硬膜下血肿

硬膜下血肿

病史介绍

2床患者杜高成因遇外伤，不慎由约2米高处摔下，臀部着地，撞伤头部，伤后即意识障碍，呼之不应，无恶心，无呕吐胃内容物，无四肢抽搐，无大小便失禁，无呼吸困难，无腹泻，伤后送我院就诊，体格检查：体温37摄氏度，脉搏72次/分，呼吸20次/分，血压138/97mmHg，深度昏迷，呼之不应，叹气样呼吸，右上肢有摸索样动作，左侧肢体刺痛未见明，显活动，右顶部头皮肿胀明显，右瞳约6mm，左瞳约3mm，对光反射均消失，心率72次/分，行头胸CT

检查提示：右侧硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，左侧叶脑挫裂伤，脑肿胀，中线明显左偏，环池受压消失，顶骨骨折；左侧血胸，多肋骨折，创伤性湿肺，左锁骨骨折。

四、治疗原则

硬膜下血肿的治疗主要是消除血肿，摘除囊壁，以利于受压脑组织复位。因此手术愈早脑组织受压愈轻，脑功能恢复则愈快，因而，早期诊断硬膜下血肿至关重要。

非手术治疗：抗感染、营养脑细胞、醒脑、脱水治疗保护胃黏膜、稀释痰液、监测血气、肝肾功能、鼻饲饮食

五、护理诊断

1、疼痛与脑损伤有关

2、压疮预防与长期卧床有关

3、低效型呼吸形态与意识障碍不能有效排痰有关

4、意识障碍与脑损伤、颅内压增高有关

5、清理呼吸道无效与意识障碍不能有效排痰有关

6、有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关

7、舒适度改变与疼痛、长期卧床等有关

9、营养失调低于机体需要量与脑损伤后进食障碍及高代谢状态等有关

10、有受伤的危险与病人躁动不安、癫痫发作有关

11、躯体移动障碍与脑损伤后肢体功能障碍有关

12、潜在并发症颅内压增高、脑疝、感染等

六、护理措施

1、保持呼吸道通畅：脑损伤病人有意识障碍，丧失正常咳嗽反射和吞咽功能，呼吸道分泌物不能有效排除，血液、脑脊液、呕吐物等可引起误吸，舌根后坠可引起窒息。尽快清除口咽部血块、呕吐物和分泌物，将病人侧卧，昏迷者置口咽通气管，必要时行气管切开或人工辅助呼吸。

2、病情观察严密观察病情是颅脑损伤病人护理的重点内容，目的是观察治疗效果，及早发现脑疝，防止贻误抢救时机。

（1）意识：意识状态反映大脑皮质功能和脑干功能状态，观察时采用相同程度的语言和痛刺激，对病人的反应作动态的分析，判断意识状态的变化。

（2）生命体征观察：观察生命体征时为了避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。

（3）瞳孔：观察两侧睑裂大小是否相等，眼球的位置和运动情况，注意对比两侧瞳孔的形状、大小和对光反射。

（4）准确的记录24小时出入量

（5）神经系统体征：原发性脑损伤引起的偏瘫等局灶性表现，在受伤当时已出现，且不再继续加重；伤后一段时间出现或继续加重的肢体偏瘫，同时伴有意识障碍和瞳孔变化，多是小脑幕切迹疝使中脑受压、锥体束受损所致。

（6）其他：观察有无脑脊液漏，有无剧烈头痛、频繁呕吐等颅内压增高的表现，尤其是躁动时无脉搏增快，应警惕脑疝的形成。

3、降低颅内压避免呼吸道梗阻、高热、咳嗽、癫痫发作等颅内压增高因素，应用20%甘露醇、速尿、激素等药物控制闹水肿和降低颅内压，必要时手术引流减压或清除血肿。

4、维持水、电解质和酸碱平衡每日输液量控制在1500~2000ml内，输液速度不宜过快，注意补充电解质和维持酸碱平衡。

5、加强营养支持：营养补充以高维生素、高蛋白质、易消化的饮食为佳。早期可用胃肠外营养，肠蠕动恢复后改用肠内营养，定期评估病人营养状况，及时调整营养供应。

6、保持正确体位：采取斜坡卧位，抬高床头15~30度，以利于脑静脉回流和减轻闹水肿，亦可防止呼吸道梗阻。

7、预防并发症：昏迷病人全身抵抗力下降，容易发生多种并发症，应采取积极的预防措施。要加强皮肤护理，定时翻身，预防压疮。四肢关节保持功能位，每日3次作四肢被动活动和肌肉按摩，以防关节僵硬和肌肉挛缩。保持室内适宜的温度和湿度，保持口腔清洁，定时翻身、拍背和吸痰，保持呼吸道通畅，预防呼吸道感染。病人常有排尿功能紊乱需要留置导尿，应严格遵守无菌操作，每日定时消毒尿道口，并冲洗膀胱，减少泌尿系感染。若病人发生便秘，可用轻泻剂，必要时戴手套抠出干硬粪便，勿用大量高压灌肠，以免加重颅内压增高而诱发脑疝。

8、手术前后的护理按急诊手术前常规准备，手术前2h 内剃净头皮，涂擦70%乙醇并用无菌巾包扎。手术后返回病室，搬运病人时动作轻稳，防止头部转动或受震荡，搬运病人前后应观察呼吸、脉搏和血压的变化。手术中常放置引流管，如脑室引流、创腔引流、硬脑膜下引流等，护理时严格注意无菌操作，预防颅内逆行感染；妥善固定；保持引流通畅；观察并记录引流量和性质。严密观察意识、生命体征、瞳孔、肢体活动等情况，以便及时发现和处

理手术后颅内出血、感染、癫痫以及应激性溃疡等并发症。

【健康指导】

1. 饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物（如鱼、瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果等）为宜。

2. 注意劳逸结合，保证睡眠，可适当的进行户外活动（颅骨缺损者要戴好帽子外出，并有家属陪护，防止发生意外）。

3. 告之患者颅骨缺损的修补，一般需在脑外伤术后的半年后。

4. 按医嘱服药，不得擅自停药，出院后一个月门诊随访。

5. 加强功能锻炼，必要时可行一些辅助治疗，如高压氧等。

6. 外伤性癫痫患者按癫痫护理常规。

七、讨论

1、怎样预防压疮？

分期：

1.第一期（淤血红润期）为压疮初期，局部软组织受压后，出现红、肿、热、麻木或触痛。此期为可逆性改变，只要及时去除诱因，就可恢复。

2.第二期（炎性浸润期）红肿部位如继续受压，局部的血液循环得不到及时改善，局部红肿向外浸润、变硬，受压皮肤的表面呈紫红色，有小水泡形成，极易破溃。

3.第三期（浅度溃疡期）水泡继续扩大，表皮破溃，露出创面，有黄色渗出液，感染后创面有脓性分泌物覆盖，致使浅层组织坏死，疼痛加剧。

4.第四期（坏死溃疡期）坏死组织侵入直皮下层和肌肉层，感染严重者，可向深部和周围组织扩展，脓性分泌物增多，有臭味，坏死组织呈黑色。如不及时控制感染，可引起脓毒败血症，危及病人生命。

预防：做好“七勤一好”，即：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤整理、勤更换、勤按摩、勤交待和营养好。