外科学：腰腿痛和颈肩痛

X线，造影，CT，MRI：主要手段。
与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别：
– 梨状肌综合征：
神经定位体征不明确。 髋关节外展、外旋位抗阻力时可诱发。
– 盆腔疾病：如有怀疑：
应常规进行直肠、阴道检查；
骨盆平片、B型超声检查：
治疗：
非手术治疗：80％；
– 目的：使椎间盘突出部分和受到刺激的神经根 的炎性水肿加速消退，从而减轻或解除对神经 根的刺激或压迫。 – 适应征：
“双桥”练习
“燕式”背肌练 习
预防：
减少累积伤；
注意功能锻炼；
加强背肌训练；
腰椎管狭窄症
指多种原因所致腰椎管、神经根管、椎间 孔的狭窄，并使相应部位的脊髓、马尾神 经或脊神经根受压的病变。 临床上以下腰痛、马尾神经或腰神经根受 压，以及神经源性间歇性跛行为主要特点。
分类：
先天性
发育性 继发性（退行性，医源性，创伤性等） 临床上多为退行性椎管狭窄
年轻、初次发作或病程较短者；
休息后症状可自行缓解者； X线检查无椎管狭窄。
非手术治疗：
– 绝对卧床休息：
卧床3周后带腰围起床活动； 3个月内不作弯腰持物动作。
– 持续牵引：
骨盆牵引：7－15kg，2周； 孕妇、高血压和心脏病患者禁用； 间断牵引：每日2次，每次1－2小时。
– 理疗和推拿、按摩：
暴力按摩往往弊多于利。
手术治疗：
指征：①非手术6个月以上无效 ②反复发作 ③中央型或双侧突出者 ④有神经根损害症状 方法：①前路 ②后路：开窗、半椎板、全椎板、椎管扩 大
L4-L5间盘左侧突出、后路间盘切除术
前路植骨钉板内固定术
术后功能锻炼
术后第一天 踝泵练习：用力、缓慢、全范围屈伸踝关 节。（对于促进循环、消退肿胀、维持神 经控制能力具有重要意义） 被动或主动直抬腿练习：仰卧位，早期最 好由专业人员操作完成被动直抬腿动作 （＞70°为正常）同时进行微动牵伸。禁 止暴力，疼痛应在耐受范围内。
遗传因素：
妊娠：
上腰段椎间盘突出症：少见；
– 脊柱滑脱症；
– 病变间隙原有异常：
– 脊柱骨折或脊柱融合术病史。
分型及病理：
膨隆型：纤维环部分破裂，保守治疗。 突出型：纤维环完全破裂，髓核突出，常 需手术治疗。 脱垂游离型：破裂突出的椎间盘组织或碎 块脱入椎管内或完全游离；可压迫马尾神 经；非手术治疗往往无效。 Schmorl结节及经骨突出型：仅有腰痛， 无神经根症状，无需手术治疗。
肌力下降：
– L5：踝、趾背伸力； – S1：趾、足跖屈力。
反射异常：
– S1：踝反射； – 马尾神经：肛门括约肌张力，肛门反射。
特殊检查：
– X线平片：
不能直接反映； 提示退行性变； 鉴别诊断：结核、肿瘤等。
– X线造影：已少用。 – B型超声：
简单，无损伤； 技术要求高。
– CT：
有较大诊断价值，已普遍采用； 显示骨性椎管，黄韧带，及椎间盘突出的情 况。
术后两周或六周（根据术式及稳定度 ）
“双桥”练习：仰面平卧，双腿屈曲，双脚平放 床上，用力蹬起，使臀部离开床面，尽量挺直身 体，并保持平衡。保持10秒，10秒保持／次，每 次间隔5秒，10-20次／组，2-4组／日。 “燕式”背肌练习：俯卧床上，手背后，双腿并 拢，腰部用力，使头及腿同时抬离床面。无痛前 提下保持至力竭为1次，5次/组。2－3组/日。 “反卷”腹肌练习：仰卧，屈髋屈膝，双足平放 床面固定身体。双手上举，指尖朝向天花板，上 身抬起收缩腹肌使肩部离床（不弯腰！）。在无 痛前提下保持力竭为1次，5次/组。2—3组/日。
临床表现
腰痛，持续性，动则剧痛，活动受限。 常伴有撕裂感或撕裂声。 检查时发现腰部僵硬，腰部压痛广泛 局部受损肌肉紧张 X 线检查腰椎生理曲度变直，或出现侧凸
因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压 迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。 L4-5、L5-S1间隙发病率最高。
病因：
椎间盘退行性变是基本因素：
– 纤维环后外侧没有韧带支持。
损伤：
– 积累伤力是椎间盘变性的主要原因，也是椎间 盘突出的诱因。
– 反复弯腰、扭转动作最易引起。
– 暴力使椎间盘碎裂。
– MRI：
全面观察椎间盘情况； 鉴别诊断：
– 其他：
电生理检查：肌电图对神经根受压者的诊断 和定位有帮助。 实验室检查：鉴别诊断。
诊断：
初步诊断：病史、症状、体征，X线平片； 确诊：结合X线造影、CT、MRI； 仅有CT、MRI表现时，不能诊断。
鉴别诊断：
与腰痛为主要表现疾病的鉴别：
2，Ullmann征：侧位片：上位椎体相对下位椎体发生 向前移位。从下位椎体前缘向椎间隙做垂线，把上 锥体下缘分为四等分，分为四度。
3，MRI：了解硬膜囊和神经受压情况。
腰3椎体前滑脱
腰4前滑脱
治疗
1，Ⅰ°且无明显症状，无需特殊治疗。 2，Ⅱ °以上有腰腿痛神经症状，手术减压，滑脱 复位，腰椎融合术。 3，退行性腰椎滑脱：腰腿痛症状明显，手术椎管减 压，滑脱腰椎复位植骨内固定融合术。
临床表现
1，先天性椎弓峡部裂：发生率6-7%，12-16岁发生率 最高。 诱因：慢性劳损或损伤，青壮年运动员好发。 年少时无症状，摄片可发现。起始症状轻，后持续性 腰痛伴下肢痛，严重时双下肢和大小便功能障碍。向 前弯腰困难。 2，退行性腰椎滑脱：中年，起始为腰痛，休息后能缓 解。 腰椎前凸增加，滑脱处有台阶感。前屈受限，腰背肌 痉挛，掴绳肌紧张，直腿抬高时掴窝处有紧张感，姆 背伸肌力减弱，跟腱反射减弱或消失。
影像学检查
X-ray：腰椎退行性改变 CT: 腰椎间盘膨出,关节突关节增生，矢状 径小于10mm,侧隐窝前后径小于3mm MRI：多个间盘突出
锥体边缘骨质增生，椎间孔变窄
椎体边缘骨质增生，椎间隙变窄
椎间孔变窄，边缘骨质增生
鉴别诊断
腰椎间盘突出症：体征（较椎管狭窄多，直腿抬高 试验为阳性）影像学检查。 腰椎关节突关节综合征：多见于中年女性，无明显 外伤史，突发腰痛和下肢痛。活动困难，无间歇性 跛行 纤维组织炎：多为肌肉过度活动出汗后着凉或上呼 吸道感染后发病。疼痛部位：斜方肌，冈上肌，骶 棘肌，臀肌。体征腰背肌保护性痉挛。影像学未见 异常
– 腰段椎管狭窄，神经根管及椎间孔狭窄：
– 马尾神经综合征：
病因和分类：
病因繁多； 创伤，炎症，肿瘤，先天性疾患； 病因不明者尚多。
分类方法未统一
疼痛性质：
局部压痛：多有固定明显的压痛点。 牵涉痛或感应痛：反射痛；
– 神经的“聚合-易化”或“聚合-透射”作用。 – 部位模糊。
放射痛：
– 神经根损害的特征性表现。 – 较典型的感觉、运动、反射损害的定位体征。 – 可有肌萎缩及皮肤神经营养不良。
病因与病理
腰椎间孔的形态决定椎管形状 退变发生间盘膨出，骨赘形成，关节突关节增生等 椎管容积缩小，管内压力增加 马尾缺血，神经根受 压充血水肿 椎管内硬膜外静脉回流障碍，椎管内无 菌性炎症，释放炎症介质 产生疼痛，引起神经症状 导致神经功能障碍。
分型
中央型椎管狭窄： （矢状径<10mm，绝对狭窄） 神经根管狭窄 侧隐窝狭窄： （前后径<3mm为狭窄）
退行性腰椎滑脱：L4,5多见 腰背痛因椎体不稳，腰椎前凸增加，间盘退变， 刺激窦椎神经产生症状。 下肢痛和坐骨神经痛。 前屈时症状缓解，后伸时症状加重。 检查时无明显棘突台阶感，但有侧弯或后凸畸 形。 神经受累时出现相应神经损伤症状。
影像学检查
1，椎弓崩裂征象：X-ray45°斜位上关节突轮廓似 “狗头”，横突似“狗眼”。关节突间部或峡部似 “狗颈”。峡部崩裂时， “狗颈”出现裂隙。
压痛点：
棘上或棘间韧带劳损：棘上或棘间
第3腰椎横突综合征：横突尖
臀肌筋膜炎：髂嵴百度文库下方
臀上皮神经炎：髂嵴外1／3
腰肌劳损：腰骶椎和髂后上棘之间
深部结构病变：深压痛和叩痛。
棘间韧带劳损 腰肌劳损 腰髂劳损 骶髂劳损 腰椎间突出症 第三横突综合征
腰椎间盘突出症
Hernia of Intervertebral Discs
– 皮质激素硬膜外注射：
醋酸盐，不溶于水，难吸收，罕有全身性副 作用。 如无效，则无需再用。
– 髓核化学溶解法：
胶原蛋白酶， 可能产生过敏反应；
局部刺激出血、粘连，再次影响神经根功能。
局部穿刺疗法：经皮髓核切吸术
– 间盘镜，X线监视下，将髓核绞碎吸出。 – 适用于膨出或轻度突出，不合并侧隐窝狭窄者。
腰腿痛和颈肩痛
中国医科大学盛京医院 脊柱关节外科
腰腿痛是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处 的疼痛，可伴有一侧或两侧下肢痛、马尾 神经症状。
颈肩痛是指颈、肩、肩胛等处疼痛，有时 伴有一侧或两侧上肢痛、颈脊髓损害症状。
第一节 腰腿痛
解剖生理概要
腰骶段应力集中，易发生急、慢性 损伤及退行性变。 椎间软组织的病损破坏脊柱的稳定 和平衡。 椎间盘的结构：上、下软骨板，髓核，
术后第三天
腹肌等长收缩：仰卧位，上身向前、 向上方向抬起用力，腹肌绷紧，腰部 向下压床面。 腰背肌等长收缩练习：仰卧位，做挺 身动作，但只是腰部肌肉用力，绝对 不可引起动作！感到腰背肌收缩即可。
术后第七天
直抬腿练习：伸膝后直腿抬高至足跟离床 15㎝处，保持至力竭为1次， 5~10次/组， 2组/日。可用枕头沙袋等重物为负荷增加难 度。 站立及平衡练习：双足分离，与肩同宽， 脚尖正向前，下肢及腰腹肌肉收缩，控制 身体正直姿势，保持平衡。前后左右交替 移动重心。争取可达到移动向一方单腿完 全负重站立。5-10分/次，2次/日。
体征：
– 腰椎侧突：为减轻疼痛的姿势性代偿畸形。 – 腰部活动受限：前屈受限明显。 – 压痛及骶脊肌痉挛：
棘间压痛；坐骨神经放射痛； 强迫体位：
– 直腿抬高试验及加强试验：
仰卧，伸膝，被动抬高患肢； ＜60°为阳性。 加强试验：踝关节背屈时，疼痛再次出现。
– 神经系统表现：
感觉异常：
– L5：小腿前外侧、足内侧； – S1：外踝附近、足外侧； – 可能出现双节段神经根损害症状。
临床表现
1 症状
中老年，及从事体力劳动者。 下腰痛多年，站立或行走时加重 一侧或双侧下肢麻木 间歇性跛行 中央型椎管狭窄可有腰骶疼痛，双下肢痛麻，会阴 麻胀，排尿费力 姿势性跛行：前屈位行走
2 体征
症状重，体征轻 腰椎无侧弯，生理弯曲浅平，前屈正常，背伸受限 下肢或臀肌萎缩， 一般无感觉障碍，可有L5或S1神经分布区痛觉减退， 姆背伸肌力减弱或正常，跟腱反射减弱或不能引出 直腿抬高试验阴性
纤维环
– 软骨板：透明软骨，椎间盘营养的通道。 – 髓核：胶冻状胶原物质，富有弹性和膨胀 性。 – 纤维环：胶原纤维和纤维软骨，约12层。 – 椎间盘损伤后难以自行修复。
椎间盘压力：
– 坐位前屈 ＞ 站立前屈 ＞ 坐位 ＞ 站立 – 前屈位活动或负重是导致腰段脊柱退变或损伤 的不良姿势。
马尾神经：
临床表现：
症状：
– 腰痛：
最先出现； 突出的髓核刺激纤维环外层及后纵韧带，经 窦椎神经产生下腰部感应痛。
– 坐骨神经痛：
股神经痛：L2-3、L3-4； 典型疼痛： 原因：
– 化学刺激和炎性反应。 – 受压的神经根敏感性增高。 – 受压的神经根缺血。
– 马尾神经受压：
正后方突出。 大、小便障碍，鞍区感觉异常。
– 腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤： – 第3腰椎横突综合征： – 椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症：X线； – 腰椎结核或肿瘤： X线，核素检查。
与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别：
– 神经根及马尾肿瘤：
发病缓慢，进行性加重； X线： 脊髓造影，MRI，脑脊液检查：主要鉴别依据。
– 椎管狭窄症：
神经源性间歇性跛行。
治疗
非手术疗法： 休息减少活动，局部封闭。 手术疗法： 椎管减压术：保守无效，症状严重，间歇 性跛行，影像学示狭窄严重
腰椎滑脱
相邻两椎体发生向前或向后相对移位。 分类：椎弓发育不良，椎弓峡部裂性，退行性， 创伤性，病理性。
病因与病理
椎弓峡部：上，下关节突之间椎弓狭窄部分。 以L5多见， L5直立位时承受两个分力,椎间关节 应压力和椎弓峡部剪应力。 滑脱后，椎管容积缩小，神经受压，出现椎管狭 窄症状。
滑脱腰椎复位植骨内固定融合术术后
急性腰扭伤
急性腰扭伤是指在劳动或运动中腰部肌肉、 筋膜、韧带和小关节承受超负荷活动引起 的损伤，并表现出一系列临床症状 。
病因与机制
多发生于弯腰抬重物或突然扭转身体的爆发力动 作中 肌肉的猛烈收缩，使腰部活动范围过大，超过局 部组织的弹性限度，造成肌肉、肌腔和韧带的拉 伤 最常发生的部位是竖棘肌