维持性血液透析患者的营养管理

背景
背景—营养不良发生率高
Stage 1
肾脏损害， 肾功能正常或轻度下降
Stage 2
肾脏损害合并 肾功能轻度下降
GFR 130
90
Stage 3
Stage 4
ESRD
Stage 5
肾功能中度下降 肾功能严重下降 肾衰竭
60
30
15
0
Protein-Energy 18%–48% Wasting (PEW)
等级 正常 超重 肥胖
BMI值 18.5—23.9 24.0—27.9 ≥28.0
18岁以下青少年，参考中华流行病学杂志，2004年，25：97—102
人体组成测定
人体组成的测定
包括脂肪组织(FM)的测量、无脂组织 (FFM)的测量，（皮褶厚度测 定、上臂围测定、生物电阻抗法）
① 皮褶厚度测定 反映机体脂肪储备和能量代谢的变化
正常食欲
厌食
1. Kovesdy, Kopple, Kalantar-Zadeh, PEW in NDD-CKD, Am J Clin Nutr 2013 [in press] 2. Fouque, Kalantar-Zadeh, Kopple, D et al. Kidney Int 2008;73: 391-398 3. Kovesdy, George, Anderson, Kalantar-Zadeh, Am J Clin Nutr 2009; 90:407-14
人体组成测定
肱三头肌皮褶厚度
（triceps skinfold thickness,TSF）
肩胛下皮褶厚度
(subscapular skinfold thickness,SSF)
腹部皮褶厚度
(abdomen skinfold thickness,AST)
人体组成测定
肱三头肌皮褶厚度评价标准
测量值 ＜
维持性血液透析患者的 营养管理
仁济医院 血液净化中心 章海芬
内容提要
1
透析人群营养不良的现况
2
血液透析患者的营养评估
3
血液透析患者的饮食原则
4
如何进行饮食控制
5
饮食控制的方法与技巧
内容提要
1
透析人群营养不良的现况
2
血液透析患者的营养评估
3
血液透析患者的饮食原则
4
如何进行饮食控制
5
饮食控制的方法与技巧
营养不良 ＜18.5
一级肥胖 30.0—34.9
正常
18.5—24.9 二级肥胖 35.0—39.9
肥胖前状态 25.0—29.9 三级肥胖 ≥40.0
人体测量
2002年，中国肥胖问题工作组提出了 18岁以上中国成人BMI标准
等级 重度营养不良 中度营养不良 轻度营养不良
BMI值 ＜16.0 16.0—17.4 17.5—18.4
体型 正常 偏轻 消瘦
理想体重=身高（cm）—105
占理想体重% 90%——100% 110%—120% ＞120%
体型 正常 超重 肥胖
人体测量
体重测量
① 体重变化 反映机体能量与蛋白质代谢的改变 根据体重变化的幅度与速度综合分析的评价指标。
体重变化% = 平时体重(kg) － 实际体重(kg) 平时体重(kg)
常
良
良
良
MAC ＞90% 80%—90% 60%—80% ＜60% 参考值： 男性平均27.5cm，女性平均25.8cm MAMC ＞90% 80%—90% 60%—80% ＜60% 参考值:：男性平均值25.3cm，女性平均23.2cm
人体组成测定
③ 腰/臀比（waist-hip ratio，WHR） 反映体脂分布异常的指标，与BMI结合，可判断病人 营养状况和疾病风险，我国正常参考值男性＜0.9， 女性＜0.8，超过此值为中央型肥胖。
内分泌功能紊乱 其他因素
多营种养原不因良 相互作用
透析中营养成份丢失 透析不充分 透析影响消化功能 透析并发症 透析增加代谢
个体化饮食习惯、精神抑郁、厌食、经济状况有限等
NKF K/DOQI 2000
内容提要
1
透析人群营养不良的现况
2
血液透析患者的营养评估
3
血液透析患者的饮食原则
4
如何进行饮食控制
Fouque D et al.Kidney International(2008) 73, 391–398Am J Kidney Dis, 2003, 42: 864-81
造成营养不良的原因有哪些？
非透析因素
透析因素
营养摄入不足 体内毒素→长期食欲不振 饮食限制 药物副作用→刺激肠胃
分解过快、消耗、丢失多 酸中毒、电解质紊乱 并发感染、心衰等
Up to 75%
背景—肾性营养不良PEW
• 2008年国际肾脏营养和代谢协会已将肾性营养不良命名为PEW（蛋白能量消耗），PEW是CKD营养代谢的特征，持续性蛋白降解并以肌肉组 织分解为实质，以进行性骨骼肌萎缩为主要的临床表现形式，且单纯补 充营养素无效 •PEW普遍存在于CKD患者中，并且与CKD预后不良显著先关：肌肉蛋白 丢失30%以上：将提高感染及死亡的风险3-5倍。
＜
60— 80—
5mm 60% 80% 90%
评价 无皮下 体脂重 体脂中 体脂轻 脂肪 度减少 度减少 度减少
参考值：男性8.3mm，女性15.3mm
90—11 0%
正常
＞120 %
肥胖
肩胛下、腹部皮褶厚度评价标准
性别
消瘦
正常
肩胛下男 肩胛下女
＜10mm ＜20mm
10—40mm 20—50mm
5
饮食控制的方法与技巧
血液透析患者的营养评估
营养评估：对肾科患者的营养代谢、机体功能等进行全 面检查，以识别具有临床意义的营养不良个体。
人体测量与成分分析 实验室检查 膳食回顾法 综合营养评价
人体测量
体重（组织重量、体液平衡）
① 体型判断 实际体重占理想体重的百分比
判断标准： 占理想体重% 90%——100% 80%——90% ＜80%
腹部男
＜5mm
5—15mm
腹部女
＜12mm 12—20mm
肥胖 ＞40mm ＞50mm
＞15mm ＞20mm
人体组成测定
② 上臂围(MAC)测定 反映机体骨骼肌含量的指标
根据MAC可计算上臂肌围(MAMC)以及上臂肌面积
MAMC(cm)=MAC(cm) － 3.14 ×TSF(cm)
判断标准：
营养正 轻度营养不 中度营养不 重度营养不
时间 评价标准：
1周 1个月 3个月 6个月
中度体重丢 失
1—2% 5% 7.5% 10%
重度体重丢 失
＞2% ＞5% ＞7.5% ＞10%
人体测量
Fra Baidu bibliotek
② 体质指数(BMI) 反映体型胖瘦和能量代谢的常用指标 BMI ＝﹝体身重高（（kmg））2﹞
等评级价标准: （BWMHI值O成人BM等I评级定标准） BMI值