关于青少年近视的调查问卷

关于青少年近视的调查问卷

亲爱的同学：

您好！现在随着学业负担的增重，竞争的日趋激烈，不少同学都患上了近视。近视给他们带来的困扰不言而喻。全国学生体质健康调研最新数据表明，我国小学生近视眼发病率为22.78％，中学生为55.22％，高中生为70.34％。因此儿童及青少年近视的防治越来越为学生、家长及社会所关注。为什么患近视的学生越来越多？学生的眼睛到底是怎么近视的？仅仅是不良用眼习惯造成的吗？为了进一步了解青少年近视情况及引起近视的相关因素，我们组织了这次问卷调查。请您在紧张的学习之余给我们提供宝贵信息与意见。

填表须知：请您在符合您的情况的括号内打“√”

性别：（）男（）女

年龄：（）岁

1, 您的眼睛近视吗？

（）不近视（）近视

2，您的近视程度如何？

（）100度以下（）100—200度（）200—300度（）300—400度（）400—500度（）500度以上

3，您何时开始配戴眼镜的？

（）小学（）初中（）高中（）大学

4，您的戴镜时间为？

（）1年（）2年（）3年（）4年及以上

5，您身边大部分同学近视吗？

（）不是（）是

6，您配戴的是何种眼镜？

（）框架式眼镜（）隐形眼镜

7，您认为导致您近视的原因是什么？（选答项，请您按最主要原因记为1，其次原因记为2，再次原因记为3，…，最小为7，把序号排列在括号内）

（）遗传因素（）环境污染﹤空气污染﹥（）不注意用眼卫生（）挑食导致营养不良（）不良的读写习惯（）长时间看电视，用电脑（）过强或过弱的光线下学习

8，您一般间隔多长时间检查视力？

（）每季度一次（）每半年一次（）每年一次（）不一定（）无此意识

9，对于眼保健操，您是？

（）经常做（）偶尔想起了就做（）不做

10，您是否长期用眼一次性超过1小时？

（）不是（）是，但不超过两小时

（）是，且超过两小时

11，您的眼睛有没有因配戴眼镜而变形，是否严重？

（）没变（）严重（）不严重

12，您觉得近视对您的生活及工作有何影响？

（）没影响（）工作不好找（）麻烦（）其他13，你认为充足的睡眠对保护视力重要吗？

（）重要（）一般（）不重要

14，近视影响您的社交活动，如交友，升学求职及专业的选择吗？

（）特别严重（）比较严重（）稍有一点（）没有15，您在乎您是近视眼或者说您羡慕正常视力吗？

（）特别多（）比较多（）稍有一点（）没有16，您认为应该如何防止近视？（多选项）

（）注意用眼卫生（）养成良好的坐姿（）多吃含维生素A的食物（）长时间看书后须向远处眺望（）不要长时间看电视，用电脑

17您平时是否对眼睛有所保护？（多选项）

（）向远处眺望（）冷／热敷眼睛（）滴眼药水（）做眼保健操（）没有（）其他

18，如果您觉得还有什么我们没有考虑到的需要补充的，请在下面注明：

眼睛是人的心灵之窗，请大家一定要保护好自己的眼睛。本

次问卷调查已结束，衷心感谢您的合作！