医院病历书写规范与管理制度
病历书写规范及管理制度
病历书写规范及管理制度病历是医疗工作中非常重要的文件，它记录了病人的疾病过程、诊断和治疗方案等关键信息。
准确、规范的病历书写是医疗安全和病人权益的保障。
为了确保病历的质量和管理，建立健全的病历书写规范及管理制度势在必行。
一、病历书写规范1. 要求清晰可读：医生在书写病历时，应该使用工整、清晰的书写方式。
字迹潦草、模糊不清的病历会给医生之间的交流和病情判断造成困扰。
2. 使用规定格式：病历书写应按照统一的格式进行，常用的格式包括现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗和预后等。
医生应该根据具体情况填写相关信息，确保病历内容的完整性。
3. 详细描述病情：医生在书写病历时，应该尽量详细地描述病情，包括症状的程度、起始时间、诱因等。
这些详细信息对于诊断和治疗具有重要意义。
4. 严格按照时间顺序：医生在书写病历时，要按照时间顺序书写，清楚标注每个检查或治疗的时间。
这有助于医生和其他医护人员了解病情的发展过程。
5. 使用标准化词汇：医生在书写病历时，应该使用标准化词汇。
通俗易懂的描述方式可以提高病历的可读性和理解性，避免因专业术语造成的理解错误。
二、病历管理制度1. 病历使用权限：医院应该建立病历使用权限制度，明确哪些医务人员可以查看和修改病历。
不同权限的人员应该被授予不同的权限等级，以确保病历的安全性和保密性。
2. 病历书写审核：医院应该建立病历书写审核制度，由专门负责病历审核的人员对病历的书写进行审核。
通过审核，可以提高病历的准确性和规范性。
3. 病历存储管理：医院应该建立病历存储管理制度，明确病历的存储期限和存储方式。
病历应该妥善保管，防止丢失或损坏，并及时进行备份。
4. 病历查询和归档：医院应该建立病历查询和归档制度，方便医务人员及时查阅病历。
归档时要按照病案号、病人姓名等关键信息进行分类，确保病历的快速和准确检索。
5. 病历追溯和纠错：医院应该建立病历追溯和纠错制度，及时对病历中的错误进行纠正和修改。
病历书写规范与管理制度(三篇)
病历书写规范与管理制度病历是医务人员记录患者疾病情况和诊疗过程的一种重要文书，病历书写规范与管理制度是保证病历质量和医疗安全的重要环节。
本文将从病历书写规范和病历管理制度两个方面进行阐述。
一、病历书写规范病历书写规范是保证病历质量和医疗安全的基础，良好的病历书写规范能够提高医务人员的工作效率，减少医疗纠纷的发生。
下面从病历书写的内容、格式和要求三个方面来介绍病历书写规范。
1. 病历书写内容的规范(1) 不漏项：病历应包括患者个人基本资料、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及后续计划等内容。
不得有重大遗漏，避免因遗漏导致医疗错误。
(2) 真实准确：病历应真实记录患者的症状、体征、疾病诊断等信息，不得随意杜撰、掩盖真相。
应确保病历内容的准确性，以避免因错误信息引发误诊误治。
(3) 医嘱规范：医嘱是病历的重要组成部分，应规范书写医嘱内容，包括药物名称、剂量、频次、途径等信息。
确保医嘱的准确性和及时性，避免因医嘱错误导致患者的不良反应或其他后果。
2. 病历书写格式的规范(1) 病历标签：每张病历应有统一的标签，标明患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。
标签应清晰可见，避免混淆和误读。
(2) 文字清晰：医务人员应使用工整、清晰的文字书写病历，避免因字迹不清引起信息错误或理解上的困难。
(3) 填写日期：每段病历内容应注明填写日期和时间，便于追溯和核对。
(4) 填写单位：病历应标明填写单位的名称和医务人员的姓名，确保病历的责任明晰。
3. 病历书写要求(1) 规范用词：医务人员应使用通俗易懂、准确无误的语言描述病情和诊疗过程，避免使用模糊、不明确或个人理解的术语。
(2) 客观记录：病历应客观记录患者的病情和诊疗过程，避免主观评价、推测或臆断，以确保病历的客观性和可靠性。
(3) 填写签名：病历的每一页应有填写人姓名和签名，以确保病历责任明确。
二、病历管理制度病历管理制度是为了保证病历质量、维护患者权益和促进医疗安全而建立的一套制度和程序。
病历书写基本规范与管理制度(医院规章制度)
病历书写基本规范与管理制度一、医师应严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。
医师应签全名。
二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名、药名等可以例外。
诊断、手术应按照国际疾病和手术分类名称填写。
三、门诊病历书写的基本要求：1.要简明扼要。
病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所及时填写。
主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。
2.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。
一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
3.每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
4.请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
5.被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
6.门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
7.门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
四、电子住院病历书写及管理规定第一条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
第二条电子住院病历权限与维护1.医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性，必须妥善保管好自己的用户名及密码，建议定期更改密码，不允许泄露给他人使用。
医生个人对电子病历系统中以本人姓名生成的病历承担相应的法律责任。
2.电子病历权限分为医师、科室质控员、科室主任、医疗质量质控员和病案管理员。
医师权限又设立三级医师权限，分别包括住院医师、主治医师、主任医师（包括主任医师、副主任医师），权限逐级提高。
相应级别的权限仅限于修改本人生成的病历及同一科室低于自己级别的病历。
各级权限均可以查阅本科室病历，特殊情况下相关医生可以调阅有关病历，如手术医师开出手术申请单后，麻醉医师可以调阅手术病人病历；跨科会诊医师可以通过申请医师或申请科室所在医师调阅有关病历，如需写相关诊治操作记录，可以通过申请医师权限进入。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历是医生记录患者病情和治疗过程的重要文书，对于确保医疗质量和保护医患双方权益具有重要意义。
本文将介绍病历书写的基本规范与管理制度，以提高医生的书写质量和规范性。
一、病历书写的基本规范1.1 书写格式规范病历应采用统一的书写格式，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
每个部分应分段书写，清晰明了，避免出现文字堆砌和长篇累牍的情况。
1.2 用词规范医生在书写病历时应使用准确、简明的医学术语，避免使用模糊、不明确的词汇。
同时，应注意语句的连贯性和语法的正确性，避免造成歧义和误解。
1.3 时间和签名规范医生在书写病历时应准确记录患者就诊时间、检查时间、用药时间等关键时间点，以便于后续的医疗工作和病情追踪。
此外，医生应在病历末尾签名，并注明签名时间和职称，以确保病历的真实性和可追溯性。
二、病历书写的管理制度2.1 病历书写培训医院应定期组织病历书写培训，提高医生的书写质量和规范性。
培训内容包括病历书写的基本规范、注意事项、常见错误等，通过培训使医生掌握正确的书写方法和技巧。
2.2 审核和评估机制医院应建立病历审核和评估机制，对医生的病历进行定期的审核和评估。
审核主要包括对病历的完整性、准确性和规范性进行检查，评估则是对医生的书写质量和规范性进行评价，通过反馈和指导帮助医生改进书写水平。
2.3 电子病历管理系统医院可以引入电子病历管理系统，将病历电子化，实现病历的统一管理和共享。
电子病历系统可以提供书写模板、自动填充患者信息、自动计算药物剂量等功能，减少医生的书写工作量，提高书写效率和准确性。
三、病历书写的注意事项3.1 遵守法律法规医生在书写病历时应遵守相关法律法规，保护患者隐私和个人信息安全。
不得泄露患者隐私，不得擅自篡改病历内容，不得编造虚假记录。
3.2 注意记录细节医生在书写病历时应注意记录病情细节，如病史、症状、体征、辅助检查结果等。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度引言概述：病历是医疗工作中必不可少的文书，它记录了患者的病情、诊断和治疗过程等重要信息。
准确、规范的病历书写对于医疗质量的提高和医患关系的良好发展至关重要。
本文将介绍病历书写的基本规范及管理制度，以提高医疗服务的质量和效率。
一、病历书写的基本规范1.1 书写格式规范病历应采用统一的格式，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等内容。
每一个部份应有明确的标题，字体应清晰易读，避免使用缩写和不规范的术语。
1.2 书写内容准确病历中的每一项内容都应准确无误地记录。
主诉应包括患者的症状、持续时间和加重因素等；现病史应详细描述患者的病情发展过程；既往史应包括过去的疾病、手术史、药物过敏史等；体格检查应按照系统进行，详细记录异常体征；辅助检查应包括实验室检查、影像学检查等结果；诊断应明确，包括初步诊断和鉴别诊断；治疗计划应包括用药方案、手术计划等。
1.3 签名和日期每份病历都应有医生的签名和日期，确保责任明确。
签名应清晰可辨，避免使用代签或者擅自签署他人名字。
日期应准确记录，避免使用含糊的时间描述，如“昨天”或者“近期”。
二、病历管理制度2.1 病历质量控制医院应建立病历质量控制制度，定期进行病历质量评估。
对于书写不规范、内容不许确的病历，应及时进行整改和培训，提高医务人员的书写水平和专业素质。
2.2 病历保密管理医院应建立病历保密管理制度，保护患者的隐私权。
医务人员应严格遵守保密规定，不得将患者的病历泄露给未经授权的人员。
病历的传输和存储应采取安全措施，确保患者信息的安全性。
2.3 病历归档和保存医院应建立病历归档和保存制度，确保病历的完整性和可追溯性。
病历应按照一定的分类和编号进行归档，方便查找和管理。
病历的保存时间应符合相关法律法规的要求，过期的病历应进行合理的销毁处理。
三、病历书写的意义和影响3.1 提高医疗质量准确、规范的病历书写有助于医生对患者病情的全面了解，提高诊断和治疗的准确性。
病历书写规范及管理制度
病历书写规范及管理制度病历是医疗服务中非常重要的文件，它记录了患者的病史、诊断和治疗方案等关键信息。
为了保证病历的准确性和完整性，制定病历书写规范及管理制度是必要的。
本文将介绍病历书写的规范要求以及病历管理的相关措施。
1. 病历书写规范要求1.1 患者基本信息的书写在病历首页，需详细记录患者的姓名、年龄、性别、住址、联系方式等基本信息。
确保这些信息的准确性，以便医务人员能够正确识别患者身份，并进行及时沟通。
1.2 主诉和现病史的记录患者的主诉和现病史应该详细清晰地记录下来。
主诉是患者最主要的症状和不适，医务人员根据主诉可以初步推断可能的疾病。
现病史包括疾病的发病时间、症状变化、治疗经过等内容，对于医生的诊断和治疗方案制定都有重要意义。
1.3 既往史和家族史的完整记录包括过去的疾病史、手术史、用药史等，以及家族中是否有遗传性疾病等内容。
这些信息有助于医生全面了解患者的健康状况，从而更准确地判断患者的病情。
1.4 实验室检查和辅助检查结果的记录对于每一项实验室检查和辅助检查，都需要记录检查的具体项目、检查结果以及医生的分析和判断。
这些数据对于评估患者的身体状况和制定治疗策略至关重要。
1.5 诊断和治疗方案的明确描述在诊断部分，医务人员需要根据患者的临床表现、检查结果等信息，提出合理的诊断。
在治疗方案部分，应描述给予患者的具体治疗措施，包括药物治疗、手术方案、康复计划等。
1.6 医生签名和日期的书写每份病历都应有医生的签名和日期，并保证其清晰可辨。
签名是对医生对病历内容真实性的确认，也是对治疗过程和决策的负责。
2. 病历管理制度2.1 病历书写的审核与指导医疗机构应设置专门的医务人员，负责对病历书写进行审核和指导。
他们应具备丰富的临床经验和良好的书写能力，及时纠正病历书写中的错误和不规范之处，提高整体书写质量。
2.2 病历的保管和存档医疗机构应建立健全的病历保管和存档制度。
病历应妥善保存，避免遗失和损坏，同时确保机构内部的病历查询和调阅的便捷性。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度一、病历书写基本规范1. 病历纸张和格式病历纸张应使用A4纸，纸张应整洁、干净，不得有折痕、污渍等瑕疵。
病历格式应包括患者个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等内容。
2. 患者个人信息患者个人信息应包括姓名、性别、年龄、住址、联系电话等基本信息，并及时更新。
在书写病历时，应使用患者的真实姓名，并确保信息的准确性。
3. 主诉和现病史主诉应包括患者的症状、疼痛部位、发生时间等相关信息，应详细记录患者自述的主诉内容。
现病史应包括疾病的起病时间、病程、治疗经过等信息，应详细描述患者的病情变化。
4. 既往史既往史包括患者的过去疾病史、手术史、药物过敏史等信息，应详细记录患者的既往病史，特别是与当前病情相关的既往史。
5. 体格检查体格检查应包括患者的生命体征、身体各系统的检查等内容，应详细记录患者的体格检查结果，包括体温、脉搏、呼吸、血压等指标的测量结果。
6. 辅助检查辅助检查应包括患者的实验室检查、影像学检查等内容，应详细记录患者的辅助检查结果，包括实验室检查的项目、结果和影像学检查的所见等。
7. 诊断和治疗计划诊断应根据患者的病情和检查结果进行准确的诊断，应详细记录患者的诊断结果，并列出相应的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等内容。
二、病历管理制度1. 病历保密医务人员应严格遵守患者的隐私权，不得将患者的病历信息泄露给未经授权的人员。
医疗机构应建立完善的病历保密制度，对未经授权查阅、复制、篡改病历的行为进行严肃处理。
2. 病历存档医疗机构应建立规范的病历存档制度，将患者的病历按照一定的分类方法进行存档。
病历存档应保证病历的完整性和可追溯性，便于后续的查阅和使用。
3. 病历质量管理医疗机构应建立病历质量管理制度，对医务人员的病历书写进行定期的审核和评估。
对于病历书写不规范、内容不完整等问题，应及时进行整改和培训，确保病历质量的提升。
4. 病历电子化管理医疗机构应推行病历电子化管理，将纸质病历逐步转换为电子病历。
病历书写规范与管理制度范文（3篇）
病历书写规范与管理制度范文1、病历书写的一般要求(1)病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。
如有药物过敏，须用红笔标明。
病历不得涂改、补填、剪贴。
医生应签全名。
(2)各种症状、体征的均须应用医学术语，不得使用俗语。
(3)病历一律用中文书写，疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。
药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
(4)简化字应按____公布的"简化字总表"的规定书写。
(5)度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号。
(6)日期和时间写作举例:____.1.26.4/20/am或5pm。
(7)病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。
(8)中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。
2、门诊病历书写要求(1)要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。
(2)初诊必须系统检查体格，时隔____个月以上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
(3)重要检查化验结果应记入病历。
(4)每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上"同上"或"同前"。
两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
(5)病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。
年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
(6)根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。
(7)门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，闻病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。
(8)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
2024医院病历书写基本规范与管理制度完整版
2024医院病历书写基本规范与管理制度完整版医院病历是医生用来记录患者病情、诊疗过程及治疗效果的重要文件，具有非常重要的法律和医疗价值。
为了规范病历书写，提高医疗服务质量，保障医疗安全，特制定以下《2024医院病历书写基本规范与管理制度》。
一、患者基本信息记录要完整准确。
病历首页应填写患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号等，并核对患者身份证件。
同时应注明患者的主诉、既往史、家族史等详细信息，为后续诊疗提供依据。
二、诊断与治疗计划要明确具体。
医师应在病历中明确填写诊断结果、治疗方案、用药剂量和频次等关键信息，确保医疗行为符合规范标准，避免出现因不当治疗而导致患者健康风险。
三、手术与操作记录要详实全面。
对于手术患者，医师应在病历中详细记录手术名称、操作过程、术中情况和术后处理等内容，确保手术过程的合规性和安全性。
四、医嘱执行与效果评估要有迹可循。
医师开出的医嘱应明确具体，患者执行情况也需有明确记录。
对于治疗效果，应及时记录患者的病情变化及治疗效果评估，为后续诊疗提供参考依据。
五、费用记录与结算流程要规范透明。
病历中应有患者的费用记录，包括医疗费、药品费、检查费等明细，结算过程应合规透明，保证患者知情权和权益。
六、病历书写与归档要整齐规范。
医师应按照规范要求书写病历，字迹清晰，内容完整，不得有涂改和模糊不清的情况。
同时，病历要按照规定流程进行归档保存，确保信息安全和隐私保护。
以上为《2024医院病历书写基本规范与管理制度》的内容要点，各科室医务人员应严格遵守规范要求，确保医疗质量和安全水平，提升医疗服务水平，保障患者权益。
病历书写规范与病历管理制度
病历书写规范与病历管理制度病历是医院和医生重要的工作文书，是记录患者疾病情况、医疗过程和诊疗结果的重要依据。
为了确保病历能够准确、完整地记录患者信息，有必要建立病历书写规范和病历管理制度。
本文将就病历书写规范和病历管理制度进行论述。
一、病历书写规范1. 病历书写的基本要求病历书写应该以客观真实为原则，内容严谨全面，语句通顺，语法准确。
医生应该重点记录患者的主诉、既往病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗和预后等信息，以便于医生之间的交流和患者疾病管理。
2. 病历书写的结构病历应按照一定的结构进行书写，一般包括以下几个部分：主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、病情观察和预后等。
每个部分的内容应该清晰、明确，并且能够体现患者的情况和医生的判断。
3. 病历书写的格式病历书写应该按照一定的格式进行，以便于阅读和查找。
一般来说，病历应包括医院、科室、医生姓名、患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，并且应该有一个明确的日期和时间记录。
除此之外，病历还应该有清晰的段落划分和标题，便于查找和阅读。
二、病历管理制度1. 病历的归档与保管医院应建立完善的病历归档与保管制度，确保病历的安全保密和易于检索。
病历应分门别类地存档，每个患者应有一个独立的文件夹进行存放。
同时，医院还应制定相关的文件管理流程，明确管理责任和操作规范。
2. 病历的查阅与使用病历应仅限医生和其他合法受权人员查阅和使用，确保患者隐私和信息安全。
医生在使用患者病历时应注重保密，不得将病历外借或泄露患者隐私，以免对患者造成不必要的伤害。
3. 病历的修改与补充医生在书写病历时如有错误或漏项，应立即及时修改或补充，并附有相关说明。
修改或补充部分的内容应清晰、明了，并应注明修改或补充的时间、负责人和原因等，以确保病历的准确性和完整性。
4. 病历的保存与备份医院应建立病历的保存与备份制度，确保病历长期保存和备份。
备份的频率应定期进行，并将备份材料存放在安全地点，以应对突发情况和信息丢失的风险。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医务人员在工作中的一项重要任务，准确、规范的病历书写对于医疗质量的提高和医疗纠纷的预防具有重要意义。
本文将介绍病历书写的基本规范和管理制度，以帮助医务人员提高病历书写的质量和规范性。
一、病历书写的基本规范1.1 书写格式规范- 病历应使用标准的病历纸，纸张应整洁、无折痕，并保持干燥。
- 病历的页眉应包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等。
- 病历的页脚应包括医生的签名、职称和日期。
- 病历应使用规范的书写字体，字迹清晰、工整，避免使用潦草的手写字。
1.2 内容要求规范- 病历的内容应包括患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。
- 病历的诊断应准确明确，避免使用模糊、不确定的诊断词语。
- 病历的治疗方案应详细描述，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
1.3 时间记录规范- 病历中的时间记录应准确无误，包括患者就诊时间、医生查房时间、手术时间等。
- 病历中的时间记录应使用统一的时间格式，如年-月-日-时-分，避免使用不规范的时间表示方法。
二、病历书写的管理制度2.1 培训与考核制度- 医院应定期组织病历书写规范的培训，提高医务人员的病历书写能力和规范性。
- 医院应建立病历书写的考核制度，对医务人员的病历书写进行评估和考核。
2.2 审查与反馈制度- 医院应设立病历审查机构，对医务人员的病历进行审查，及时发现和纠正书写不规范的问题。
- 医院应建立匿名反馈机制，鼓励患者和家属对医务人员的病历书写提出建议和意见。
2.3 病历归档与保存制度- 医院应建立病历归档和保存制度，确保病历的安全性和完整性。
- 病历归档应按照科室、患者姓名等进行分类，方便查找和管理。
三、病历书写的风险与预防措施3.1 风险点分析- 病历书写不规范可能导致患者信息错误、诊断错误等问题，增加医疗纠纷的风险。
- 病历书写不规范可能导致医务人员之间的沟通困难，影响医疗团队的协作效率。
2024医院病历书写基本规范与管理制度 完整版
2024医院病历书写基本规范与管理制度完整版为了提高医疗服务的质量，确保医疗过程的准确性和一致性，我院特定制《2024医院病历书写基本规范与管理制度》。
该制度旨在规范医务人员的病历书写行为，提高病历质量，保障医疗安全，提升医疗服务质量。
一、病历书写的基本准则1.1 准确性：医务人员在进行病历书写时要做到准确。
准确体现在对患者信息的正确记录，包括个人基本信息、既往病史、过敏史等，以及对患者的病情观察、诊断和治疗计划等具体内容的正确描述。
1.2 完整性：病历应当包含患者的必要信息，如患者的主诉、现病史、既往病史、家族史等，并且在病程记录中应当记录患者的病情变化、实验室检查结果、医生的诊断意见和治疗计划等。
1.3 规范性：要求医务人员按照统一的书写格式进行病历记录，包括病历首页、病历首页辅助资料、病历日期顺序页、病程记录等。
二、病历书写的具体要求2.1 病历首页：（1）患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号、婚姻状况、职业等；（2）主诉：记录患者来院就诊的主要症状，包括患者的疾病名称、症状描述、起病时间等；（3）现病史：记录患者的当前病情，包括病程描述、治疗经过、疗效评估等；（4）既往病史：记录患者的既往疾病史、手术史、输血史等；（5）过敏史：记录患者对药物、食物或其他物质的过敏情况。
2.2 病历首页辅助资料：（1）体格检查：记录医生对患者的体格检查结果，包括身高、体重、心率、血压等生理指标的测量结果；（2）实验室检查：记录患者的实验室检查项目和结果，包括血液、尿液、影像学检查等；（3）辅助检查：记录医生对患者的辅助检查结果，如心电图、超声检查等；（4）诊断意见：医生对患者的诊断意见，包括初步诊断、疾病分型、病情评估等。
2.3 病程记录：在病程记录中，应当详细记录患者的病情变化、医生的治疗方案和执行情况、医嘱内容等，以及患者的病情观察结果、实验室检查结果等。
三、病历书写的管理制度3.1 病历书写的审核：病历的书写由医生完成后，应当由相关医务人员进行审核，确保病历的准确性和规范性。
2023医院病历书写基本规范与管理制度 完整版
2023医院病历书写基本规范与管理制度完整版病历是医院的重要记录，对于医生诊断和治疗具有重要价值。
为了确保病历的准确性和规范性，提高医疗质量，2023年起，本医院制定了《2023医院病历书写基本规范与管理制度》。
本文将详细介绍该制度的内容和执行要求。
一、病历书写规范要求1. 纸质病历书写：(1) 使用A4纸，纵向书写，每页仅写一例患者的病历；(2) 使用黑色或蓝色水笔或钢笔书写，字迹清晰可辨；(3) 签名要求：医生在病历末尾用黑色或蓝色水笔签名，并注明签名时间和职称。
2. 电子病历书写：(1) 采用医院指定的电子病历系统进行书写；(2) 确保个人登录账号和密码安全，并定期更换密码；(3) 在完成每次病历书写后，及时保存和提交，确保数据的完整性。
3. 病历封面：(1) 病历封面应包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等；(2) 签名认证栏：主治医生需在病历封面上签名，并注明签名时间和职称；(3) 紧急联系人信息：记录患者的紧急联系人姓名和电话号码。
4. 病历内容：(1) 病程记录要详实准确，包括患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断和治疗等内容；(2) 药物治疗记录需详细，包括药物名称、剂量、用法、频次、疗程等信息；(3) 手术记录应准确详细，包括手术名称、手术部位、手术时间、术前准备、手术过程、麻醉方式等内容。
二、病历管理制度要求1. 病历归档：(1) 纸质病历归档：按照患者住院号和时间顺序进行归档，确保易查阅；(2) 电子病历归档：定期将电子病历进行备份，确保数据安全。
2. 病历保密：(1) 严格控制病历查阅权限，根据医院相关规定，权限分级管理；(2) 禁止擅自复制、泄露或篡改病历，对违规行为进行追责。
3. 病历质量评估：(1) 定期进行病历质量评估，发现问题及时进行整改；(2) 对于病历记录不规范、内容不完整等情况，进行教育和培训，提高医护人员书写质量。
4. 病历备份与传递：(1) 定期对病历进行备份，并保存备份数据；(2) 在患者转科或出院时，及时将病历传递给相关医生，确保医疗过程的连贯性。
2023医院病历书写基本规范与管理制度完整版
2023医院病历书写基本规范与管理制度完整版为确保医疗记录的准确性、完整性和规范性，以及提高医疗服务的质量和安全性，本文将详细介绍2023年医院病历书写的基本规范与管理制度。
一、病历书写规范1. 病历纸张和封面在病历纸张上应有明确的病人信息栏，包括姓名、性别、年龄、住院号等。
每页右上角应有病历编号，并且需要在每个病历页的下方进行连续编码。
2. 病历书写规范（1）时间：每一项记录都应标明具体的时间，包括就诊时间、医疗操作时间等。
（2）记录者：每个记录的项目都应标明记录者的姓名和职称，确保责任明确。
（3）项目清晰：每个项目都应具体、明确、准确地描述病人的病情和治疗过程，避免模糊、笼统的描述，以免造成信息的丢失和误解。
（4）签名：每个病历项目的完成应有医师的签名和日期，确保责任和权威的负责。
（5）记录修改：如有病历项目需修改，应修改错误部分，并在修改的地方注明修改原因和日期，并由相关人员签字确认。
3. 术语使用医学术语的使用应准确，简练，避免使用缩写词，以免产生歧义。
4. 简明扼要和重点突出每个病历项目应尽量控制其篇幅，并突出重点信息。
不必重复性描述信息，做到简明扼要，瞻前顾后，突出问题和医疗记录的重点。
二、病历管理制度1. 病历分类与整理（1）入院记录：包括病历首页、入院记录、住院医嘱，应整齐摆放在病历夹的前部。
（2）病程记录：应按照时间顺序归类整理，每个时间段的病程记录需要连续地排列在一起。
（3）检查和检验结果：应整理在检查和检验报告夹中，以便查阅和核对。
2. 病历存档与传递（1）电子存储：病历信息可通过医院信息系统进行电子存档，确保信息的安全性和便捷性。
（2）打印备份：每份病历应在电子存储的基础上进行打印备份，并封存在病历室内的专用柜子中，遵守医疗信息的保密原则。
3. 病历查阅与审核（1）查阅权限：医务人员必须通过相关部门的授权才能查阅病历信息，并需严格遵守保密协议。
（2）病历审核：医务人员需要对病历进行定期审核，确保病历记录的完整性、准确性和规范性。
医院病历书写基本规范与管理制度
2.4医院应制定病历书写培训计划，对医务人员进行病历书写规范培训。
2.5医院应建立病历保密制度，严格保护患者隐私，不得泄露病历内容。
2.6医院应建立病历查阅制度，为患者、医务人员、卫生行政部门等提供病历查阅服务。
三、病历质量控制与评价
19.4医院应倡导诚实守信的病历书写态度，营造积极向上的病历书写氛围。
二十、总结与展望
20.1医院应定期对病历书写工作进行总结，提炼经验，查找不足，为未来发展提供参考。
20.2医院应展望病历书写的发展趋势，紧跟时代步伐，不断提升病历书写质量。
20.3医院应继续加强病历书写管理，推动病历书写工作向更加规范化、科学化、信息化方向发展。
14.2医院应制定病历数据用于科研的管理规定，确保科研活动的合规性和病历数据的安全。
14.3医院应为科研人员提供病历数据支持，包括病历信息的提取、整理和分析。
14.4医院应鼓励医务人员基于病历书写中的发现提出研究假设，开展临床研究。
十五、病历书写与质量评价
15.1医院应建立科学的病历书写质量评价体系，包括评价指标、评价方法和评价流程。
16.6医院应建立病历信息反馈机制，通过信息化手段收集医务人员和患者的使用反馈，不断优化病历信息系统。
十七、病历书写与持续改进
17.1医院应将病历书写作为持续改进医疗质量的重要内容，定期进行回顾和总结。
17.2医院应建立病历书写质量持续改进机制，通过质量改进项目，不断提升病历书写水平。
17.3医院应鼓励医务人员参与病历书写质量改进活动，对改进成果进行分享和推广。
十一、病历书写与法律法规遵守
11.1医院应确保病历书写符合国家法律法规、卫生行政规章和医疗行业标准。
2024医院病历书写基本规范与管理制度完整版
2024医院病历书写基本规范与管理制度完整版病历是医疗机构记录患者诊疗情况的重要文件，对于医疗质量与安全具有重要意义。
为提高病历书写质量，2024医院特制定本病历书写基本规范与管理制度，并将其列为全院必须遵守的工作纪律。
本规范旨在规范医务人员的病历书写行为，确保病历的准确、完整和可靠。
以下是具体规定和要求：1. 病历纸质要求无论是电子病历还是纸质病历，都应符合以下要求：1.1 纸质病历应使用美观、质地好的纸张，字体清晰可辨，不可使用折叠、多次打印的病历纸。
1.2 纸质病历需要书写的项目应明确标注位置，方便医务人员填写。
1.3 电子病历软件应符合医院制定的标准，保证病历数据的安全性和可靠性。
2. 病历书写流程规范为保证病历的完整性和规范性，医务人员应按照以下流程进行病历书写：2.1 诊断前，医生应详细询问患者病史、主诉以及体格检查等相关信息，并搜集必要的辅助检查资料。
2.2 依据患者的病情，医生应对其进行初步诊断，选择合适的治疗方案。
诊断和治疗的原则需要在病历中明确记录。
2.3 在书写病历时，医务人员应使用规范的术语和词语描述患者的病情，避免使用模糊或不准确的表达方式。
2.4 病历应按照时间顺序记录患者的就诊情况，包括初次就诊、再次复诊以及任何相关的检查、治疗和护理等。
3. 病历填写要求为保证病历的准确和规范，以下是病历填写的具体要求：3.1 病历封面应包括患者的姓名、年龄、性别、住院号、科室、床号等基本信息。
所有病历必须确保患者的隐私和保密。
3.2 病例首页应记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史和家族史等基本资料。
3.3 病历的每一页应注明页码和日期，确保病历的顺序和完整性。
3.4 医生应书写医学专业词汇时要准确无误，不得使用口头禅、常用语等。
3.5 所有医嘱和医生对患者的指示都必须清晰明了，不得模糊或遗漏重要信息。
4. 病历审核和管理为确保病历质量，以下是病历审核和管理的要求：4.1 医务科室应设置专人负责病历的审核和管理工作，确保病历的规范性和完整性。
医院病历书写规范与管理制度
医院病历书写规范与管理制度1.病历书写规范1.1基本要求1.1.1病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片以及使用医院信息系统生成的文字，符号，图表，图形，数据，影像等数字化信息，并能实现存储，管理，传输和重现的医疗记录等所有资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，电子病历包括门（急）诊电子病历，住院电子病历及其他电子医疗记录。
1.1.2病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
1.1.3病历书写和电子病历录入应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
1.1.4病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
1.1.5病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
1.1.6病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
1.1.7病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
1.1.8医院电子病历系统为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责，医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予以确认后，系统显示医务人员电子签名。
1.1.9上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，病历应当按照规定的内容书写，并由相应本院执业人员签名，医院电子病历系统设置了医务人员审查，修改的权限和时限，医务人员修改时，电子病历系统有进行身份识别，保存历次修改痕迹，标记准确的修改时间和修改人信息。
1.1.9.1实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名，实习医务人员，试用期医务人员记录的电子病历，须经我院合法执业的医务人员审阅，修改并予签名确认。
病历书写规范与管理制度范文(4篇)
病历书写规范与管理制度范文一、病历书写规范1. 病历的格式要求病历应当以病历本作为载体，按照以下格式书写：(1) 页眉：注明病历编号、科别、就诊日期等信息；(2) 页脚：注明页码；(3) 病历题头：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等个人信息；(4) 主诉：患者以自己的语言表达自己的病情；(5) 现病史：包括病程、症状、检查结果等；(6) 既往史：包括过去的疾病史、手术史、用药史等；(7) 个人史：包括家庭史、职业史、饮食史等；(8) 体格检查：包括一般情况、皮肤、头颅、眼、口腔等部位的检查结果；(9) 实验室检查：包括血液、尿液、影像学等检查结果；(10) 诊断：采用明确的疾病名称并注明鉴别诊断；(11) 治疗计划：包括治疗方法、用药方案、手术计划等；(12) 注意事项：包括对患者的护理要求、饮食禁忌等；(13) 病程记录：对病情的发展变化进行记录；(14) 出院记录：包括治疗效果、出院建议等。
2. 病历书写要求(1) 书写内容要准确、详细，避免使用模糊词语；(2) 书写应顺序清晰、逻辑完整，不应出现跳跃或重复现象；(3) 应当使用规范化的医学术语，避免使用含糊不清或歧义的词语；(4) 应当注明记录者的姓名和职称，并规范签名；(5) 书写应当整洁、工整，不得有涂改或涂抹现象。
3. 病历查房规范(1) 医生查房时应按照病历的内容进行询问和体格检查，确保病历的完整性；(2) 医生应当根据患者的情况对病历进行及时更新，记录病情的变化；(3) 查房时发现病历中的错误或不完整之处应及时修改；(4) 医生与患者交流时应注意言辞的规范，不得使用侮辱、歧视等不当言语。
二、病历管理制度范本1. 病历管理的目的和依据(1) 目的：规范病历的书写、填写和管理，提高医疗质量和安全性；(2) 依据：根据《中华人民共和国卫生部令第79号文件》等法律法规。
2. 病历管理的责任部门和人员(1) 责任部门：医院行政部门；(2) 责任人员：医院病案管理科、医院质控科等相关工作人员负责病历的管理和审核。
病历书写制度 病历书写管理制度5篇
病历书写制度病历书写管理制度5篇病历书写管理规定篇一一、医院医疗质量委员会负责全院病案的技术指导、咨询和质量管理，组织检查评比及执行奖惩措施。
医院病历质控小组负责组织检查评比及执行奖惩措施等具体的病历质控工作。
二、病案室负责做好全院病案的收集、整理、存档、保管工作。
三、病案上架前，由医院病历质控小组负责对病案书写质量进行评审，对不符合质量要求的病案提出修改意见。
四、各临床科室设病案质量专管医生和专管护士，负责做好本科室的病案质控的管理工作。
其工作职责：(一)做好本科室病案质量自查工作。
仔细核对住院病案首页各项目的填写是否正确、完整，如发现项目不全或记录不完整、不符合规定要求，应及时通知有关医务人员填补或更正。
对问题较多需部分或大部分重写的病历，应提出修改意见后退还给书写医生重写。
(二)做好出院病案、卡片的检查与催办工作，防止病案积压，保证归档病案流程的及时性。
(三)对病历质控小组抽查后反馈回来的不符合质量要求的病案，在两周内完成修改、订正，做到病案不缺项、书写规范、装订符合要求，检查评分达到90分以上。
(四)做好本科室病案的收集、保管工作，确保住院病案不遗失、不缺损。
五、病案质量检查与奖罚(一)病案质量检查分院、科两级。
各科室病案质量专管员应对每份出院病历先进行自查，确认达标后，在五个工作日内送到病案室。
(二)医院病历质控小组每月随机抽查各病区一定数量的归档病案和运行病案，检查评分结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩，奖罚结果公开。
(三)除医院病历质控小组每月对归档病案抽查外，医院医疗质量管理委员会不定期对各病区的归档病案和运行病案组织抽查，抽查结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩，奖罚结果公开。
病历书写管理规定篇二一、病历质量书写要求：1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《浙江省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。
门诊病历当时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。
病历书写基本规范和管理制度
病历书写基本规范和管理制度病历书写基本规范和管理制度病历记录是医疗服务的基本要素，为保障患者的安全和医疗机构的精细管理，病历书写规范和管理制度尤为重要。
本文将着重介绍病历书写基本规范和管理制度。
一、病历书写基本规范1.书写格式统一：病历应使用规定的纸张，字迹规范、整齐清晰，必要时应使用大写字母。
病历内容应按照规定格式书写，包括基本情况、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等内容。
2.时间记录需要准确：在病历记录中，所有的时间都是必须准确记录的，包括患者的就诊时间，医疗人员的查房时间，护理人员的护理时间等。
对于急诊或者重症患者，时间的记录就显得更为重要。
3.病历应密封保存：病例记录表上的数据包含着一份医学档案，需要对此做好保密工作。
病历应当妥善保存，不得私自篡改，更不能随意泄漏患者隐私。
4.书写应规范简明：病历的书写是向患者，向家属，向同行，向自己解释诊疗过程和治疗的一种方式。
书写应准确、简明、流畅，不得出现模糊不清之处。
5.病历书写应有交代：病历的书写是医护人员对于病情掌握和处理的一种反映。
对于病情发展的健康状态，应该进行具体的阐述和说明，而且最好加上自己的主观想法和处理经验。
二、病历管理制度1.病历书写必需要认真核实试：对于每个就诊者的病历，医生都需要认真核实，合理组织记录，并严格管理好全部的书写原始资料。
确保病历的内容准确无误，不得虚假，不得删除，不得篡改，更不能私将出来。
2.打印份额实行病历管理：在医疗机构中，病历管理需要确保在患者就诊之后，及时、准确记录各类医疗信息。
并通过良好的信息化技术，将患者的看病历程体现在电子病历中，确保患者和医护人员在任何时间，任何场合都能降低距离和障碍，进一步促进健康教育。
3.病历复查极为重要：在医生与病人之间的沟通比较复杂的情况下，常常有许多地方容易有偏差，这就要求医护人员要对于病历进行重复审查，排除错误，确保病人的诊疗、照顾不会受到影响。
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医院病历书写规范与管理制度
1.病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。
它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据，医务人员必须以严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。
2.病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。
病历书写的基本要求如下:
2.1住院病历书写应使用电脑打印和蓝黑墨水、碳素墨水（整份病历应尽量保持同一颜色，需要复写的除外），需要复写的资料可以使用蓝色或黑色圆珠笔。
2.2病历书写应使用中文和医学术语（部分可用外文缩写），尚无正式译名的外文可用外文原名。
药名使用中文药品通用名书写，确无译名时方可使用英文书写。
简化字按1964年中国文字改革委员会、文化部和教育部联合公布的《简化汉字总表》之规定书写，不得自行杜撰。
数字一律使用阿拉伯数字书写。
2.3各项记录必须有完整日期。
统一使用公历，按“年、月、日”顺序填写，住院病历和急诊、门诊病历应注明时刻，时刻的书写采用24小时制。
2.4病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，逻辑性强，文字工整，字迹清晰，标点正确。
书写过程出现错字时，应用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
2.5病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏，栏目中没有可填内容者，填写“”。
每张记录表格眉栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。
2.6病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。
2.6.1试用期医务人员书写的病历，应经过医院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。
2.6.2进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况，经分管主任（副主任）医师或科主任认定，报医护管理部备案后方可书写病历。
2.7上级医师有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时应注明修改日期、修改人员姓名，并保持原记录清楚可辨。
修改内容和签名必须用红墨水钢笔或红碳素笔。
2.8各种症状和体征要用医学术语记录。
对病员提及的既往疾病名称应加引号。
疾病诊断用通用疾病名称，译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称为准。
不得写化学分子式，不得写不恰当的简称（如支扩、高心等）。
2.9计量单位:一律采用中华人民共和国法定计量单位。
2.10诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。
疾病名称
要分清主次，按顺序排列。
主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。
诊断应写疾病全称，应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。
1.诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”"住院医师书写首次病程记录、入院记录时的诊断为“初步诊断”，上级医师首次查房记录中所确定的诊断为“入院诊断”，与病案首页中的入院诊断一致。
对入院时诊断不明确者，随着住院期间病情的明朗化，在病程记录中记录修正诊断;对诊断不全面者，在病程记录中记录补充诊断。
2.出院诊断即以上级医师查房记录中作出的修正诊断和补充诊断为准，并在患者出院时据实填写病案首页上的确诊日期。
2.11凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内用红笔注明具体的药物名称。
无药物过敏者，应在栏内写“未发现”。
2.12化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，其他检查报告应分门别类另纸粘贴。
2.13因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，参加抢救的执业医师应在抢救结束后6小时内据实补记抢救经过并注明，要记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。
2.14住院体检患者的记录，按入院记录的内容与要求书写。
2.15进修医师、低年资住院医师、试用期医师（士）（即未取得执业医师资格的轮转医师/士）轮转每个专业应书写住院病历（既往史须有系统回顾，体格检查须对各系统器官的阳性、阴性体征详细描述）不少于5份。
上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字。
2.16病历书写质量列为各级医务人员的业务考核内容，并作为晋级考核的必备项目。