病历书写规范细则(2016年版)
第二十八条 入院病历2016版
第二十八条入院病历(又称大病历或普通病历)书写格式及要求。
入院病历是由第一年住院医师、实习医师、研究生实习医师书写的病历，应在患者入院24小时内完成，入院病历必须经本院的上级医师确认并签名。
该病历作为对实习医师、第一年住院医师和研究生实习医师教学、考核使用，可不在医院病案室保存。
说明:入院病历不用表格式书写。
其内容包括:(一)一般项目。
姓名出生地性别现住址年龄工作单位婚姻入院时间年月日时分民族记录时间年月日时分职业病史叙述者与患者的关系(二)病史。
l主诉。
(1)主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状(或体征)、持续时间，根据主诉能产生第一诊断。
主诉语言要简洁明了，词语要规范、严谨，尽量采用医学术语，一般以不超过20 个汉字为宜。
主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。
(2)一般不以诊断或检验结果为主诉内容，但在确实没有症状和体征的情况下，诊断名词、异常检查结果都可写入主诉。
如“食管癌术后2月”。
主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出，如“劳累后心慌气短2年，不能平卧3天”、“上腹疼5年，呕血、便血l 天”、“发热伴尿频、尿急、尿痛2天”、“腹胀l 年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天”等。
2.现病史。
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
主要内容包括:(1)发病情况:记录发病的时间、地点、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。
(2)主要症状特点:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间及程度。
(3)病情的发展与演变:包括病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素以及演变发展情况等。
(4)伴随症状:记录各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各种伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。
第三十条 病程记录书写规范及要求2016版
第三十条病程记录书写规范及要求。
病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其监护人告知的重要事项等。
(一)首次病程记录书写格式、内容及要求。
首次病程记录是指患者入院后由在本院注册的执业医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，实习、试用期医务人员和进修人员均不能书写。
首次病程记录内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、病情评估、诊疗计划等。
书写格式:第1行居中写"首次病程记录";第2行写年月日时分，为书写首次病程记录的时间，靠左顶格书写，按24小时制书写，如: 2012--10--20 20: 30。
内容换行书写，整段或分段完成，能客观记录患者入院途径，如门诊、急诊、其它医疗机构转入等，准确记录入院的时间(与体温单记录一致)。
记录结束由记录医师在记录的下一行右端签名，签名独占一行。
1.病例特点。
经治医师通过对患者的病史、体格检查和辅助检查结果进行全面分析、归纳和整理后，写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
相对于入院记录中的详细病史、体格检查和辅助检查记录，本处强调的是分析、归纳和整理，不是照抄。
2.初步诊断。
是根据病例特点经过分析、推理、综合临床思维过程作出的患者本次住院诊疗的主要疾病诊断。
如诊断疾病为待查，应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断。
3.诊断依据。
是从患者病史、症状、体征及辅助检查结果等方面，充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况，做到语言精练，特点鲜明。
对辅助检验检查结果应具体记录有关数值和结果，如依据本院门诊血常规化验"WBC 15×109/L"和XX 医院的放射科胸片检查提示"肺炎"结果。
病历书写规范细则(版)
病历书写规范细则（2016年版）（征求意见稿）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。
第四条病历书写中几项记录格式要求。
(一)日期记录格式。
应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或 "2013年2月8日"。
(二)时间记录格式。
统一采用24小时计时制，时间记录到分。
如"上午8点10分"记为"8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。
(三)度量衡单位记录格式。
统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
如血压使用"mmHg"，长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等，不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升 (ml)"、"升(L)"，不能写"公升、立升等。
(四)疾病分类编码和手术操作编码。
疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-I0;手术、操作分类按 ICD-9-CM-3。
(五)抢救记录补记格式。
要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。
湖北省病历书写规范(2016)
住院病历
• 一、基本要求： • 1.书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。书 写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正 确。 • 2.书写病历除取消医嘱用红色墨水外一律用蓝黑墨水 或碳素墨水。 • 3. 病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时应用双 横线画在错字上，并在空白处加以改正。 • 4.病历应由相应的医务人员书写，实习、试用、以及 尚未取得合法执业权利的进修医务人员，只能书写日常 病程记录，并需上级医师审阅、修改并签名。 • 5.教学医院的实习生、试用、进修生，按教学和医院 规定，在书写病历时，必须由带教老师负责审阅并签名。 • 6.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩 写和无正式中文译名的症状、体征、疾病可用外文。
住院病例
• 九、交接班记录： • 1.交接班记录应记录在病程记录中。如刚满30天可代 替阶段小结。 • 2.交接班记录是患者经治医师发生变更之际，交班与 接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结记录。 内容包括：姓名、性别、年龄、入院日期、交接班时间、 主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目 前诊断、交接班注意事项、医师签名。交接时间应精确 到时分。 • 3.交班应在交班前完成，接班应在接班后24小时内完 成，由本人亲自书写。 • 4.交接班医师。指主管床位的履行住院医师或主治医 师职责，因工作特殊变动终止主管病床而影响对患都的 诊疗，必须交给另一位主管病床的经治医师。
住院病历
• 二、入院记录要求： • 3.既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、 预防接种史、手术史、输血史、食物及药物过敏史，要 求完整无缺。 • 4.个人史：记录出生地、长期居住地，生活习惯、职 业、工作条件、特殊嗜好、冶游史等。 • 5.婚育史、月经史：女性记录初潮年龄、行经天数、 间隔天数、末次月经时间，月经量、痛经及生育等情况。 • 6.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者 类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 • 7.病史记录要求陈述者签字及注明时间。 • 8.体格检查要求按所提供表格填写，以免漏项、漏检， 未填，拒查者应注明。
医疗机构病历书写规范2016
20.1医院应将病历书写质量纳入医疗质量控制体系，实现全程质量控制。
20.2医务人员应积极参与医疗质量控制活动，提高病历书写质量。
20.3医院应定期发布病历书写质量报告，促进医疗质量的持续改进。
二十一、病历书写与学术研究
21.1医院应鼓励医务人员利用病历资源开展学术研究，提升医疗技术水平。
2.5个人史
记录患者出生地、生活习惯、职业暴露史、疫水接触史等，以及可能影响本次疾病诊断、治疗的特殊病史。
三、病历质量控制
3.1医院应建立健全病历质量控制制度，定期对病历书写质量进行评估和反馈。
3.2医院应设立病历质量控制小组，负责病历质量监督、检查、指导等工作。
3.3医院应定期开展病历书写培训，提高医务人员病历书写能力。
医疗机构病历书写规范2016
一、病历书写基本规范
1.1病历记录应客观、真实、准确、及时、完整，不得伪造、篡改。
1.2病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得使用刮、粘、涂等方法修改。
1.3病历应采用中文汉字记录，医学术语应规范，度量衡单位应使用国际标准单位。
1.4病历书写应使用规范的医学名词和术语，避免使用口语、方言、俚语等。
27.3医院应加强对病历书写中涉及医患沟通的培训，提高医务人员的沟通能力。
二十八、病历书写与医疗质量改进
28.1医院应将病历书写作为医疗质量改进的重要环节，持续优化病历书写流程。
28.2医务人员应积极参与病历书写质量改进项目，为医疗质量提升贡献力量。
28.3医院应定期对病历书写质量改进成果进行总结和推广，不断提高医疗质量。
5.6医院应当定期组织病历质量评审，对优秀病历给予表彰，对存在问题的病历提出整改意见。
湖北省病历书写规范(2016)
住院病历
• 五、首次病程记录： • 1.首程指入院由经治医师或值班医师书写的第一次病 程记录，应于入院后8小时完成。 • 2.病例特点：应当对病史、体检、辅检进行全面分析、 归纳和整理写出本病特征，包括阳性体征各具有鉴别意 义的阴性体征。 • 3.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点， 提出初步判断各诊断依据，对诊断不明的写出鉴别诊断 并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 • 4.诊疗计划：即提出具体的检查及治疗措施安排，包 括检查计划、治疗计划（护理、饮食、治疗原则及主要 药物剂量及疗程）。 • 5.患者入院不足24小时转科者其首程记录由转出科室 医师书写，入院记录可由转入科室医师完成。 • 6.医师签全名。字迹清楚。
住院病历
• 二、入院记录要求： • 1.主诉：主要症状+部位+性质+时间。应用专业术语， 不超过20字。能导出第1诊断。同一病反复入院治疗可 用病名或诊断。检查及影像异常结果也可作为主诉。主 诉多于1个时按时间先后分别列出。一般不超3个。 • 2.现病史：必须与主诉相关、相符能反应本次疾病起 始、演变及诊治过程，要求重点突出、层次分明有、概 念明确、术语使用准确，与本次疾病虽无紧密关系、但 仍需治疗的其他疾病情况可在现病史后另起一段予以记 录。书写内容包括：起病情况；主要症状特点及其发展 变化情况；伴随症状；发病以来诊治经过及结果（用药 名、诊断、手术名加双引号区别）；发病以来的一般情 况。
住院病历
• 一、基本要求： • 1.书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。书 写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正 确。 • 2.书写病历除取消医嘱用红色墨水外一律用蓝黑墨水 或碳素墨水。 • 3. 病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时应用双 横线画在错字上，并在空白处加以改正。 • 4.病历应由相应的医务人员书写，实习、试用、以及 尚未取得合法执业权利的进修医务人员，只能书写日常 病程记录，并需上级医师审阅、修改并签名。 • 5.教学医院的实习生、试用、进修生，按教学和医院 规定，在书写病历时，必须由带教老师负责审阅并签名。 • 6.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩 写和无正式中文译名的症状、体征、疾病可用外文。
病历书写规范2016版
某某上级（技术职务）医师查房记录
• 上级医师查房记录分为主治医师查房记录和科主任或具有 副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录，要 求注明某某主治医师和某某主任医师（副主任医师）首次 查房记录（要求在“记录时间”后面注明查房上级医师的 姓名及技术职称）。 • 主治医师查房的要求： 1、首次查房要求。主治医师首次查房记录应当于患者入 院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职 务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊 疗计划等。
交（接）班记录
• 交(接)班记录应记录在病程记录中。“交接班记 录”居中书写。如住院刚满30天可代替阶段小结。 • 交(接)班记录是患者经主治医师发生变更之际， 交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况 进行简要总结的记录。内容包括：姓名、性别、 年龄、入院日期、交(接)班日期、主诉、入院情 况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、 交班注意事项（或接班诊疗计划）、医师签名等。 交(接)班时间应精确到时分。
24小时内入出院记录
• 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院 时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、 出院诊断、出院医嘱、医师签名等。 • 出院情况要求注明24小时内出院的原因。如自动出院的患 者中，因病情危重有生命危险者，医师应在记录中说明并 要求患者本人或亲属签名，注明自动出院后一切不良后果 自负。 • 出院医嘱除了出院带药和相关事宜外，必须文字告知 “随时到医院复诊”。
7.1有涂改或伪造病历等行为----丙 7.8拷贝或抄袭行为导致的严重错误
扣10分
运行病历总分85分，甲级>75分，丙级≤60分 终末病历总分100分，甲级>90分，丙级≤75分 标记为“丙”的，缺一项直接扣25分，为丙级病历， 单份病历不再续查。
病历书写规范正式版2016
例10.主诉：突起昏迷6小时 现病史：...近期饮食睡眠可。 入院诊断：脑出血 点 评：一般情况指本次发病后的情况， 本例已昏迷，不可能进食，不存在睡眠情况， 可以忽略。
例11.主诉：双侧腰痛5年余，加重伴少尿10天。 现病史：...近10天症状加重，伴有尿量减少， 约200－300ml... 入院诊断：1.双肾多发性结石并双肾积水 2.肾功能衰竭 点评：记录某些数量（尿、痰、出血量等） 应有时限，否则无法判断其正常、异常和异 常的程度。
点评：上述诊断明显矛盾，“查因”指 原因不明，但其后的3各诊断全为肯定 诊断。临床上对于可疑诊断应在病名 后加问号“？”或加“可能”2字。对 可能性大者，可加“可能性大”；对 可能性较小者，可加“待排除”。如 不加问号，又不加可能2字，则为肯定 诊断。
例3.少数病历作出的诊断范围太广、含糊 不清。 如：2359病历，入院诊断写“发热、呕 吐、昏迷查因” 点评：上述三大症状尽管都存在，但应 就其中最主要的症状拟诊。
点评：1）主诉与现病史脱节。 2）“整个人” 非医学术语。ห้องสมุดไป่ตู้ 科体查过于简单。
2）现病史：患者4月前因外伤伤及头 部 ① 致“重型颅脑外伤” ②而行“开 颅去骨瓣内减压术”，术后③患者昏迷， 呈植物状态，于④前10日出院回家康复 ⑤ ，⑥近几日患者有⑦发热，咳痰而再 次入院。入院查体后收入我科，行ICU2 区重症监护。入院来患者神志昏迷， ⑧ 0 ≥ 0，左侧颞顶骨有缺损，导尿管通畅， ⑨大便未解。
例3.主诉：右侧耳鸣4个月，头晕、行走不 稳2个月 现病史：患者诉，4个月前无明显诱因出现 右侧耳鸣，似曾打鼓音，未予重视。4月初患 者感头晕，4月中旬患者走路不稳......
点评：记录病程不宜期限和月份混用。
病历书写规范2016年版
疑难病例讨论记录
• 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医 师以上专业技术职务任职资格医师主持、召集有
关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的 记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓 名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结 意见等。
• 疑难病例讨论内容包括病情分析、诊断意见、进 一步检查意见、治疗方案、疗效分析以及预后的 评估等。
断的确定或原有诊断的修改与补充，并说明其根据； • 当班医师在当班时间内所作的诊疗工作，特殊病情变
化的判断、处理及效果等应该立即记入；
日常病程记录
• 出院前一天或当天应有对出院病情的评估、交代 随访、注意事项及有关医嘱的记录。
• 应记录临床上诊疗活动中进行的各种特殊检查、 治疗操作的记录。包括操作名称、操作时间、操 作步骤、结果及患者一般情况、过程是否顺利、 有无不良反应，术后注意事项及已向患者说明的 情况，操作医生签名。缺有创诊疗操作记录或未 在操作后即刻书写 扣10分
• 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时 间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊 疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医 师签名等。
24小时内入院死亡记录
• 死亡原因：患者死亡的主要疾病或并发症。 • 死亡诊断：患者死亡的临床或病理诊断。必要时
可说明确切死因待尸检或死亡病例讨论。
日常病程记录
7.1有涂改或伪造病历等行为----丙 7.8拷贝或抄袭行为导致的严重错误
扣10分
运行病历总分85分，甲级>75分，丙级≤60分 终末病历总分100分，甲级>90分，丙级≤75分 标记为“丙”的，缺一项直接扣25分，为丙级病历，
单份病历不再续查。
首次病程记录
• 患者入院不到24小时转科者，其首次病程记录由转出科室 医生书写。入院记录可由转入科室医生来完成。
病历书写规范细则(2016年版)
病历书写规范细则（2016年版）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。
第四条病历书写中几项记录格式要求。
(一)日期记录格式。
应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或"2013年2月8日"。
(二)时间记录格式。
统一采用24小时计时制，时间记录到分。
如"上午8点10分"记为"8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。
(三)度量衡单位记录格式。
统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
如血压使用"mmHg"，长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等，不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升(ml)"、"升(L)"，不能写"公升、立升等。
(四)疾病分类编码和手术操作编码。
疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-I0;手术、操作分类按ICD-9-CM-3。
(五)抢救记录补记格式。
要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。
中医病历书写规范2016
（三）诊断不明时，可写某某症状或某某体征待查（如 发热待查），或在疾病名称后标注“？”
（四）补充诊断：对于手写病历及打印病历，根据病情 的变化、辅助检查结果回示将新的诊断用红笔补充至 病历中并写出补充诊断时间。
病历书写基本要求
（四）为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法 及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授 权的负责人签字。
（五）因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况 的，应将有关情况告知患者授权人或法定代理人 ，由患者授权人或法定代理人签署知情同意书， 并及时记录。患者无授权人或法定代理人或者授 权人及法定代理人均无法签署同意书的，由患者 的关系人签署同意书，同时应注明与患者的关系 。
初步诊断应当分清主次：
1.主要疾病放在前，次要疾病放在后。
2.原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后。
3.急性疾病放在前，慢性疾病放在后。
4.损伤中毒性疾病放在前，非传染性疾病放在后。
5.危及患者生命的疾病放在前，非严重疾病放在后。
6.本次入院需要治疗的疾病的诊断尽可能完整，所有诊断均 应有相应的诊断依据。几种疾病并存时按主要疾病、并发 症、合并症排列。诊断不明时按疾病可能性的大小排列， 将可能性最大的疾病排在第一项。
Hale Waihona Puke 病历• 病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文 字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
• 病历的分类： 按种类分：门急诊病历和住院病历。 按时间分：运行病历和归档病历。 按记录形式分：书写病历、打印病历和电子病历。
新版病历书写规范解读2016.04.19
– “注册护士”
– “病情变化”
– “护理措施及效果”
– “医嘱需要监护”
• 特殊诊疗：
– 手术、介入治疗；内镜检查与治疗等
• 需要记录：
– 等级医院要求；安全风险评估；输血等
• 客观内容：
• 反映专科特点
– 突出生命体征、病情变化、专科护理指标
• 前后记录要连贯
– 带管、置管、拔管
– 吸氧、停吸氧
• 重要的健康教育
– 心梗、脑出血、血栓
五.相关法律问题
• 医嘱审核
• 医嘱开具时间与执行时间不符
• 多医嘱同一执行时间
• 病情变化与措施无记录
• 记录不及时或提前记录 • 记录与实际不符: 评估单 • 记录不一致：医护
• 首次交接时准确记录管道的名称、长度等 • 有问题或有变化是及时记录 • 一级患者每班记录 • 二、三级护理患者，每日记录 • 出院带管者，详细记录管道的名称，外露 长度、相关– 重要的护理措施 – 医嘱要求记录的内容 – 基础护理
四.体现护理内涵
二.内 容
• 体温单 • 长期医嘱单 • 临时医嘱单 • 各类护理记录单 • 手术清点记录单
1.体温单
• 增加：耳温、身高、人工肛门
• 取消：请假
• 允许：“外出”、“拒测”
• 修改：皮试结果去掉“（）”
2.医嘱单
• 临时医嘱单
– 增加：“审核者签名” – 修改：“执行者签名”
3.护理记录单
新版病历书写规范解读
第七章 护理病历书写要求 2016.04.19
一.护理病历书写应遵以下原则
2016版病历书写规范课件
旧版仅 为“诊 疗计划”
四、住院病历书写规范
抢救记录
1.补记时应记 录抢救时间与补记 时间，并注明抢救 起始时间。 2.新版新增要 求：开具的抢救医 嘱与抢救记录内容 相一致。
四、住院病历书写规范
有创操作记录
1.此模板为新版 规范增加内容。 2.有创操作完成 后即刻书写，可另页， 可在病程中。 3.术后注意事项 根据情况向患者告知 说明。
四、住院病历书写规范
疑难病例讨论记录
1.另页书写， 标题居中。 2.新版重新 定义：疑难病例 指入院1周未能确 诊或诊断明确但 持续治疗2周未能 控制病情的患者。
四、住院病历书写规范
阶段小结
1.新版规定：阶段小 结需在住院第30天或31天 书写。主要对住院时间超 长原因、诊断修改、治疗 方案更新等说明理由。 2.新版中增加：“长 期住院原因分析及诊断性 诊疗计划”。 3.新版改动：刚满30 天或超过1天即出院者，可 不写阶段小结。旧版为超 过2天。
5.新增留观记录的 要求：重点记录观察期 间病情变化和诊疗措施， 记录简明扼要并注明患 者去向。 6.明确修改方法 （同住院病历）：用双 线划在错字上，保留原 记录清楚、可辨，并注 明修改时间，修改人签 名。
二、门（急）诊病历基本规范
（二）门（急）诊病历格式及说明
7.初步诊断： 按规范书写诊 断病名，原则 上不用症状代 替诊断，若诊 断难于肯定， 可在病名后加 “？”符号， 或者症状“待 查”“待诊” 字样。
四、住院病历书写规范
新版增加专科情 况，住院志中诊 断由“初步诊断” 改为“入院诊断”
新 版
旧 版
四、住院病历书写规范
旧 版
新 版
新版入 院记录 中病史 描述症 状更具 体、完 整
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病历书写规范细则（2016年版）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。
第四条病历书写中几项记录格式要求。
(一)日期记录格式。
应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或"2013年2月8日"。
(二)时间记录格式。
统一采用24小时计时制，时间记录到分。
如"上午8点10分"记为"8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。
(三)度量衡单位记录格式。
统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
如血压使用"mmHg"，长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等，不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升(ml)"、"升(L)"，不能写"公升、立升等。
(四)疾病分类编码和手术操作编码。
疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-I0;手术、操作分类按ICD-9-CM-3。
(五)抢救记录补记格式。
要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。
不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名(如果上方无空隙，可以在就近空白处填写)。
修改用笔和书写用笔颜色一致。
(一)手写及计算机打印病历中，上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历的要求:每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字，如果修改内容过多，影响病历整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书写本页病历。
(二)电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，电子病历的修改应根据卫生部《电子病历基本规范(试行)》中相应条款实施，电子病历编辑过程中应当按照权限要求进行审阅、修改并予以电子签名确认。
已完成录入打印并签名的电子病历不得修改。
(三) 患者检验报告单、功能科报告单上的一般信息如姓名、性别、年龄、住院号等与病历中不相符时，处理办法如下:1.原则上应重新出具报告单，与病历中信息一致。
2.在能够确认的前提下，门诊检查检验报告单也可如下处理：用双横线划在错误信息上，保留原记录清晰、可辨，旁边空白处修正，由主管医生及患者(或代理人)双签字，并注明修改时间。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由具有相应资质的医务人员签名，出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准。
进修医师须经接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后方可书写病历，进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，须经指导医师(护师)及时审阅签名确认。
实习医务人员、试用期医务人员书写的有关记录，如"病程记录"等，本医疗机构注册的医务人员应及时审阅、修改并签名。
乡镇医疗机构的病历书写可根据情况需要由执业助理医师书写。
上级医师应及时对与自己有关的记录进行审阅、修改并签名确认。
第九条患者知情同意是患者对病情、诊疗(手术)方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解和被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。
对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、临床试验性检查和治疗等)，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的监护人签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者监护人，由患者监护人签署同意书，并及时记录;患者无监护人或者监护人无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
若患者对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，应当在病程记录中作详细记录，并向患者作进一步解释，若患者仍拒绝接受处理，也应当在病程记录中说明。
(一)告知范围。
1.病情变化时，如病危病重的告知。
2.各种手术、有创操作的告知。
变更手术方式的告知。
在手术、有创操作中，当手术方式、治疗措施改变时应履行告知义务并签署知情同意书后方可实施，如在实施冠状动脉造影术中，发现冠状动脉闭塞达到一定程度，需要行支架植入或冠脉塔桥术，应履行二次告知义务，并签署知情同意书。
3.麻醉方式、风险等内容的告知。
4.特殊治疗、特殊检查的告知。
特殊检查和特殊治疗是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗;由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗;临床试验性治疗和检查，临床试验性的检查和治疗的告知应遵循伦理的要求，内容包括安全性、适宜性、有效性、具体方法、毒副作用及处理方式、联系方式、费用等内容;使用激素(是指长期或大剂量使用激素会对患者身体或生理功能造成损害的治疗方案)、化疗方案、透析治疗等;收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗，如MRI、PET-CT、血管造影、ECT、64排心脏CT及其它增强CT等。
5.自费项目告知。
收费项目或自费比例较高的检查和治疗。
6.贵重药品、高值耗材的告知。
⑴贵重药品:是指日使用费用较高的药品。
一般指：针剂单支超过200元，片剂最小销售包装超过200元。
⑵高值耗材:主要是指直接用于人体、对安全性有严格要求、生产使用必须严格控制、价值相对较高的消耗型医用器械。
主要由植入和介入材料组成，包括血管介入类如支架、非血管介入类、骨科植入或内固定、吻合器、神经外科、电生理类、起博器类、体外循环及血液净化、眼科材料、口腔科等材料。
7.输血及血液制品的告知。
(1)在输血治疗前及输血液制品前应进行相关的实验室检查。
一次住院当中，只在第一次输血（血液制品）前查输血前化验。
在紧急情况时，输血前的实验室检查未回报时，可在知情同意书及输血申请单中注明已经抽血检查的内容，待结果回示后在输血申请单、知情同意书中补填。
(2)在输血和血液制品前应签署知情同意书。
因输血目的不同，建议一张知情同意书，只填写一个品种。
可以增设“同意输血次数”的选项：①本次住院均同意②仅同意本次。
选择“本次住院均同意”的，住院期间签订一次即可。
(3)因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者被授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。
8.拒绝检查、治疗的告知。
患方拒绝检查、治疗时，医师应告知患者检查、治疗的意义、拒绝检查、治疗可能出现的后果以及替代方式，并在病程中记录相关内容，签署拒绝（放弃）医学治疗告知书。
9.出院注意事项的告知：其内容主要体现在出院记录和出院前的病程记录中。
自动出院的患者，应签署自动出院或转院告知书，同时在病程中记录相关内容。
10.其他事项的告知，如死亡患者，患者家属应签署是否进行尸检的知情同意书。
各项告知内容，若患方拒绝签字，需在病程记录中加以记载说明。
(二)告知方式。
告知方式有两种，分为口头和书面告知。
1.口头告知。
病情不复杂，医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用口头告知的方式履行告知义务。
如周围浅静脉穿剌、常规肌肉注射等。
2.书面告知。
病历中主要是书面告知，如手术、麻醉、输血、有创检查、治疗等各种知情同意书，请患者或授权委托人签字，这是尊重患者知情同意权的书面记录，也是证明医务人员履行告知义务，获得患者授权委托的重要法律文书。
3.公共场所的统一告知。
将一些共性的告知事项在医院显要位置或以宣传单的形式告知，如病历复印流程、就诊须知等。
病历中的告知主要以书面告知为主，告知内容应具有针对性。
(三)医疗告知对象。
1.患者本人。
当患者本人为完全民事行为能力人时，告知的对象首先是患者本人。
《民法通则》规定：“十八周岁以上的公民是成年人，具有完全民事行为能力，可以独立进行民事活动，是完全民事行为能力人。
十六周岁以上不满十八周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源，视为完全民事行为能力人”。
2.患者的监护人。
当患者本人为未成年人、精神病人等无民事行为能力人或限制民事行为能力人时，患者的监护人就是其法定代理人。
(1)无民事行为能力人，是指不具有以自己的行为参与民事法律关系，取得民事权利和承担民事义务的人。
《民法通则》规定，无民事行为能力的人包括两种:①不满18 周岁的未成年人;②不能辨认自己行为的精神病人〔包括痴呆症病人〕。
(2)限制民事行为能力人，是指那些己经达到一定年龄但尚未成年或虽已成年但精神不健全、不能完全辨认自己行为后果的人。
根据《民法通则》规定，限制民事行为能力的人包括两种人:①年满10周岁且精神正常的未成年人，但16周岁以上不满18周岁以自己的劳动收入为主要生活来源的人除外;②不能完全辨认自己行为的后果且已成年的精神病人〔包括痴呆症病人〕。
第一种无民事行为能力人或限制民事行为能力人的法定监护人顺序是:父母，祖父母、外祖父母，成年兄、姐，其他近亲属。
第二种无民事行为能力人或限制民事行为能力人的法定监护人顺序是:配偶，父母，成年子女，其他近亲属。
3.委托代理人。
完全民事行为能力人授权他人代为行使知情同意权时，被授权人以代理人的身份代理患者签署知情同意书。
代理人受权代理患者签署知情同意书前，应当签订《授权委托书》，《授权委托书》须存入病历。
患者随时有权撤销授权。
授权撤销后，告知时应向患者本人进行告知，由患者本人签署知情同意书。
4.近亲属或关系人。
在医疗活动中，部分患者由于疾病导致无法行使知情选择权(患者年满18 周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态) ，其知情同意权由他的近亲属代为行使。