ICU病人镇痛镇静

❖ 必须指出，不同的病人有不同的镇静水平，而同 一个病人的不同病程，又也有不同的镇静水平。 例如，在Ramsay评分中对于一般的ICU 病人宜 在Ramsay 3分；对于手术后较大创伤后使用肌松 药的病人应使其达到Ramsay 5-6分；相反，对于 病情平稳的患者只需达到Ramsay 2分。又如，在 SAS评分中某病人处于急性呼吸窘迫综合征．呼 吸机辅助通气时，SAS应达2分，使患者处于深度 镇静；而几周后．当患者脱机后，SAS为4分较为 合适。
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2、非阿片类中枢性镇痛药
近年来合成的镇痛药曲马多属于非 阿片类中枢性镇痛药。曲马多可与阿片 受体结合，但亲和力很弱，对μ受体的 亲和力相当于吗啡的1/6000，对k和δ受 体的亲和力则仅为对μ受体的1/25。镇 痛强度约为吗啡的1/10。
0.5-4mg/kg/hr
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α2受体激动剂
α2受体激动剂有很强的镇静、抗焦虑作用，且同 时具有镇痛作用，可减少阿片类药物的用量，其亦具 有抗交感神经作用，可导致心动过缓和/或低血压。
右美托咪定（dexmedetomidine）由于其α2受体 的高选择性，是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的 药物，同时它没有明显心血管抑制及停药后反跳。其 半衰期较短（约2h），可单独应用，也可与阿片类或 苯二氮卓类药物合用。但由于价格昂贵，目前在ICU 中尚未得到普遍应用。
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常用镇静药物的负荷剂量与维持剂量参考
药物名称
负荷剂量
维持剂量
咪唑安定 氯羟安定 安定 丙泊酚
0.03-0.3mg/kg 0.02-0.06mg/kg 0.02-0.1mg/kg 1-3mg/kg
0.04-0.2mg/kg/hr 0.01-0.1mg/kg/hr
ICU病人镇痛镇静
肝心呼 肾脏吸 衰衰衰 竭竭竭
休
抗克
感 染
.
容 量
镇
静
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5 激动的
焦虑或轻度激动，企图坐起．经医护人员解释
可安静。
4 安静且合作 安静易唤醒．听从医护人员指令
3 镇静
牵拉气管插管不易唤醒，声音刺激和轻摇病人
身体可转醒，但很快又恢复至原来状态，可听从简单指令：
2 深度镇静 可被物理刺激唤醒，但不能交流．亦不听从指
令．可有自发运动。
1 不能被唤醒 对有害刺激只有轻微或几乎无反应，不能交
பைடு நூலகம்
3、安定
安定具有抗焦虑和抗惊厥作用，作用与 剂量相关，依给药途径而异。大剂量可引起 一定的呼吸抑制和血压下降。静脉注射可引 起注射部位疼痛。安定单次给药有起效快， 苏醒快的特点，可用于急性躁动病人的治疗。 但其代谢产物去甲安定和去甲羟安定均有类 似安定的药理活性，且半衰期长。因此反复 用药可致蓄积而使镇静作用延长。
Hayashi Y, Maze M. Alpha一2 adrenoceptor agonists and二.thesis. Br J Anaesth, 1993,71:108 Khan ZP, Ferguson CN, Jones RM. Alpha一2 and imidazoline recepteragonists. Anaesthesia,1999,54:146
长期或大量应用可能导致高甘油三酯血 症。2%丙泊酚可降低高甘油三酯血症的发生 率
曾军等，丙泊酚和咪唑安定用于ICU机械通气镇静效果的比较,《临床麻 醉学杂志》，2004，20（11）
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推荐意见
1 ． 对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊 酚来获得快速的镇静。 （C级） 2 ．需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。 （B级） 3．短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。(A级) 4．长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯 水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中。 (C级) 5．对接受镇静治疗的病人，应提倡实施每日唤醒计 划。(A级) 6．镇静药长期（>7天）或大剂量使用后，停药过程 应逐渐减量以防戒断症状出现。(C级)
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帕瑞昔布钠（parecoxib sodium 特耐)
❖ 镇痛强度：40mg相当于吗啡6mg。 ❖ 起效时间：7-13min，有效时间：6-12h。 ❖ 联合应用：如阿片类。 ❖ 安全性：不影响血小板、胃肠道不良反应显著低。在非心
血管手术中连续应用3天不增加心血管的危险。 ❖ 用法与用量：40mg 静脉注射或肌肉注射1/12h，日最大
Liu LL, Gropper MA. Postoperative analgesia and sedation in the adult intensive care unit. A guide to drug selection. Drugs, 2003;63(8):755-67
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ICU病人镇痛治疗的方法与药物选择 镇痛
药物治疗：
阿片类镇痛药、非 阿片类中枢性镇痛 药、非甾体抗炎药 （NSAIDS）及局 麻药
非药物治疗： 心理治疗 物理治疗 祖国医学：针灸、 推拿、按摩等
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易于掌握；
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镇静-激动（SAS）评分 分级细致，尤适于机械通气的患者
评分
临床特点
7 危险的激动 牵拉气管插管，企图拔动尿管， 爬上床围攻击
医护人员．翻来覆去。
6 十分激动 虽经频繁口头提醒，要求其克制，但不能平静，
需束缚其身体；常咬气管插管。
❖Ramsay 标准评分； ❖镇静一激动评分 (sedation—agitation scale，
SAS)； ❖Brussels 镇静评分(Brussels sedationscale)。
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Ramsay标准评分
评分 临床特点 ❖1 焦虑． 激动，躁动 ❖2 合作， 安静，接受机械通气 ❖3 镇静． 有反应能力，可服从命令 ❖4 入睡， 刺激眉间反应迅速 ❖5 入睡， 刺激眉间反应迟钝 ❖6 入睡， 刺激眉间无反应 ❖ samsay标准评分最早提出，应用最广，分级明确，
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1、咪唑安定
苯二氮卓类中相对水溶性最强的药物。 作用强度是安定的2~3倍，其血浆清除率高于安 定和氯羟安定，故其起效快，持续时间短，清醒相对 较快，适用于治疗急性躁动病人。但注射过快或剂量 过大时可引起呼吸抑制、血压下降，低血容量病人尤 著，持续缓慢静脉输注可有效减少其副作用。咪唑安 定长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长，在肾衰 病人尤为明显；部分病人还可产生耐受现象。丙泊酚、 西米替丁、红霉素和其他细胞色素P450酶抑制剂可 明显减慢咪唑安定的代谢速率。
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3、非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)
NSAIDs的作用机制是通过非选择 性、竞争性抑制前列腺素合成过程中的 关键酶----环氧化酶（COX）达到镇痛 效果。代表药物如对乙酰氨基酚、氯诺 昔康、帕瑞昔布钠（parecoxib sodium ) 等。
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苯二氮卓类药物有其相应的竞争性拮抗 剂—氟马西尼(flumazenil)，但应慎重使用， 需注意两者的药效学和药动学差异，以免因 拮抗后再度镇静而危及生命。
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丙泊酚
丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物； 特点是起效快，作用时间短，撤药后迅速清 醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容 易控制。丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥 作用
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2、氯羟安定
ICU病人长期镇静治疗的首选药物（？） 由于其起效较慢，半衰期长（作用较安定强5 倍，半衰期12-16h），故不适于治疗急性躁 动。氯羟安定的优点是对血压、心率和外周 阻力无明显影响，对呼吸无抑制作用。缺点 是易于在体内蓄积，苏醒慢；其溶剂丙二醇 长期大剂量输注可能导致急性肾小管坏死代 谢性酸中毒及高渗透压状态。
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推荐意见：
1．应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个 病人制定治疗计划和镇痛目标（C级） 2．对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗 啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选 择芬太尼或瑞芬太尼（B级）。 3．急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。（C 级）。 4．瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛 或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人（C 级）。 5．持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法， 但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到 满意镇痛的目的（C级）。
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1、奎尼丁样作用
盐酸哌替啶独有作用
2、封顶效应ceiling effect
3、阿托品样作用
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阿片类镇痛药不良反应
❖ 中枢神经系统：兴奋、抑制 ❖ 呼吸抑制 ❖ 胃肠道反应 ❖ 瞳孔缩小（哌替啶除外） ❖ 皮肤瘙痒 ❖ 尿潴留 ❖ 药物依赖性
流．不能听从指令
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Brussels镇静评分
❖评分 临床特点
❖1
不能被唤醒
❖2
对疼痛刺激有反应．但对声音刺激无反应
❖3
对声音刺激有反应
❖4
清醒且平静
❖5
激动
❖ Brussels镇静评分相对简单易记，各级别之间差 别明显。
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❖玩火应有度 ❖镇静需评估
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镇静需要合理的评估
❖ 镇静程度过浅使病人继续处于焦虑和恐惧中； ❖ 过深又会延长机械通气时间，影响血液动力学； ❖ 合理的评估十分必要。
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3种常用评估标准
肝肾功能不全对丙泊酚的药代动力学参 数影响不明显。丙泊酚的溶剂为乳化脂肪， 提供热卡1.1卡/毫升。
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丙泊酚
丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑 制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与 剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容 量的病人。
阿片类镇痛药
阿片受体激动剂：吗啡、芬太尼、哌替啶
分类
阿片受体激动-拮抗剂：喷他佐辛、氢溴酸稀丙吗啡
阿片受体拮抗剂：纳洛酮、纳曲酮
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1、阿片类镇痛药镇痛效价
（5-10）*（100-180）
舒芬太尼
100-180
芬太尼
1 吗啡
1/10 哌替啶（杜冷丁）
推荐意见：
局麻药物联合阿片类药物经硬膜外镇痛可 作为ICU术后病人的镇痛方法，但应合理选择 药物、适时调整剂量并加强监测（C级）。
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ICU病人镇静治疗的药物选择 镇静
苯二氮卓类： 咪唑安定 氯羟安定 安定
丙泊酚 α2受体激动剂 （同时有镇痛 ）
剂量80mg，可用盐水或葡萄糖配制。 ❖ 注意事项：1.连续应用不超过3天。2.不能替代阿司匹林。
3.胃肠道并发症。4.皮肤反应。如：皮肤粘膜眼综合征、 多形性红斑等。
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4、局麻药物
局麻药物主要用于术后硬膜外镇痛， 其优点是药物剂量小、镇痛时间长及镇 痛效果好，目前常用药物为布比卡因和 罗哌卡因。