影像报告书写规范
影像报告书写规范
影像报告书写规范影像报告作为医疗过程中不可或缺的一环，直接关系到病人的治疗和康复，因此影像报告书写规范至关重要。
本文将从内容、格式和语言三个方面探讨影像报告书写规范的实践。
一、内容1.准确性与全面性影像报告的主要作用是提供诊疗意见和治疗方案，因此基本要求是准确性和全面性。
报告应描述影像学特征，包括形态学、密度、信号等，同时结合临床病史和检查结果进行分析和归纳。
2. 结论与建议影像报告一般应包含结论和建议，以便医生对病情进行判断和处理。
结论要简明扼要，语言通俗易懂，建议要针对性强，具体指出病人的治疗方案。
3. 注意事项在编写影像报告的时候，应注意避免夸张、敏感和歧义的语言，同时要遵循医德医风的规范，不得涉及个人或政治问题。
二、格式1. 格式规范影像报告格式要求清晰简洁，须明确标识病人姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，并要求章、节、款、项等层次分明。
另外还需包括检查设备、部位、方法、取向、层厚等细节信息。
2. 图片要素标注在影像报告中，一些重要的图像要素应标注明确，如肿瘤长径直径、肿瘤与周围组织的关系、肿瘤与血管的关系等。
3. 分类归档影像报告应按时间顺序归档，坚持更新记录，以便于查阅和追踪病情。
三、语言1. 术语亲和力医学术语丰富而又复杂，在编写影像报告时，应选择通俗易懂、亲民的语言，做到把复杂的问题简单化。
2. 逻辑性与语言的连贯性影像报告的逻辑性和语言的连贯性关系到病人接受治疗后的效果。
应严格遵守语言的合理性，并根据语言的节奏和音响，理顺语义结构，让审阅人可以轻松理解。
3. 口径规范影像报告需强调口径的规范性，采用第一人称，语气坚定但仍需客观，如“我认为”“我推测”等用词需要避免。
四、总结影像报告书写规范是医疗过程中重要的一环，只有尽可能的规范，才能让医疗实践更加精准，同时为后期的治疗和病人康复打好基础。
因此，医生应以诚实、负责、严谨的态度制定报告，同时，严格遵守专业规范和相关法律法规，做到言出必行，行出必果。
医学影像学诊断报告书写规范标准国家卫健委
医学影像学诊断报告书写规范标准国家卫健委
CR、DR、CT、MRI、影像学资料反映疾病在某一阶段的病理变化和（或）功能改变。
医学影像学诊断报告是提供临床参考的重要诊断依据，对临床诊断治疗起到非常重要的作用。
诊断报告的内容必须客观地反映其变化，符合质量保证与质量控制要求。
并符合由国家卫健委颁发的《医学影像学诊断报告书写规范标准》。
医学影像学诊断报告书的格式书写应符合以下5项标准：
1、一般资料；
2、检查名称、检查方法或技术；
3、医学影像学表现；
4、医学影像学诊断；
5、书写报告医师签名。
规范化医学影像学诊断报告书的书写内容规范标准：
1、一般资料
包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、CR 号、DR号、CT号、MRI号、X片序号、检查日期、报告日期等。
报告书写者应逐一填写。
检查号可以统一编号或分成几项，如X线号（CR、DR)、CT号、MRI号等。
2、检查名称，检查方法或技术
对于常规检查要注明检查名称，特殊检查要注明检查方法或技术。
3、医学影像学表现
(1)临床对医学影像学诊断所要求的内容，即阐明有无临床疑似疾病的表现或征象。
如有，则应对所出现的病变部位、大小、范围、密度、形态及其与周围组织的关系等加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的征象说明“未见”。
(2)临床所疑疾病以外的阳性发现：①意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象，如骨外伤患者所摄骨骼片上偶然发现骨软骨瘤；②正常变异的表现；③成像伪影；④难以定性的或可疑的征象。
(3)对有鉴别诊断意义的阴性征象应加以描述。
医学影像诊断报告的书写规范
医学影像诊断报告的书写规范无论是用结构式报告模板，还是用自由式报告的方式书写报告，给送检医师和(或)受检者的医学影像诊断报告都应包括以下项目:受检者人文资料,临床诊断、检查要求或目的，检查部位和名称、检查方法、医学影像学表现、医学影像学诊断(包括报告书写医师的建议)，具体内容如下。
一、人文资料人文资料即受检者的标识信息，包括受检者姓名、性别、年龄、科别、住院号、床号、检查号码、检查日期等。
检查号码可根据检查内容分成X线号、CT号、MRI号等。
已采用PACS的单位应采用统一的医学影像学检查号码。
如果有可能，可逐步过渡到同一受检者的各种医学影像学检查号码统一为一个号码，或者直接采用门诊号或者住院号为检查号码。
统一号码的目的是方便搜寻、比较历次检查的资料。
二、临床诊断或信息临床诊断或信息主要指检查前临床初诊，或临床医师推荐医学影像学检查的目的和要求。
放射科医师根据临床医师所开检查申请单上有关内容而填写，采用电子申请单的医院，应采用自动电脑载入临床病史中的诊断结果，如会诊单上的临床诊断(病名)；或者与医学影像诊断有关的受检者主要症状或化验结果，如“咳嗽"、“体检发现血AFP升高"等。
“临床诊断”项下应避免“空白”、“协诊"或“无"等现象。
三、检查部位和名称检查部位根据送检医师的要求，即实际检查之部位，如胸部、腹部或颅脑等。
检查名称，应根据医学影像学检查的相关规定正确书写，名称应与客观检查情况相符，各医院放射科应统一规定其名称，避免采用不规范缩写(例如胸大片、心三位片)。
四、检查方法X线检查应描述检查方法、体位、摄片张数以及机房、设备名称。
CT或MRI应写明扫描的部位、范围及受检者体位：应注明平扫或增强，以及具体扫描序列名称、主要参数(如层面、层厚、矩阵大小、FOV、扫描时间、MRI的TR/TE、NEX等)、图像数量和摄片情况。
凡增强者无论CT或MRI均应描述对比剂名称、给药方式、注射总量、注射速率和延时等：如为动态增强成像，应标明期相。
影像报告书写规范
影像报告书写规范一、规范化医学影像学诊断报告的格式DR、CT、MRI等影像学资料反映疾病在某一阶段的病理变化和（或）功能改变。
医学影像学诊断报告是提供临床参考的重要诊断依据，对临床诊断治疗起到非常重要的作用：诊断报告的内容必须客观地反映其变化，符合质量保证与质量控制要求。
医学影像学诊断报告书的格式应包括以下五项：（一）一般资料。
（二）检查名称、检查方法或技术。
（三）医学影像学表现。
（四）医学影像学诊断。
（五）书写报告医师签名。
一、规范化医学影像学诊断报告书的内容规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定联系。
每一项目应书写的内容如下：1.一般资料医学影像学的诊断报告书一般为表格式，可根据各种不同设备设计各自的表格。
一般资料包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、DR号、CT号、MRl号、检查日期、报告日期等。
报告书写者应逐一填写。
检查号可以统一编号或按设备类型等编号，如DR202200001、CT202200002、MR202200003等。
2.检查名称、检查方法或技术对于常规检查要注明检查名称（或部位），特殊检查要注明检查方法（或技术）。
如：DR检查：左肘关节正侧位；T管造影等。
CT检查：骨盆平扫+三维重建+CT成像等。
MR检查：颅脑平扫+增强等。
3.医学影像学表现（1）临床对医学影像学诊断所要求的内容，即阐明有无临床疑似疾病的表现或征象。
如有，则应对所出现的病变部位、大小、范围、密度或信号、形态及其与周围组织的关系等加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的征象说明“未见”C （2）临床所疑疾病以外的阳性发现：①意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象，如骨外伤患者所摄骨骼片上偶然发现骨软骨瘤；②正常变异的表现；③成像伪影；④难以定性的或可疑的征象。
（3）对于MR检查，可根据科室习惯将扫描序列写入报告中；若发现病变应分别描述其每个序列的信号强度，如TlWl低信号、T2WI高信号等，而不用不规范的长口、长T2信号等方式来描述。
影像学报告编写规范要求
影像学报告编写规范要求影像学报告是医学领域中对各种影像学检查结果进行系统评估和解读的重要文档。
为了确保报告的准确性和规范性，在撰写影像学报告时需要遵守一定的规范要求。
本文将介绍一些常见的影像学报告编写规范要求。
一、格式要求1. 页眉：在报告的每一页右上角标注医院名称、科室、报告医师、报告日期等信息。
2. 报告标题：放在报告的中心位置，使用粗体大字进行突出。
3. 段落格式：使用适当的缩进和空行，以提高段落之间的区分度和整体的可读性。
4. 字体和字号：主体部分使用宋体或者仿宋字体，字号一般为小四号（12号），可以根据需要做适当调整。
5. 图片要求：每张图片需要配以相应的图示标号，并在图示标号后注明图像所示内容。
二、内容要求1. 患者信息：在报告的开头处，列出患者的姓名、性别、年龄、检查日期等基本信息。
2. 影像学检查的详细描述：对影像学检查的各项参数进行详细描述，包括使用的设备、检查方法、扫描层厚、扫描间隔等。
3. 影像所见：详细描述影像上所能观察到的结构、形态、信号强度等特征，并对其中异常所见进行准确描述。
4. 分析和解读：结合影像所见，进行分析和解读，给出诊断意见和不同疾病的可能性，并进行排除。
三、语言要求1. 使用专业术语：在报告中应尽量使用专业术语表达，以确保准确性和清晰度。
避免使用模糊的、含糊不清的措辞。
2. 叙述准确简洁：语句要简洁明了，避免冗长的篇幅，突出重点信息，并使用恰当的连词和过渡词，使语句之间有连贯性。
3. 避免歧义：确保报告中的每个词句的意思明确，不会产生歧义，以免引起误解。
四、行文要求1. 结构清晰：报告应有明确的层次结构，对于不同的观察结果和分析，应按照一定的逻辑顺序进行排列，以提高报告的清晰度。
2. 重点突出：对于重要的观察结果和分析，可以适当使用加粗、下划线等方式进行强调，使其更加突出。
3. 段落过渡：各段落之间应有合理的过渡，确保文章的整体连贯性。
总结：影像学报告是一份重要的医学文档，编写时需要严格按照规范要求进行。
影像报告单书写规范
影像报告单书写规范一份规范化的影像诊断报告应当包括以下内容（C T、MRI检查报告单书写要求）：1．一般项目：逐项填写姓名、性别、年龄、检查号、门诊号、住院号、申请科室、报告日期等。
2．检查项目：扫描部位、扫描方式或序列（如CT横断扫描、冠状扫描，MRI所用序列）、增强扫描（造影方法、造影剂种类、浓度和剂量）等。
3．描写内容：在全面观察基础上，分清主次，按顺序描述异常所见。
重点突出地描写平扫所见，叙述病变的部位、范围、大小、数目、形态、密度或各序列信号、边缘及其对周围结构的影响，与诊断有关的阴性结果应加以说明。
4．增强扫描：描述增强后正常结构及病变的变化情况，描述异常强化的时期、有无、程度、类型、持续时间等形态改变及动态变化。
5．复查照片：应和以前照片对比，描述病变变化，如病变扩大、缩小、增多、减少、好转、进展等，若对病变前后认识不一致时，应适当描述原因并予以更正。
6．诊断意见：以C T、MRI表现为依据，结合有关的临床资料及其他相关检查、综合分析、逻辑推理，客观地提出诊断意见。
可分发下几种情况：（1）肯定性诊断意见：具有典型的CT、MRI表现与临床表现时,提出正常或某种病等。
（2）参考性诊断意见：病变肯定，但缺乏某种疾病的典型特征，可提出多种疾病的可能性或以某一疾病为主，提出动态观察建议或需结合其他方面材料定性，临床表现典型时，亦可符合于临床诊断。
（3）建议性诊断意见：病变肯定，且具备某种疾病特征，但临床表现不典型，应不排除该疾病诊断，建议随诊观察或进一步检查。
（4）可疑病变诊断意见：不能肯定的可疑病变,应说明原因,并提出进一步检查或隔期复查的意见。
7．报告医师签名：住院医师的报告单，经执业医师及主治医师以上人员复核后双人签发，急诊除外。
注：①字迹要清楚，用字要规范，文字简明通顺，描述客观，诊断意见明确。
②报告单一式两份（打印或复写），一份报告单及胶片交病人或家属，并签名；另一份报告单及申请单由科室存档。
影像诊断报告材料书写要求规范
影像学诊断报告书写规范第一部分呼吸系统一、正常胸部平片1、正常胸片：胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。
两肺门大小，位置及密度正常。
两肺纹理走行自然，未见扭曲及聚拢。
两肺野清晰，未见实变及肿块影。
胸膜无增厚及粘连。
气管居中，纵隔居中，无增宽。
心脏形态、大小在正常范围内。
双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。
2、肋骨像：胸廓对称，肋骨走行自然。
片中所示骨性肋骨骨质连续性完整，未见中断影像。
二、气管和支气管疾病1、先天性支气管囊肿胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。
两肺门不大，位置及密度正常。
右肺下野可见一类圆形囊状透亮区，壁较薄，其内未见气液平。
气管居中，无增宽。
心脏大小，形态在正常范围内。
双膈光滑，肋膈角锐利。
（与正常肺不同的是右肺下叶，为判断理由）2、支气管炎胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门不大，位置及密度正常。
两肺纹理增多增粗，以右肺明显，气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋膈角锐利。
心影形态大小在正常范围。
（以右肺纹理增多增粗为主要判断理由）3、慢性支气管炎。
肺气肿。
胸廓呈桶状，肋骨平举，肋间隙增宽，未见畸形及骨质破坏。
两肺门大小，位置及密度正常。
两肺纹理增多紊乱，肺野透亮增强，肺纹理变细，双肺野清晰，未见实变及肿块影，胸膜无增厚及粘连。
气管居中，京戏狭窄。
心脏呈垂位型，心脏无扩大。
双侧膈肌变平，肋膈变平，肋膈角锐利。
4、支气管扩张胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。
两肺门不大，位置及密度正常。
两下肺纹理增多、增粗、紊乱。
并隐约可见多个囊状透亮区。
余肺、野清晰，未见实变及肿块影。
胸膜无增厚及粘连。
气管居中，纵隔居中，无增宽。
心脏形态、大小在正常范围内。
双侧膈肌光滑，肋隔角锐利。
三、肺部炎症1、大叶性肺炎胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。
两肺门不大，位置及密度正常。
右上肺大片状密度增高阴影，下缘清楚平直，上缘模糊，余肺野清晰，未见实性变及肿块影。
胸膜无增厚及粘连。
影像报告书写规范
影像报告书写规范
影像报告书的写作规范主要包括以下几点：
1. 标题：报告标题应简明扼要地描述报告内容，同时应包含日期和影像号等相关信息。
2. 报告结构：报告通常包括引言、材料和方法、结果和讨论等部分。
引言应介绍研究目的和背景，材料和方法应详细描述研究的样本来源、影像检查方法和数据分析方法，结果部分应陈述实验结果和量化数据，讨论部分应对结果进行解释并进行讨论。
3. 描述清晰：报告中应使用简明扼要的语言描述影像所显示的内容，避免使用模糊或歧义的词语。
同时，应注明所使用的影像技术和参数设置等相关信息。
4. 数量数据：对于测量到的数据，应在报告中准确地陈述，包括测量单位和具体数值，并尽量提供数值的标准差或置信区间等统计信息，以增加结果的可信度。
5. 图片附注：对于重要的图像，应在报告中进行标注，包括标记病变位置、大小、形态特征等。
同时，应注意图片的质量，确保图像清晰可见，避免出现模糊或变形等情况。
6. 文字说明：在报告中，应对影像所显示的结果进行文字说明，包括病变类型、定位、大小等相关信息。
同时，应注明可能的诊断和鉴别诊断，以及对病情的评估和建议。
7. 语言准确：保持语言的准确性和客观性，避免主观评价和夸张的描述，以保证报告的专业性和科学性。
8. 格式规范：报告应按照统一的格式进行书写，包括字体、字号、行间距等，以提高报告的可读性和美观性。
同时，还应注意遵守学术规范，引用他人研究成果时要注明出处，避免抄袭和侵权行为。
总之，影像报告书写规范的核心是准确、清晰和客观。
通过遵守这些规范，可以使报告更具可信度和科学性，方便他人理解和应用。
影像科诊断报告书写规范、审核制度及流程
引言概述影像科诊断报告的书写规范、审核制度及流程是医疗影像科工作中非常重要的一部分。
准确、规范、及时的报告书写对于患者的治疗和康复具有重要意义。
本文将详细介绍影像科诊断报告书写规范、审核制度及流程的相关内容。
正文内容1. 诊断报告书写规范1.1 书写要求- 书写语言要规范、准确，不使用口语化的表达方式。
- 诊断报告要有清晰、整齐的格式，字体大小和排版要统一。
- 报告中的内容要清晰、客观、具体，不带主观色彩。
- 报告要注明患者的基本信息，如姓名、性别、年龄等。
1.2 检查方法的描述- 详细描述使用的影像学检查方法及设备。
- 描述检查过程中的特殊要求，如饮食禁忌、服药禁忌等。
- 描述检查结果的客观指标，如图像的分辨率、对比度等。
1.3 检查结果的描述- 对患者的影像学检查结果进行准确描述。
- 描述检查结果的位置、大小、形态等特征。
- 描述检查结果的定性结果，如肿瘤的性质、血管的通畅程度等。
- 描述检查结果的定量结果，如肿瘤的大小、血管的直径等。
1.4 诊断的表述- 对患者的影像学检查结果进行诊断。
- 使用准确的医学术语表达诊断结果。
- 描述诊断结果的可能原因和进一步处理方案。
2. 审核制度2.1 审核人员的资质要求- 审核人员应具备医学影像学专业知识和执业资格。
- 审核人员应熟悉医学影像学诊断报告的规范和要求。
2.2 审核内容- 审核人员应审核诊断报告的书写规范，如格式、内容的准确性。
- 审核人员应审核诊断报告中的诊断结果和建议的合理性。
- 审核人员应核对报告中的患者信息的准确性。
2.3 审核流程- 诊断报告书写完成后，由影像科负责人或指定的主治医师提交给审核人员。
- 审核人员对诊断报告进行审核，审核内容包括书写规范的合规性、诊断结果和建议的合理性等。
- 审核人员在规定时间内完成审核，并在审核后签名确认。
3. 流程3.1 申请与接诊- 患者通过预约或医生安排进行影像学检查。
- 影像科接诊人员核实患者相关信息，如姓名、性别、年龄等。
医学影像诊断报告的书写规范
医学影像诊断报告的书写规范
（一）基本要求
1、认真细致地观察，全面系统地描述；
2、书写整洁，字迹清晰，字体规范：
3、文字通顺，重点突出，逻辑性强；
4、一般资料（病案号、X 线号、姓名、性别、年龄、申请科室等）要查对无误；
5、诊断意见要明确，对疑难病例要进行分析讨论，回答临床医师提出的问题；
6、签名在右下角，签全名，字迹清晰。
（二）报告书写的基本格式
1、一般资料可按表格填写。
2、本次检查的名称应写在报告上方的中央。
3、片序并包括检查方法、部位、投照位置和时相。
4．病变描述要真实地反映观察的过程，重点描述异常发现。
如对异常征象应描述其部位、大小、形态、密度、边缘、数目及其与邻近组织器官的关系或与正常组织的移行带等。
亦应描述有鉴别意义的阴性所见。
所有的描述应尽量使用医学用语。
5、印象是本报告的结论：
①正常或未见异常。
②有异常者应指明病变的部位、范围、病理基础、病变的性质和可能的致病原因。
③提出进一步检查的建议。
④对有两个或两个以上的诊断可能性者应提出以哪一个可能性大。
6、复诊报告：
①一般项目，标题和片序同上所述。
②诊断明确者，指明病变演变的情况、判定疗效。
③诊断不明确者，通过随诊观察，可提出诊断，应论述新提出诊断的依据。
影像科报告书写规范
病灶强化的描述
强化的强度
参照：与平扫比，并与血管及其他合适组织对比
强化程度（与对比剂血药浓度有关）
无强化，轻度强化（CT值增加在30Hu以下） 中度强化（CT值增加30-60Hu） 明显强化（CT值增加超过60HU） 等血池强化（增强密度接近最亮的血管腔） 不同脏器对强化程度的判断标准不尽相同
病灶数目的描述
可以计数时，尽量描述具体个数
单个 2个 多个（3个各以上）
无法计数时 弥漫多发
大量
病灶大小的描述
测量及描述原则 最好测量三维径线
或测量最大断面的长径与最大横径 至少测量最大径线 多发病灶可只测量和描述最大病灶
描述格式 单位统一、建议用厘米，精确到小数点后一位
意见明确 疾病典型时，诊断意见明确，切勿含糊
疾病不典型，表述明确，建议明确
及时有效 根据疾病的轻重缓急
危及生命的急症，立刻口头告知临床
描述顺序
异常者按疾病的重要程度顺序描述 正常者按脏器顺序描写 同一类疾病且有逻辑关系者应一起描述
如肝硬化、脾大、腹水、静脉曲张等应一起描述
改进措施
1. 详细了解病史及相关资料，要清楚临床检查目的。
2. 合理使用报告模板，养成良好的观察习惯，避免遗 漏病变。
3. 掌握医学基本概念和常用医学术语，了解正常解剖 结构的影像特点。
4. 描述顺序要合理，尽量使用客观描述用词，少用主 观倾向用语，
5. 全面细致，在描述主要病变时不要忘掉基础疾病， 不要漏掉次要的不显眼的变异或良性病变。
6. 签字确认前要做好核对无误，尽量减少和避免报告 修正情况发生。
医学影像诊断报告书写规范
医学影像诊断报告书写规范一、前言随着医学技术的不断进步，医学影像诊断越来越广泛应用于临床，为医生提供了重要的诊断依据。
而医学影像诊断报告书也成为医生与患者之间的重要信息沟通方式，正确书写规范的报告书不仅可以提高医生之间的信息交流效率，也可以为患者提供更准确的医疗服务。
二、报告书写规范1、基本信息在书写报告时，首先需要填写被检查者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、检查时间、检查部位以及检查目的等内容。
2、检查手段在书写报告时，需要说明本次检查所采用的技术手段，如超声、CT、MRI等，同时需要描述检查前的准备工作与方法。
3、检查结果在书写报告时，需要详细列出所检查部位的正常与异常表现，包括大小、数量、形态、密度与信号强弱等特征。
同时也需要描述以上特征之间的关系以及可能的病理学意义。
4、诊断结论在书写报告时，需要结合临床资料，对影像学表现进行综合分析、判断与诊断。
诊断结论应当清晰、明确，同时需要给出可能的病因、病理学机制、进一步检查与治疗建议等内容。
5、报告格式在书写报告时，需要按照一定的格式行文，包括科室名称、报告编号、报告日期等内容。
同时也需要注意文本的排版与字体的大小，使报告条理清晰、易于阅读。
三、注意事项1、准确性医学影像诊断报告书作为临床医生判断患者病情与制定治疗方案的重要依据，因此书写过程中要求对影像学表现进行精细分析，确保诊断结论准确可靠。
2、规范性医学影像诊断报告书所涉及的内容领域十分广泛，因此需要严格遵守规范化的书写格式，以方便医护人员之间的信息交流与共享。
3、可读性医学影像诊断报告书不仅需要精准、准确的描述患者病情，同时也需要保证表述方式简练易懂，以方便患者理解与接受治疗。
四、结语医学影像诊断报告书是医生判断患者病情的重要依据，良好的书写规范可以提高医疗服务的质量与效率，为患者提供更好的医疗服务。
因此，在临床工作中，我们应当认真制定规范化的书写流程，注重书写质量，始终保持严谨的专业态度，为患者提供更加精准、可靠、优质的医疗服务。
影像报告书写规范
影像报告书写规范导言：影像报告是医学影像学领域中的重要文档，在临床诊断中起到关键作用。
良好的书写规范可以确保影像报告的准确性和一致性，提高医学影像的效果和患者诊疗质量。
本文将探讨影像报告书写的规范要求，以及如何有效地表达关键信息。
一、报告结构圆满1.1 概要和患者信息影像报告的开头应包含概要和患者信息，如患者姓名、性别、年龄和住院号等重要是信息。
这有助于确保报告与患者一一对应，并方便医生在整个病程中对患者进行追踪和比较。
1.2 影像描述在描述影像的过程中，要确保使用清晰、简洁的语言。
描述应明确准确，避免使用模棱两可的词语。
同时，描述过程中应尽量使用客观的语气，避免主观性的评价，以免给诊断带来误导。
1.3 结论和建议报告的最后一部分应包括结论和建议。
结论应简明扼要地总结影像所示的重要发现，简洁地表达主要诊断或疑点。
建议应根据影像结果提出相应的临床处理建议，如进一步检查或观察、治疗方案等。
二、词汇使用规范2.1 使用标准化的名称和缩写为保证文档的一致性和可读性，应使用标准化的医学术语和缩写。
在报告中使用非标准化的术语可能导致误解和混淆，因此，医务人员应遵循国家或地区相关的医学术语和缩写指南。
2.2 避免使用模糊词汇和定性词在影像报告中，应避免使用模糊的定性词汇，如“可能”、“可能存在”等，以免给诊断带来误导。
相反，应使用更为具体的定量描述，以增加诊断的准确性和可信度。
三、语法和拼写正确报告的正确语法和拼写很重要。
拼写错误和语法错误可能导致信息传达不准确或产生歧义。
为确保报告的准确性，医务人员在书写报告时应审查和校对撰写的内容，并养成反复审查的习惯。
四、图像附注规范4.1 图像标记清晰影像报告中的图像附注应清晰可辨，确保患者病变或异常部位的准确标记。
图像标记应使用标准符号和图例，以方便读者理解和识别。
4.2 图像质量评估在报告中，应对图像质量进行客观的评估，如曝光度、对比度和分辨率等。
这有助于医生在解读报告时对图像质量进行判断，并在有必要时提供再次拍摄或改进图像质量的建议。
影像诊断诊断报告书写规范
影像诊断报告书写规范影像诊断报告是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。
一份规范化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。
内容包括以下部分：一、一般项目：1、病人姓名、性别、年龄；影像编号、门诊号或住院号；申请科室、病室和床位号；检查设备、检查方法（平扫、增强）、造影剂种类用法和用量、检查部位和位置、临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚。
报告时间要求精确，普通报告时间要求精确到“时”，急诊报告时间要求到“分”。
二、叙述部分：1、应在全面观察的基础上，分清主次，按顺序描述异常影像所见。
阐明有否临床所疑疾病的表现或征象，如有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述，描述应简洁、形象、贴切，并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见。
如：肺癌的毛刺征；骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等。
此外，还应对与疾病的定位和定性有关的表现或征象说明“见到”或“未见”如：肠梗阻有无充气扩张肠管有无液平，形态、位置如何，有无青鱼骨刺征，假肿瘤征等。
2、意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象如：外伤发现骨软骨瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见里体现。
3、成像伪影、外影应在描述中加以说明；难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等，应在描述后建议作进一步检查，以明确这些表现的意义。
三、诊断意见：在详细描述的基础上以影像表现为依据，结合有关临床资料进行综合分析，逻辑推理，以得出客观的诊断结论。
临床和影像表现典型者可提出肯定诊断;影像表现缺乏特征性者，可结合临床情况提出倾向性诊断；影像表现和临床均无特征性而难于下结论时，可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检查的建议。
四、医师签署：一份完整的影像诊断报告，应有医师签名。
书写者在“书写医师”项签名，最好为住院医师或以上；另一医师在“核对医师”项签名，最好为主治医师或以上。
如有技师(士)和护理人员参与检查，则亦应签署或注明。
医师签名字迹应工整，易于辨认和保存。
影像学工作者报告撰写规范要求
影像学工作者报告撰写规范要求在医学领域，影像学报告是医生诊断和治疗患者疾病的重要依据。
因此，撰写准确、规范的影像学报告对于确诊和治疗患者疾病至关重要。
本文将介绍影像学工作者报告撰写的规范要求，以确保报告的质量和有效性。
一、报告格式1.报告页眉报告页眉应包括：病人姓名、性别、年龄和报告日期。
这些信息有助于确保医生对患者信息的准确性，并能更好地追踪病人的病史。
2.报告结构报告应包含以下几个部分：1）临床病史：患者的主要症状、体征和病史信息。
2）影像学表现：对影像学所见进行详细描述，包括异常结构的部位、大小、形态、密度/信号强度等。
3）诊断：基于影像学表现，给出准确的诊断和鉴别诊断。
4）结论和建议：总结影像学所见和诊断，提出治疗方案或进一步的检查建议。
3.报告语言报告应使用简明扼要的语言描述，避免使用过于专业化的术语和缩略语。
描述应准确、完整，以确保医生能够清晰理解报告内容。
4.报告说明对于特殊部位或疾病，可以在报告中提供适当的解释和说明，以帮助医生更好地理解影像学所见和诊断。
二、报告内容1.详细描述影像学报告应对影像学所见进行详细描述，包括异常结构的部位、大小、形态、密度/信号强度等。
同时，应准确描述相邻结构的关系和可能的影响。
2.准确诊断影像学报告应提供准确的诊断和鉴别诊断，以帮助医生做出正确的治疗决策。
诊断应基于充分的影像学所见，并结合患者的临床病史。
3.结论和建议报告应在结论部分对影像学所见和诊断进行总结，并提出治疗方案或进一步的检查建议。
建议应具体明确，避免使用模糊的词语或术语。
三、报告书写要求1.语法和拼写撰写报告时要注意语法和拼写的准确性，避免错误和歧义。
需要仔细校对，确保报告的语言通顺流畅。
2.术语使用使用医学术语时，应使用标准且准确的术语，避免产生歧义。
不要使用缩略语或非正式的术语。
3.格式规范报告应使用标准的字体和字号，段落和标题之间需要适当的间距，以保证报告整洁美观。
同时，应确保报告的文字排版和图像插入符合标准要求。
影像诊断报告书写规范,审核制度及流程
影像诊断报告书写规范,审核制度及流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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放射科影像学报告书写与规范要求
放射科影像学报告书写与规范要求摘要：随着放射科技术的不断发展，放射科影像学报告在医学诊断中起着重要的作用。
本文旨在介绍放射科影像学报告的书写要求及规范，包括格式、内容、语言表达等方面，以提高放射科影像学报告的质量和准确性。
1. 引言放射科影像学报告是放射科医师根据患者CT、MRI、X射线等影像学结果所编写的书面报告，用于医生对患者进行诊断与治疗决策。
良好的报告书写可以提高报告的可读性和准确性。
2. 报告格式（1）页眉：包括医院名称、科室及病人信息（姓名、性别、年龄、病历号等）。
（2）报告标题：简明扼要地表达报告的主要内容。
（3）报告正文：按照影像学检查的顺序逐一叙述所见，如头颅CT检查报告，可顺序报告颅内结构、颅骨、颅内血管等。
（4）结论：对影像学所见进行总结和诊断性评价，并提出建议。
3. 内容要求（1）影像学描记：详细描述每张影像的解剖结构，包括形态、大小、密度、信号、强化程度等。
（2）所见描述：准确表达各种发现，包括异常结构、异常密度、异常信号、异常强化等。
（3）诊断与鉴别诊断：根据所见描述进行诊断，并列举可能的鉴别诊断。
（4）评估：对所看到的异常进行临床评估，并给出其重要性及相应的处理建议。
4. 语言要求（1）准确性：使用准确、精练的语言描述所见，避免使用模糊或不确定的词汇。
（2）专业性：使用专业的术语和缩写，避免用琐碎的语言描述。
（3）逻辑性：按照影像学检查的顺序进行叙述，表达清晰、连贯。
5. 其他要求（1）关键信息突出：通过字体、标题、强调等方式突出关键信息，以方便医生快速获取重要信息。
（2）图像说明：对每个影像进行编号，并在报告中引用，附带相关解释和描述。
结论：放射科影像学报告书写要求与规范对于提高报告的可读性和准确性具有重要作用。
本文简要介绍了报告的格式、内容、语言表达等方面的要求，希望能够对放射科医师撰写高质量的报告提供一些参考和指导。
通过规范化的报告书写，可以提高医学诊断的准确性，促进患者的治疗和康复。
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单发
多发（可数）
精多选p发pt （不可数）
13
病变分布、大小、数目、形状的描述
“双侧肺野见有大量直径为1mm 大小的细沙粒样密影，下方较上肺 多而聚集….” （肺泡微石症）
“双侧肺野遍布1—3mm 大小的粟粒状结节影，密度 均匀，分布均匀….”
（粟粒性肺结精核选）ppt
14
5.病变的形状：
根据具体形状 描述或以类似 物体比喻
平片“纵隔向两侧局限性不对称隆起，CT示 前纵隔不规则肿块….” （恶性淋巴瘤）
精选ppt
9
“左下肺野见一片状密度均匀增高影，边缘模糊。侧位片显 示病变紧贴后胸壁，边缘清晰，呈反D字形，….”
精选ppt （左后胸壁包裹性胸腔积液）10
“左股骨颈部 见斑片状密度减 低区，外侧骨皮 质呈筛孔样破坏， 股骨大粗隆及其 下方见葱皮样骨 膜增生，…”
精选ppt
4
（二）检查名称、检查方法或技术
对于常规检查要注明检查名称，特殊 检查要注明检查方法或技术。
（三）影像学表现
描述临床对医学诊断所要求的内容， 即阐明有无临床疑似疾病的表现或征象。 如有，则应对所出项的病变部位、大小、 范围、密度、形态及其与周围组织的关系 等加以描述，并对该疾病应该或可能出现 而未出现的征象说明“未见”。
25
⑬ 其它 如肺 纹理增多、扭曲、 紊乱等
慢性支气管炎
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26
管状、羽毛状肺纹理
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27
6. 病变的边缘：清晰、模糊、毛糙、光 滑、锐利等
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28
7.病变的密度：均匀、不均匀（高、低、混杂）
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29
8.邻近组织结构的改变：移位、聚拢、分 散等
9.器官功能的改变：
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⑥ 团片状（一般指类圆形、边缘介于模 糊与清楚之间的影像，多用于描述大块 干酪坏死灶或慢性炎症）
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18
片状
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团片状及云絮状
19
⑦ 磨玻璃状
指肺野内范围 较大，境界不清 的密度轻度增高 区，其中肺纹理 仍朦胧可见；
也指某些骨肿
瘤中，自身成骨，
生成的肿瘤骨可
呈磨玻璃状
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⑧ 索条状 多指纤维化灶
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1、未见异常。 2、病变肯定，性质肯定。 3、病变肯定，性质不肯定。这种结论又
可分为两种情况： ①以某一疾病为主但不典型；
②病变征象无特征性。可有多种可能性 ，依次说明可能的疾病。
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“左下肺大片密度均匀增高影，边缘模糊，左侧膈面消失，胃
泡位置升高。侧位片同样显示左下肺密度均匀增高，肺叶体积
缩小，斜裂下部及上部向心性移位，左肺门增大，密度增高呈 分叶肿块状。” 精选ppt（左侧中央型肺癌并左下叶肺不张3）1
（四）影像学诊断
医学影像学诊断有其局限性。不同疾 病可有类似表现，同一疾病又可有不同表 现，而且随时间改变，病变可能发生变化 。因此，医学影像学诊断要密切结合临床 资料，必要时要亲自检查患者，以提高诊 断符合率。医学影像学诊断为整个医学影 像检查的结论，不少阅读报告的临床医师 只阅读这一项。报告书写者必须根据医学 影像学表现恰如其分地做出检查结论。诊 断结论一般分为四种情况：
影像诊断报告书写规范
放射科 何旭兵
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1
规范化医学影像学诊断报告的格式
X线片、CT、MRI、DSA等影像学资料 反映疾病在某一阶段的病理变化和（或） 功能改变。医学影像学诊断报告是提供临 床参考的重要诊断依据，对临床诊断治疗 起到非常重要的作用。诊断报告的内容必 须客观地反映其变化，符合质量保证与质 量控制要求。医学影像学诊断报告的格式 应包括以下5项：
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5
描述临床所疑疾病以外的阳性发现：
意外或偶然发现“临床所疑疾病” 以外疾 病的征象，如骨外伤患者所摄骨骼片上偶 然发现骨软骨瘤；
正常变异的表现；
成像伪影；
难以定性的或可疑的征象。
对有鉴别诊断意义的阴性征象应加以描 述。
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6
报告正文的书写
描写该次检查的影像学表现，对发现的异 常逐项描述，切忌只注意主要病变而忽视 其与周围组织结构的关系
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（左股骨上段急 性化脓性骨髓炎）
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2.病变的数目：单发、多发、可数、不可数
3.病变的分布：注意多发病灶的分布特征， 大小和均匀性
4.病变的大小：可以尺测量，也可以实物比喻 ；对多发病灶尽可能逐个测量；多至不可 数者应测其中最大和最小的病灶；对大小 相似者测报多数灶的平均大小
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12
① 斑点状
mm级，多指
钙化、沙砾大
小的高密度异
物等
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② 斑片状
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mm—cm大小范围， 多指小范围肺实变或 骨质破坏等
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③ 粟粒状 （1~3mm，类圆形小结节）
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17
④ 片 状（常指边缘模糊、形态不规则 病变，cm）
⑤ 云絮状（常指多数片状病灶融合、重 叠形成的不规则的边缘模糊的密影，形 如乌云）
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2
一般资料。 检查名称、检查方法或技术。 医学影像学表现。 医学影像学诊断。 书写报告医师签名。
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3
规范化医学影像学诊断报告的内容
规范化医学影像学诊断报告的五个项目所包括 的内容各不相同，但却有一定的联系。每一项目应 书写的内容如下：
（一）一般资料
医学影像学的诊断报告书写一般为表格式，各 医院可根据各种不同设备设计各自的表格。一般包 括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、 病床、门诊号、X线号、CT号、MRI号、DSA号、X 片序号、检查日期、报告日期等。报告书写者应逐 一填写。检查号可以统一编号或分成几项，如X线号 、CT号、MRI号、DSA号等。
描述时必须应用规范的影像学语言、解剖 学与病理学名称，回答临床医生提出的问 题
描述时必须遵循一定顺序
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7
1.病变部位 2.病变的数目 3.病变的分布 4.病变的大小 5.病变的形状 6.病变的边缘 7.病变的密度 8.邻近组织结构的改变 9.器官功能的改变
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8
1、病变部位：定位，明确起源，有助于定性。 如下例：
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⑨ 结节状 指直径为 4—10mm
左右的类圆形密影
肺 癌
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22
⑩ 分叶状
用于对病灶形 状的描述
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23
⑪ 网状、蜂窝状、囊状（ 多用于肺间质病变的描述）
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Hale Waihona Puke 24⑫ 描述空洞或空腔时，重点描写其壁厚 情况，内外缘是否光整，厚薄是否一致， 洞内及洞周情况
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