药品经营许可证申请表

药品经营许可证申请表
企业名称：
申请人：
所属行政区：
联系电话：
申请日期：年月日
包头市食品药品监督管理局制
承诺
本企业承诺：
1、本企业对提交材料及填写内容的合法性、真实性、有效性负责；
2、本企业将严格依照《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国药品管理法》及实施条例、《药品经营许可证管理办法》、《药品经营质量管理规范》等法律、法规和规章行事；
3、若有违反，承担一切法律责任。

企业法定代表人(负责人)（签名）：
日期：年月日
填表说明
一、本表一式两份，申请封面和1—2页由申请人填写。

二、表格中有小方格“□”的，在选择经营类别、经营范围处打
“√”。

如经营处方药□。

三、申请表中所提及的“面积”，均指实际使用面积。

四、申请表封面的“流水号”、“受理时间”由受理机关填写。

五、申请人是企业法人单位的，在申请表封面须加盖单位公章。

六、申请人提交的文件、证件应当整洁，不得涂改。

药品零售企业人员情况
药品零售企业的基本情况
新开办零售药店所需提交申报材料
申报材料一律使用A4纸加封面，可用装订的透明塑料封皮按顺序装订成册，一式二份，装档案盒。

提交材料内容主要包括：
1、《药品经营许可证申请表》，并在填表说明下方粘贴企业负责人、质量负责人、中、西药处方审核员的近期一寸彩色免冠相片各一张，并标明姓名、技术职称；
2、当地工商行政管理部门预先核准的拟办企业名称证明文件复印件；
3、拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、处方审核员的身份证、学历、从业资格或职称证明原件、复印件以及个人专业工作简历，质量负责人、处方审核员不兼职证明、聘用合同、任职文件。

4、企业从业人员上岗证、健康证复印件；
5、拟办企业、企业法定代表人、企业负责人、质量负责人所在地出具的无违反《药品管理法》第75、82条行为的证明；
6、拟办企业的营业场所、仓储设施的地理位置图和布局示意图；
7、药品经营人员职责及企业质量管理制度目录；
8、企业质量管理组织机构框架图；
9、经营场所（营业、办公、仓库、辅助用房）的房屋产权证明或租赁合同；
10、验收自查总结（内容包括企业基本情况、管理职责、制定制度、人员培训、设施设备等）；
11、申办人提供材料真实性的自我保证声明；
12、旗县区局筹建函原件。