（）每季度一次（）每半年一次（）每年一次（）不一定（）无此意识9，对于眼保健操，您是？（）经常做（）偶尔想起了就做（）不做10，您是否长期用眼一次性超过1小时？（）不是（）是，但不超过两小时（）是，且超过两小时11，您的眼睛有没有因配戴眼镜而变形，是否严重？（）没变（）严重（）不严重12，您觉得近视对您的生活及工作有何影响？（）没影响（）工作不好找（）麻烦（）其他13，你认为充足的睡眠对保护视力重要吗？（）重要（）一般（）不重要14，近视影响您的社交活动，如交友，升学求职及专业的选择吗？（）特别严重（）比较严重（）稍有一点（）没有15，您在乎您是近视眼或者说您羡慕正常视力吗？（）特别多（）比较多（）稍有一点（）没有16，您认为应该如何防止近视？（多选项）（）注意用眼卫生（）养成良好的坐姿（）多吃含维生素A的食物（）长时间看书后须向远处眺望（）不要长时间看电视，用电脑17您平时是否对眼睛有所保护？（多选项）（）向远处眺望（）冷／热敷眼睛（）滴眼药水（）做眼保健操（）没有（）其他18，如果您觉得还有什么我们没有考虑到的需要补充的，请在下面注明：眼睛是人的心灵之窗，请大家一定要保护好自己的眼睛。
青少年视力健康工作家长调查问卷
青少年视力健康工作家长调查问卷
尊敬的家长朋友，为推进青少年视力健康工作，我们进行了此项调查研究。
该问卷为匿名调查问卷，您如实选填即可。
感谢您的参与！
1、您的孩子目前处于哪个学段？【单选题】
○ 幼儿园
○ 小学
○ 初中
○ 高中
2、您孩子目前的视力健康状况如何？【单选题】
○ 不近视
○ 轻度近视（＜300度）
○ 中度近视（300度-600度）
○ 重度近视（＞600度）
○ 不知道
3、您了解哪些行为会导致或加重孩子近视吗？【单选题】
○ 非常了解
○ 有些了解
○ 不了解
4、您了解哪些措施可以预防或有效控制孩子近视吗？【单选题】
○ 非常了解
○ 有些了解
○ 不了解
5、您会经常帮助孩子纠正损伤视力健康的不良行为吗？【单选题】
○ 经常
○ 有时候
○ 偶尔
○ 从不
6、佩戴眼镜会导致孩子近视度数加深吗？【单选题】
○ 会
○ 不会
○ 不知道
7、高度近视会使致盲的风险增大吗？【单选题】
○ 不知道
○ 会
○ 不会
8、您是否接受过青少年视力健康方面的宣传？【单选题】
○ 有过，≥3次
○ 有过，＜3次
○ 没有
9、您觉得有必要对家长进行青少年视力健康宣传吗？【单选题】
○ 有必要
○ 没有必要
○ 无所谓
10、如果学校对家长进行青少年视力健康宣传，您会接受吗？【单选题】
○ 可以接受
○ 不接受
○ 无所谓。
近视人群现状调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国近视人群的现状，以便我们能够提供更有效的预防和治疗措施，特此开展本次调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：A. 男B. 女2. 年龄：A. 18岁以下B. 18-25岁C. 26-35岁D. 36-45岁E. 46-55岁F. 55岁以上3. 学历：A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专E. 本科F. 硕士及以上4. 职业：A. 学生B. 事业单位员工C. 企业员工D. 自由职业者E. 其他二、近视情况5. 您是否近视？A. 是B. 否6. 您的近视度数是多少？A. 100度以下B. 100-200度C. 200-300度D. 300-400度E. 400-500度F. 500度以上7. 您近视的时间有多长？A. 1年以内B. 1-3年C. 3-5年D. 5-10年E. 10年以上8. 您的近视是先天遗传还是后天形成？A. 先天遗传B. 后天形成9. 您的近视是否稳定？如有变化，平均每年增长多少度？A. 稳定B. 逐年增长C. 逐年下降三、生活习惯10. 您每天使用电子产品的时间有多长？A. 1小时以内B. 1-3小时C. 3-5小时D. 5小时以上11. 您的阅读姿势正确吗？A. 正确B. 不正确12. 您的睡眠时间是否充足？A. 充足B. 不充足13. 您是否定期进行眼部检查？A. 是B. 否四、治疗方法14. 您是否佩戴眼镜？A. 是B. 否15. 您是否佩戴隐形眼镜？A. 是B. 否16. 您是否尝试过近视矫正手术？A. 是B. 否17. 您对近视矫正手术的态度是怎样的？A. 支持并愿意尝试B. 不支持，担心风险C. 不确定，需要了解更多信息五、其他18. 您认为近视对您的生活和工作有哪些影响？A. 很大B. 一般C. 很小19. 您认为以下哪些因素会导致近视？A. 遗传因素B. 不良生活习惯C. 学习压力D. 环境因素E. 其他20. 您对近视防控有何建议？请您在以上问题中选择最符合您情况的选项，并在必要时填写其他相关信息。
儿童青少年近视防控知识问卷测试题
儿童青少年近视防控知识问卷测试题近视眼的发生与家庭、遗传有关。
是（正确答案）否真性近视就是指视力低于5.0。
是否（正确答案）真得了近视就应立即配眼镜。
是查《正确答案）写字看书所坐的桌椅要高度适宜，纸张要纯白。
是否（正确答案）写字教室采光照明条件要好，光线应从人左侧来。
是（正确答案）否写字看电视时室内要亮盛小灯。
写字阳光下光线好、亮度高，所以应在阳光下看书写字。
是否（「写字多食蔬菜、海产品、动物肝脏可以保护眼睛、预防近视。
是否视疲劳除表现为视力模糊外，还可以表现为头痛、恶心等。
是（正确答案）否少儿用眼镜矫正近视时，应该充分矫正，看得越清楚越好。
是否（正确答案）近视眼发生前的预兆是OA.眼睛疲劳B.视力下降C.以上都正确造成近视发生或发展的重要原因OA.读书写字时光线不足，坐姿不正确B.近距离用眼时间过长C以上均是（正用预防近视要做到“三个一”，其中眼离书本的距离是（）A一尺（正确答案）B.0.5米C.一寸治疗假性近视的方法正确的是（）A.眼保健操B.视功能训练C.以上均是近视眼戴眼镜存在的误区（）A.眼镜戴不得！戴了就摘不下来了，越戴越深B.每天滴散瞳眼药水C.以上都是错的（.对于已经确诊的真性近视而言，治疗的方法有（）A.佩戴合适度数的近视眼镜B.手术矫正C.以上均是I怎么能养成良好的用眼卫生习惯OA.不玩或少玩游戏机B.睡眠要充足，保证眼睛得到充分休息C.以上均是预防近视需要学生与学校的共同努力，以下说法错误的是OA.学校自习室与阅览室最好有局部照明B.学生的座位不应时常调换C.黑板板面要平坦，避免反光关于佩戴眼镜的说法错误的是（）A.不能随便戴别人眼镜B.不能用力扭曲框架眼镜架C.摘下眼镜后可以随手放置良好的用眼习惯包括（）A.连续近距离用眼时间不能过长，应控制在40-50分钟B.课间休息时要注意放松眼睛，应到教室外活动或凭窗远眺或闭目养神C.以上均是。
有关青少年近视的调查问卷
有关青少年近视的调查问卷
1.请问您是近视眼吗？
A.是(请按顺序答题)
B.不是（请直接答第8题）
2你戴眼镜吗？
A.戴
B.不戴
3.你是什么时候开始近视的
A.上学前
B.小学
C.中学
D.高中
4你目前近视的程度
A.75~250
B.250~350
C.350~450
D.450～550
E.600以上
5带镜时间
A.1年
B.2年
C.3年
D.4年以上
6.以下哪些是您经常做的
[可多选题）
A.长时间坐电脑前上网玩游戏
B.躺着看书或长时间看书
C.昏暗灯光下或强光下看书
D.睡眠不足
E.不合理的饮食、精神不振，压抑
F.其他
7.您一般什么时候戴眼镜？A.长时间戴B.上课，上网，看电视时戴C.其他
8您认为你患近视的原因是什么？
A.遗传因素
B.看电视上网等
C.看书学习
D.其他
9.请问您认为近视与遗传有关系吗？
A.和遗传有一定的关系
B.和遗传没有任何关系
C.说不准
10.您认为近视能够预防吗？
A.能
B.也许可以
C.不能。
关于中学生近视眼问题的调查问卷
关于中学生近视眼问题的调查问卷
亲爱的同学：你好！本卷是为了了解我校学生的近视状况，以便更好地引导同学们注意科学用眼，保护我们的视力，请同学们认真如实地填写下表。
（请直接在你所选项目上打钩）谢谢你的合作！
年龄：性别：班级：
1、你近视吗？
A、是
B、否
2、你近视的原因是？（近视的同学作答）
A、先天性
B、后天性
C、不知道
3、你的亲戚和朋友中近视的人多不多？
A、多
B、少
4、你觉得近视会给你的生活带来不便吗？
A、会
B、不会
5、你常常认真做眼保健操吗？
A、有
B、没有
C、有时
6、你觉得长时间玩电脑和手机、看电视是不是现在近视增多的一个重要因素?
A、是
B、不是
C、不清楚
7、你是否常在微弱的灯光下看书？
A、是
B、否
C、有时
8、你是否有躺在床上看书或看电视的习惯？
A、有
B、没有
C、偶尔
9、你看书时是否与书保持一定的距离？（30cm左右）
A、是
B、否
C、不知道
10、你觉得看书时是否需要一定的看书姿势？
A、需要
B、不需要
C、随便
11、如果你近视了，你觉得是否有必要经常戴眼镜？
A、有
B、没有
C、偶尔
12、你是否已经有预防近视的良好方案？
A、有
B、没有
C、没想过
13、你的父母对你的用眼健康问题有指导或干预吗？
A、有
B、没有C偶尔
14、学校有过指导学生的用眼健康吗？
A、经常有
B、没有过
C、偶尔有过
非常感谢同学们对本次调查的支持！。
青少年近视问卷调查表
青少年近视问卷调查表请回答以下问题：
1. 你是男生还是女生？
- 男生
- 女生
2. 你的年龄是多少？
- 10岁以下
- 11-13岁
- 14-16岁
- 17岁以上
3. 你是否近视？
- 是
- 否
4. 你的视力问题是何时开始的？
- 很小的时候
- 几年前
- 最近
5. 你每天使用电子设备的时间大约有多长？- 不使用
- 少于1小时
- 1-3小时
- 3-5小时
- 5小时以上
6. 你每天在户外活动的时间大约有多长？
- 不在户外活动
- 少于1小时
- 1-3小时
- 3-5小时
- 5小时以上
7. 你是否坐在离电视或电脑屏幕很近的位置？
- 是
- 否
8. 你是否在学习或看书时常常感到眼睛疲劳或不适？- 是
- 否
9. 你的家人中是否有人有近视？
- 是
- 否
10. 你是否每年都进行眼睛检查？
- 是
- 否
11. 你认为导致近视的原因是什么？（可多选）
- 频繁使用电子设备
- 缺乏户外活动
- 长时间注视近距离物体
- 遗传因素
- 其他原因（请注明）
12. 你是否尝试过使用任何方法来预防近视？- 是
- 否
感谢您的参与！。
青少年视力情况调查表模板
青少年视力情况调查表
您好！十分感谢您在百忙之中抽出时间参与我们的问卷调查。
本调查不做商业用途，不会给您带来不必要的麻烦，希望您能在百忙之中抽出时间填写此问卷，谢谢！
1、您的性别是【单选题】
○ 男
○ 女
2、您的年龄在【单选题】
○ 7~10岁
○ 10~12岁
○ 12岁~15岁
○ 15岁~17岁
3、您是否近视【单选题】
○ 是
○ 否
4、您镜片的度数大致在【单选题】
○ 100以下
○ 100~200度
○ 200~300度
○ 300~400度
○ 400~500度
○ 500~600度
○ 600度以上
5、你平时戴眼镜是【单选题】
○ 整天都带
○ 需要的时候带
○ 基本都不带
6、您会定期检查自己的视力吗【单选题】
○ 会
○ 不会
7、您有带隐形眼镜吗【单选题】
○ 有
○ 没有
8、您经常做眼保健操吗【单选题】
○ 经常
○ 偶尔
○ 从不做
9、您两只眼睛镜片的度数平衡吗【单选题】
○ 平衡
○ 左眼度数高，右眼度数低
○ 右眼度数高，左眼度数低
10、您有散光吗【单选题】
○ 有
○ 没有
11、您平时在看书学习的中间会有让眼睛放松的时间吗【单选题】
○ 有
○ 没有
12、您平时注意用眼的卫生吗【单选题】
○ 注意
○ 不注意
13、您觉得您是因为以下哪些原因导致近视的【单选题】
○ 看书的时间过长
○ 看电脑、电视的时间过长
○ 坐姿不正确
○ 其他。
近视情况调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了解我国近视人群的现状，提高公众对近视问题的关注，我们特开展此次近视情况调查。
您的参与对我们非常重要，本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据实际情况认真填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您的居住地：（1）城市（2）农村二、近视情况4. 您是否患有近视？（1）是（2）否5. 您的近视度数是多少？（1）100度以下（2）100-200度（3）200-300度（4）300-400度（5）400-500度（6）500度以上6. 您近视的成因：（1）遗传因素（2）长时间近距离用眼（3）户外活动时间不足（4）不良用眼习惯（5）其他7. 您近视的发展情况：（1）稳定（2）逐年加深（3）先加深后稳定（4）其他三、近视治疗与干预8. 您是否接受过近视矫正手术？（1）是（2）否9. 您是否佩戴眼镜或隐形眼镜？（1）是（2）否10. 您佩戴眼镜或隐形眼镜的舒适度如何？（1）非常舒适（2）舒适（3）一般（4）不太舒适（5）非常不舒服11. 您是否接受过近视防控措施？（1）是（2）否12. 您接受的近视防控措施有哪些？（1）控制近距离用眼时间（2）增加户外活动时间（3）定期进行视力检查（4）佩戴防蓝光眼镜（5）其他四、近视对生活的影响13. 您认为近视对您的生活造成了哪些影响？（1）学习工作受到影响（2）社交活动受到影响（3）心理压力增大（4）其他14. 您对近视防控方面的建议：（1）加强近视预防知识的普及（2）提高学校、家庭、社会对近视防控的重视（3）加大近视防控措施的实施力度（4）其他感谢您的参与！祝您生活愉快！【问卷结束】备注：本问卷旨在了解我国近视人群的现状，为近视防控提供参考依据。
请您根据自身实际情况填写，如有疑问，请随时与我们联系。
近视眼调查问卷 研究性学习
关于青少年近视现象的一张调查问卷性别：A.男B. 女年龄：岁1.请问您是近视眼吗？A.是(请按顺序答题)B.不是（请直接答第6题）2.你是什么时候开始近视的（）A.上学前B.小学C.中学D.未近视3．你目前近视的程度（）A.75~250B.250~350C.350~450D.450～550E.600以上4．你的眼睛有没因戴眼镜而变形，是否严重（）A.没变B.严重C.不严重5．带镜时间（）A.1年B.2年C.3年D.4年以上6.请问您认为近视与遗传有关系吗？A.和遗传有一定的关系B.和遗传没有任何关系C.说不准7.您认为近视能够预防吗？A.能B.也许可以C.不能8.如果您觉得近视能够预防或治疗，请问哪种方法你觉得最有效？A.每天做眼保健操B.注意用眼卫生，注意环境因素，多做室外活动C.每天坚持做视觉训练D.按摩补充营养E.用药物治疗9．共换了几次眼镜？A。
1次B。
2次C。
3次D。
4次10.你对近视的危害了解多深？A。
略知一二B，十分了解C，一无所知11.假如你近视了，你看清路对面的人有多大困难A. 很难B. 比较难C. 不算难D. 一点都不难12.假如你近视了，你辨认颜色有多大困难A. 很难B. 比较难C. 不算难D. 一点都不难13.假如你近视了，你从亮处来到暗处时，适应暗的环境有多大困难A. 很难B. 比较难C. 不算难D. 一点都不难14.假如你近视了，眼睛容易疲劳的程度（一段时间以后）A. 十分钟B. 半小时C. 一小时D. 更长15.因为近视你会情绪低落、缺乏信心吗？A．是B．否C．有时吧D．我没近视啊16.你担心近视会遗传吗？A．没错B．不，我一点儿也不担心C．我连自己也不知道自己是怎么想的D．我没近视啊17.近视是否给你带来某些不便（如眼镜被撞、交通判断力等）A．是的B．有时会有，但不算严重吧C．不，我从未感觉不便D．我没近视啊18.近视给你的总体感觉是A.无所谓吧B.很不好，以后想办法要治C.近视的感觉很棒，戴上眼镜的样子会很酷D.我……没近视啊19.你对自己的眼睛很小心吗（轻信媒体的广告或相信偏方吗）？A．会天真地相信B．从来不信C．有时会心动吧D．没感觉，我本来就不近视20.你会坚持规律性地做眼保健操吗？A．会B．不会C．象征性的做一下Bonus：你近视的话，会带什么样的眼镜呢？为神马捏？眼镜：选择的理由：Designed by ：东莞中学一年二班。
关于青少年近视调查问卷
关于青少年近视调查问卷
性别：□男□女年龄：
1.您是否患有近视？
□是□否（请跳至第8题）
2.您从何时开始近视？
□小学之前□小学□初中□高中□大学
3.您左眼的度数是：
□200度以下□200度~400度□400度~600度□600度以上
4.您右眼的度数是：
□200度以下□200度~400度□400度~600度□600度以上
5.您感觉您的眼睛度数：
□已经稳定了□还会继续升高
7.您是否经常佩戴眼镜？
□从来不戴□只在看书等需要的时候佩戴□除了睡觉等时间一直佩戴□其它情况8.您的父母是否患有近视？
□父母亲都不近视□父亲近视，母亲不近视□母亲近视，父亲不近视□父母亲都近视9.下列事情中，您经常做的事情是：
□用手揉眼睛□不做眼保操□在阳光下看书□看书时保持不正确的姿势□不爱吃蔬菜□其它行为
10.你每天集中精力用眼睛看书、电视等其它一些东西的时间有多久？
□1小时以下□1~2个小时□2~3个小时□3~4个小时□多于4个小时
11.您经常做下列的那些事情来保护您的眼睛？
□用眼药水、眼保姆等产品□常看绿色□合理膳食□保证睡眠时间□经常做眼保健操□其它
12.您知道全国的爱眼日是哪天吗？
A.3月6日
B.6月6日
C.8月6日
D.不知道
非常感谢您的回答，祝您身体健康、学习进步！。
近视调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了解我国近视现状，提高近视防控意识，我们特此开展此次近视调查。
本问卷旨在收集您的基本信息、近视情况、生活习惯及视力保护措施等相关数据，以便为我们提供科学的近视防控策略。
您的参与对我们非常重要，感谢您的支持与配合！以下为问卷内容，请您认真填写。
一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的居住地：（）城市（）农村二、近视情况4. 您是否有近视？（）有（）无5. 您的近视度数：（）低于-0.50D（）-0.50D至-1.00D（）-1.00D至-1.50D（）-1.50D至-2.00D（）-2.00D至-2.50D（）-2.50D至-3.00D（）-3.00D以上6. 您近视的类型：（）近视（）远视（）散光（）混合近视/远视/散光7. 您的近视是在何时发现的？（）童年时期（）青少年时期（）成年后8. 您近视的进展情况：（）稳定（）进展较快（）进展较慢三、生活习惯9. 您每天使用电子产品的时间：（）少于1小时（）1-3小时（）3-5小时（）5小时以上10. 您每天户外活动时间：（）少于1小时（）1-3小时（）3-5小时（）5小时以上11. 您每天阅读书籍的时间：（）少于1小时（）1-3小时（）3-5小时（）5小时以上12. 您的饮食习惯：（）均衡饮食（）偏食（）挑食四、视力保护措施13. 您是否佩戴眼镜？（）是（）否14. 您是否定期进行视力检查？（）是（）否15. 您是否使用视力保护软件？（）是（）否16. 您是否了解近视防控知识？（）是（）否17. 您认为以下哪些因素对近视有影响？（）遗传因素（）环境因素（）生活习惯（）其他（请说明）感谢您抽出宝贵时间完成本次问卷！您的意见对我们非常重要，我们将对问卷结果进行统计分析，为我国近视防控工作提供有益参考。
请您放心，您的个人信息将严格保密。
高中生近视调查问卷
高中生近视调查问卷
1、你是否近视【单选题】
○ 是
○ 否
2、你是否有在走路摇晃的过程中看书或玩手机？【单选题】
○ 经常
○ 偶尔
○ 没有
3、你是否有保持每日做眼保健操？【单选题】
○ 有
○ 偶尔
○ 没有
4、你看书时或玩手机时是否有用正确姿势？【单选题】
○ 有
○ 偶尔
○ 没有
5、你是否有在走路摇晃的过程中看书或玩手机？【单选题】
○ 经常
○ 偶尔
○ 没有
6、如果你近视了，是否经常有戴眼镜的习惯？【单选题】
○ 有
○ 很少
○ 没有
7、你平时有没注意护眼？【单选题】
○ 有
○ 偶尔
○ 没有
8、你近视的原因是？【单选题】
○ 先天性
○ 后天性
○ 其它
○ 不近视
9、请问你的眼睛度数是否越来越高？【单选题】
○ 是
○ 否
10、请问你现在的眼睛度数是多少？【填空题】
________________________
11、4、你每天花在上网.玩手机的时间大概是多久？【填空题】
________________________
12、最后，请你说说你觉得你近视的主要原因是什么？【填空题】
________________________。
近视调查问卷
近视调查问卷性别：您好！面对日益严峻的青少年视力问题，为了解青少年视力异常状况及其影响因素,从而制定有效的措施，保护青少年视力。
我们希望通过本项目了解苏州市区青少年视力状况及近视的原因，以便有助于在未来的教育教学工作中能采取正确的方法帮助青少年避免近视以及矫正近视。
为此，请仔细阅读各部分的填写要求，如实回答每一道题。
为了保证问卷的完整性，请不要漏答。
本问卷结果只用于研究，对个人资料我们将严格保密。
谢谢您的合作与支持！1.你的年龄： A 0~5岁 B 6~10岁 C 11~15岁2.你是否戴眼镜：A是B否3.你入学前近视吗： A 近视B不近视4.你在教室的座位是：A前（1~2排）B中（3~4排）C后（5排以后）5.你上课可以看清楚黑板上的字（排除座位因素）：A清楚B模糊6.你近视多少度：A 100度以下B 100度~300度C 300度~500度D500以上E不近视7.你有定期到医院检查你的视力：A有B没有8.你有经常做过眼睛保健：A有B没有9. 你会挑食吗？（如不吃胡萝卜、菠菜、青椒、豆制品等）A 不挑食B严重挑食 C 中度挑食D轻度挑食10.你在家中经常吃水果吗？A总是 B时常 C偶尔 D从未11.你写字的姿势是否正确？（正确姿势为：眼离书一尺，指离笔尖一寸，身离桌子一拳）A 是B 否12.你经常躺着看书吗？A经常 B 偶尔 C 从不13.是否经常在过暗或过亮的环境下看书、写字：A经常 B 偶尔 C 从不14.你看书或看电脑时，通常多长时间休息一次：A半小时内B一小时内 C 2小时D不到眼睛疼的不行了就不休息15,你从哪里学到保护自己视力的方法：A学校中B家庭中C媒体报导(电视、计算机)16.你每天接触电子产品（电视、电脑、手机、电子词典等）大约多长时间：A 2小时以下B 2~4小时C 4小时以上17你看电视是与电视保持的距离为多少米：A 2米以内B 2～3米C 3米以上.18.你每天做多长时间家庭作业：A 1~2小时B 2~4小时C 4小时以上19.你每周上几个辅导班：A 1~2个B 2~4个C 4个以上20.你如何发现自己视力有问题：A学校检查的B自己看不清C家长发现21.你父母近视吗：A都不近视B爸爸近视C妈妈近视D爸妈都近视22.你是否有注意用眼卫生（不能躺床上或乘车看书、光线适度、用眼时间和距离不能太长和太远）：A有B没有23.如果你已经近视近视后有对你造成什么困扰吗：A有B没有24.你对近视的危害（升学工作参军受限、生活不便、影响容貌、诱发多种眼部疾病）了解吗：A完全不了解B了解一些C非常了解25.你知道全国爱眼日是哪一天吗：A 3月6日B 6月6日C 8月6日D 不知道26.你是否会经常外出旅行或进行户外活动：A总是B时常C偶尔D从未27.你认为造成视力下降的主要原因有哪些：[多选题]A 看书写字姿势不正确B长时间看电视或用电脑C长时间看书D 先天性近视（遗传）E不注意用眼卫生F 我有不同看法：28.你有什么好办法可以预防近视：[多选题]A使用正确的看书写字姿势B有节制地看电视或用电脑C 不要长时间看书D长时间用眼后做眼保健操E 注意用眼卫生F 发现视力下降以后及时治疗G我还有更好的办法：。
小学生近视防控情况调查问卷
小学生近视防控情况调查问卷
调查问卷：厚川小学生近视情况
1.你是否患有近视？
A。
是 B。
否
2.您是如何发现自己患有近视的？（多选）
A。
学校体检 B。
自己感觉看不清 C。
到医院验眼时发现D。
其他
3.是否佩戴眼镜？
A。
是 B。
否
4.在学校是否认真做过眼保健操？
A。
是 B。
有时有 C。
否
5.近视对你的生活和研究是否有很大影响？
A。
有一点点影响 B。
有很大影响 C。
没有影响
6.现在患有近视，是否后悔？
A。
是 B。
否 C。
没有感觉
7.近视对你的生活和研究是否有影响？
A。
有很大影响 B。
影响一般 C。
影响不大 D。
毫无影响
8.晚上在家写作业时，你通常会怎么做？
A。
左/右两侧放置小台灯 B。
正前方放一盏小台灯 C。
只开房间里的白炽灯 D。
房间里的灯都打开
9.当眼睛疲劳时，你会如何处理？
请在下面填写你的姓名和班级。
近视防控调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解我国儿童青少年近视防控的现状和需求，提高近视防控工作的针对性和有效性，我们特此开展本次问卷调查。
您的参与对我们非常重要，您的宝贵意见将有助于我们更好地开展相关工作。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）6-10岁（）11-15岁（）16-20岁（）21-30岁3. 您所在的地区：（）城市（）农村二、近视情况4. 您是否患有近视？（）是（）否5. 您的近视程度（请根据以下选项选择最符合您的情况）：（）轻度近视（-3.00D以下）（）中度近视（-3.00D至-6.00D）（）高度近视（-6.00D以上）6. 您的近视是如何发现的？（）学校视力检查（）家庭发现（）其他7. 您的近视程度是否有逐年加深的趋势？（）有（）没有（）不清楚三、近视防控措施8. 您是否采取过以下近视防控措施？（）佩戴眼镜（）控制近距离用眼时间（）增加户外活动时间（）改善用眼环境（）其他（请说明）9. 您认为以下近视防控措施中，哪些对您有帮助？（）佩戴眼镜（）控制近距离用眼时间（）增加户外活动时间（）改善用眼环境（）其他（请说明）10. 您是否接受过关于近视防控的健康教育？（）是（）否11. 您认为以下哪些因素对近视防控工作有帮助？（）家庭支持（）学校教育（）社会宣传（）其他（请说明）四、对近视防控工作的建议12. 您认为我国近视防控工作存在哪些问题？（）宣传教育力度不够（）防控措施不够有效（）资源配置不合理（）其他（请说明）13. 您对我国近视防控工作有哪些建议？（）加强宣传教育，提高公众意识（）完善防控措施，提高防控效果（）优化资源配置，提高服务能力（）其他（请说明）感谢您的参与！祝您身体健康，生活愉快！（问卷结束）注：本问卷共13题，预计填写时间为5-10分钟。
请您根据自身实际情况认真填写，如有疑问，可随时与我们联系。
防治近视调查问卷
防治近视调查问卷
背景介绍
随着现代社会的高度信息化和智能化，人们长时间盯着电子屏幕，近距离阅读，导致近视患病率逐年上升。
为了解近视患者的生活习惯、教育环境等因素，以便有效防治近视，本问卷旨在深入了解近视患者的病因和防治需要。
调查问卷
个人信息
1.姓名：
2.年龄：
3.性别：
4.职业：
5.教育程度：
近视情况
6.近视度数（左眼）：
7.近视度数（右眼）：
8.发现近视的年龄：
9.是否有家族近视史？（是/否）
用眼习惯
10.日均使用电子产品时长（小时）：
11.每天使用电子产品的时间分布（早/午/晚）：
12.每天用眼时间分布（学习/工作/娱乐）：
防治意识
13.您是否了解近视的危害？（是/否）
14.您是否有过避免近视的相关行为经验？（是/否）
15.对于近视防治，您更愿意选择哪种方式？（眼保健操/室外活动/用眼
休息）
其他注意事项
16.您认为在日常生活中还可以做哪些措施来防治近视？
结语
通过本调查问卷收集的数据，我们将更好地了解近视患者的生活习惯和防治意识，为近视的有效防治提供科学依据。
希望大家积极参与，共同关注眼健康，预防近视！。
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关于青少年近视的调查问卷
亲爱的同学：
您好！现在随着学业负担的增重，竞争的日趋激烈，不少同学都患上了近视。
近视给他们带来的困扰不言而喻。
全国学生体质健康调研最新数据表明，我国小学生近视眼发病率为22.78％，中学生为55.22％，高中生为70.34％。
因此儿童及青少年近视的防治越来越为学生、家长及社会所关注。
为什么患近视的学生越来越多？学生的眼睛到底是怎么近视的？仅仅是不良用眼习惯造成的吗？为了进一步了解青少年近视情况及引起近视的相关因素，我们组织了这次问卷调查。
请您在紧张的学习之余给我们提供宝贵信息与意见。
填表须知：请您在符合您的情况的括号内打“√”
性别：（）男（）女
年龄：（）岁
1, 您的眼睛近视吗？
（）不近视（）近视
2，您的近视程度如何？
（）100度以下（）100—200度（）200—300度（）300—400度（）400—500度（）500度以上
3，您何时开始配戴眼镜的？
（）小学（）初中（）高中（）大学
4，您的戴镜时间为？
（）1年（）2年（）3年（）4年及以上
5，您身边大部分同学近视吗？
（）不是（）是
6，您配戴的是何种眼镜？
（）框架式眼镜（）隐形眼镜
7，您认为导致您近视的原因是什么？（选答项，请您按最主要原因记为1，其次原因记为2，再次原因记为3，…，最小为7，把序号排列在括号内）
（）遗传因素（）环境污染﹤空气污染﹥（）不注意用眼卫生（）挑食导致营养不良（）不良的读写习惯（）长时间看电视，用电脑（）过强或过弱的光线下学习
8，您一般间隔多长时间检查视力？
（）每季度一次（）每半年一次（）每年一次（）不一定（）无此意识
9，对于眼保健操，您是？
（）经常做（）偶尔想起了就做（）不做
10，您是否长期用眼一次性超过1小时？
（）不是（）是，但不超过两小时
（）是，且超过两小时
11，您的眼睛有没有因配戴眼镜而变形，是否严重？
（）没变（）严重（）不严重
12，您觉得近视对您的生活及工作有何影响？
（）没影响（）工作不好找（）麻烦（）其他13，你认为充足的睡眠对保护视力重要吗？
（）重要（）一般（）不重要
14，近视影响您的社交活动，如交友，升学求职及专业的选择吗？
（）特别严重（）比较严重（）稍有一点（）没有15，您在乎您是近视眼或者说您羡慕正常视力吗？
（）特别多（）比较多（）稍有一点（）没有16，您认为应该如何防止近视？（多选项）
（）注意用眼卫生（）养成良好的坐姿（）多吃含维生素A的食物（）长时间看书后须向远处眺望（）不要长时间看电视，用电脑
17您平时是否对眼睛有所保护？（多选项）
（）向远处眺望（）冷／热敷眼睛（）滴眼药水（）做眼保健操（）没有（）其他
18，如果您觉得还有什么我们没有考虑到的需要补充的，请在下面注明：
眼睛是人的心灵之窗，请大家一定要保护好自己的眼睛。
本
次问卷调查已结束，衷心感谢您的合作！。