异地就医登申请表
深圳市社会医疗保险异地就医登记表
深圳市社会医疗保险异地就医登记表深圳市社会医疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表姓名张三性别男电脑号 1XXXXXXX 人员状态 ?在职 ?退休XXXXXXXXXXXXXXX身份证号医疗证号 6XXXXXXXXX 户籍状态 ?深户 ?非深户XXXXX异地常住地上海市异地地址上海市XX区XX路XX号联系电话13XXXXXXXXX 经办人非本人办理填写经办人电话 13XXXXXXXXX 申请情况 ?首次 ?增补 ?变更申请期限 ? 半年 ? 一年 ? 两年 ? 常年定点医疗机构名称(盖章):定点医疗机构名称 (盖章): 定点医疗机构名称(盖章):所选择医院盖章及填写所选择医院盖章及填写所选择医院盖章及填写异地第医院或相当等级: 医院或相当等级: 医院或相当等级: 一定点联医疗联系电话: 联系电话: 联系电话: :社机构保地址: 地址: 地址: 机构留存异地社会(医疗)保险经办机构意见: 在职人员的参保单位意见: 深圳市社保机构审核意见:在职人员盖此处需盖章，退休人员不需要上述_____家医院为本地医疗保险定点医疗机构。
(盖章)(盖章) (盖章)年月日年月日年月日须知:1、此表一式三份，市社保机构、参保个人、参保单位各执一份。
2、此表须与本人社会保障卡、身份证(正反面)复印件一同提交，市社保机构审核备案之日起生效。
3、异地医疗费用报销规定，请查阅《常住异地就医须知》。
4、深圳市社会保险基金管理局咨询电话:12333 网址:深圳市社会医疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表姓名张三性别男电脑号 1XXXXXXX 人员状态 ?在职 ?退休XXXXXXXXXXXXXXX身份证号医疗证号 6XXXXXXXXX 户籍状态 ?深户 ?非深户XXXXX异地常住地上海市异地地址上海市XX区XX路XX号联系电话13XXXXXXXXX 经办人非本人办理填写经办人电话 13XXXXXXXXX 申请情况 ?首次 ?增补 ?变更申请期限 ? 半年 ? 一年 ? 两年 ? 常年定点医疗机构名称(盖章):定点医疗机构名称 (盖章): 定点医疗机构名称(盖章):所选择医院盖章及填写所选择医院盖章及填写所选择医院盖章及填写异地第医院或相当等级: 医院或相当等级: 医院或相当等级: 二定点联医疗联系电话: 联系电话: 联系电话: :参机构地址: 地址: 地址: 保人留存异地社会(医疗)保险经办机构意见: 在职人员的参保单位意见: 深圳市社保机构审核意见:上述_____家医院为本地医疗保险定点医疗机构。
四川异地就医备案登记表
异地就医备案登记表
姓 名
性 别
险种
□职工医保
□城乡居民医保
人员类别
□异地安置退休人员
□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
□异地转诊人员
□其他：
登记类别
□新增
□变更
身份证件号码
参保地
联系地址
就医地
联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
（市、区）
地区
（市、州）
县（区）
温馨提示
1.跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线、封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属正常现象。
□本人
□被委托人签名
填表日期
经办机构： 联系电话： 经办人： 经办日期：
2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院治疗。
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、。
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
深圳市异地就医备案登记表_样表
本人（被委托人）
签名Βιβλιοθήκη 填表日期XX年XX月XX日
经办机构:
联系电话：
经办日期:
附件
备案编号：
深圳市异地就医备案登记表
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，按深圳市现有规定办理。
5.如未能直接结算需要现金报销的，按照深圳市医保政策规定，可在长期居住地或工作所在地选定一到三家当地定点医疗机构作为本人就医的医疗机构。本人选定的医疗机构为①、②、③。
姓 名
性 别
险种
□基本医疗保险一档
□基本医疗保险二档
□基本医疗保险三档
人员类别
□异地安置退休人员
□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
□异地转诊人员
登记类别
□新增
□变更
申请期限
□半年□一年□两年□常年
社会保障号码
社会保障卡
卡号(可选）
参保地 家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
（市、区）
地区
附件
备案编号：
深圳市异地就医备案登记表
姓 名
张三
性 别
男
险种
□基本医疗保险一档
□√基本医疗保险二档
□基本医疗保险三档
人员类别
□异地安置退休人员
√□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
广东省异地就医备案登记表
附件1
广东省异地就医备案登记表
备案编号：
经办机构：联系电话：经办人：经办日期：附件2
异地长期居住承诺书
本人承诺，自____年__月__日至____年__月__日到____________省（区、市）________市（州）长期居住，并已认真阅读下列事项，并承担可能由此造成的一切后果：
1、本单位（人）承诺所提供材料均为真实合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取社会医疗保险待遇的，本单位（人）愿意承担一切后果；
2、承诺单位（人）通过提供虚假材料等方式备案的，一经发现将由医保经办机构上报和纳入信用管理体系；
3、温馨提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇和生育保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
承诺单位（人）：
委托代理人：
社会保障号：
承诺时间：年月日。
广东省异地就医备案登记表
备案编号：
广东省异地就医备案登记表
广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）
温馨提示
一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一.
二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的。
可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1~3家的医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院)作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社
三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料,并妥善保管.用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领。
四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等）变更或符合异地就医医疗机构变更条件的,应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。
五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止，参保人或用人单位应及时
到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1.返回本市长期居住、工作；2。
学习结束返回本市；3。
原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的;4.因情况变化，已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。
六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定,需核查本手册时，参保人应予以积极配合.
七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（http：//www。
/)进行下载。
八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询：
1．电话：省、市劳动保障咨询热线：12345 2．亲临我市各医保经办机构：。
广东省异地就医备案登记表(惠州市)【模板】
广东省异地就医备案登记表（惠州市）备案编号：经办机构：联系电话：经办人：经办日期：一、异地就医登记需提供以下资料：1、申请人社会保障卡（原件及复印件）。
2、填写《广东省异地就医备案登记表（惠州市）》一式两份，表格可在惠州市社会保险基金管理局官******/下载。
3、不同人员还需分别提供以下资料：（1）异地安置退休人员：退休后居住地为户籍所在地的，提供户口簿复印件并核对原件。
（2）异地长期居住人员：①居住证复印件并核对原件。
②在异地就读的参保人需提供学生证或录取通知书（核原件留复印件）。
（3）常驻异地工作人员：单位外派证明（含分支机构的单位组织机构代码证和工商营业执照复印件）均需加盖单位公章。
（4）异地转诊人员：因病情需要需转往异地就医的参保人均可办理。
二、注意事项1、异地转诊人员到广东省内联网结算的医院就医的可在网上直接备案。
网上申办流程：登录惠州市社会保险基金管理局官网（******/）,点击页面导航上的“网上服务”，选择“社保网申服务”，在“个人业务—医疗待遇—省内联网非协议医院就医备案登记”端口进行网上登记。
参保人办理登记后，如需变更就诊医院，可在“个人业务-医疗待遇--省内联网非协议医院就医登记变更”端口进行网上修改。
2、异地转诊人员到广东省外就医的可入院前带社会保障卡、《广东省异地就医备案登记表（惠州市）》到所属社保经办机构办理或把填写好的《广东省异地就医备案登记表（惠州市）》及社会保障卡复印件传真到所属社保经办机构办理(各县区传真号码：惠州市社保局：********、惠城区社保局：********、仲恺区社保局：********、博罗县社保局：********、惠阳区社保局：********、惠东县社保局：********、龙门县社保局：********、大亚湾区社保局：********）。
3、异地转诊人员备案单次有效，报销比例按市外非定点医院执行。
4、因病情紧急在省内异地联网结算医院急诊住院的请在出院前提供患者社会保障卡、急诊入院证明等相关急救资料、《广东省异地就医备案登记表（惠州市）》到参保地所属社保机构填写《惠州市省内联网结算医院急诊住院讨论表》办理备案手续，网上不予办理。
泰州市基本医疗保险异地就医登记表
泰州市基本医疗保险异地就医登记表
1、异地就医人员指在外地定居的退休（职）人员、驻外地工作或学习6个月(含6个月)以上的参保人员。
2、已退休及灵活就业人员办理异地就医手续时，需提供异地暂住证原件或异地常住地社区出具的长期居住证明。
3、异地就医人员先垫付的医疗费用，报销时须凭申请表、本人就医病历、处方、明细发票原件（住院人员另附出院证明、电脑结算的用药、检查、治疗、材料等医疗费用明细打印件）到市医保中心核报。
4、在泰州市城镇职工、城镇居民医保结算年度内发生的医疗费用最迟在次年结算年度内结清，超过时间不予结付。
5、此表一式两份，市医保中心、个人各一份。
茂名市基本医疗保险参保人员短期异地就医备案登记表
茂名市基本医疗保险参保人员短期异地就
医备案登记表
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个人信息
- 参保人姓名：
- 参保证件号码：
- 参保证件类型：
- 性别：
- 出生日期：
- 联系
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就医信息
- 就诊日期：
- 就诊医疗机构名称：
- 就医医生姓名：
- 就诊科室：
- 就诊费用明细：
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异地就医原因
- 就医地点：
- 就医时的居住地：
- 异地就医原因：
- 异地就医期间联系方式：
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备注
- 其他需要说明的事项：
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隐私声明
本登记表仅用于参保人员的短期异地就医备案登记，个人信息只在相关卫生行政部门和医疗机构之间进行必要的信息共享，其他
部门和个人无权获取。
如有发现个人信息被滥用或泄漏，将依法追
究责任。
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以上为茂名市基本医疗保险参保人员短期异地就医备案登记表，请如实填写相关信息，并尽早提交给相关部门或医疗机构。
如有疑问，请咨询相关行政部门或拨打就医服务热线。
感谢您的配合与支持！
注意：本文档仅为参考范例，具体内容请根据茂名市相关要求
进行调整和填写。
陕西省省级参保人员异地就医登记表(表
地址及电话
定点 药店
名称
盖章确认
地址及电话
居住地医保管理部门审核确认：
工作单位确认证明：
省医保管理中心审核确认：
审 核 程 序
年
盖
月
早
日
年
盖 章
月日
盖
年
早
月
日
2.职工所选医药机构应是当地记表
（表1）
姓
名
性另U
身份证号
人员类别
联系电话
诊疗证号
贴
工作单位
常驻异地原因
昭
八、、
片 处
慢性病种
常住外地 详细地址
定点 医院
名称
技术等级
地址及电话
盖章确认
定点 医院
名称
技术等级
疋
占
八、、
医
地址及电话
盖章确认
定点 医院
名称
技术等级 盖章确认
药 机 构
地址及电话
定点 药店
名称
北京市跨省异地就医备案登记表
北京市跨省异地就医备案登记表
单位名称（章）：
统一社会信用代码（社保登记号)：
姓名
性别
人员类别
□.异地安置退休人员 □.异地长期居住人员 □.常驻异地工作人员
□.新增 登记类别 □.变更
□.取消备案
险种
□.职工医保 □.城乡居民医保 □.离休统筹 □.超转人员
备案类别
□.手工报销 □.直接结算 □.河北燕达
社会保障号码 （身份证号）
参保地 家庭住址
联系电话1
工作单位 异地联系地址
联系电话2
转往省
市
1 异地定点
医疗机构名称 2
本ห้องสมุดไป่ตู้定点 医疗机构名称
本人签字
填表日期
单位经办人签 字
经办机构：
联系电话
办理日期 年 月 日，自办理备案登记次日起生效。
经办人员：
经办机 构盖 章：
异地定点 医疗机构代码
本市定点 医疗机构代码
经办日期
年月日
广东省异地就医备案登记表
广东省异地就医备案登记表一、申请人信息1. 申请人姓名：_____________________2. 性别：_____________________3. 身份证号码：_____________________4. 户籍地址：_____________________5. 现住地址：_____________________6. 联系电话：_____________________二、疾病信息1. 疾病名称：_____________________2. 疾病诊断时间：_____________________3. 就诊医院名称：_____________________4. 医院地址：_____________________三、申请事由1. 异地就医原因：_____________________2. 就诊医院是否为三甲：_____________________3. 是否需要住院治疗：_____________________4. 预计治疗周期：_____________________5. 是否需要手术治疗：_____________________四、申请材料清单1. 申请人身份证复印件：_____________________2. 医生开具的诊断证明：_____________________3. 就诊医院盖章的病历复印件：_____________________4. 就诊医院盖章的检查报告：_____________________5. 就诊医院盖章的化验报告：_____________________五、申请人声明本人承诺所提供的信息真实、准确，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：_____________________日期：_____________________六、联络人信息1. 联络人姓名：_____________________2. 与申请人关系：_____________________3. 联络人电话：_____________________七、备注_________________________________________________________注意事项：1. 本备案登记表适用于在广东省以外地区就医的居民。
海南省职工基本医疗保险参保人员异地就医结算申请表
年月日
备注：已办理异地登记的参保人请妥善保存此表，住院登记时需出示申请表原件，如不慎遗失，请与参保地经办机构联系补办。
海南省职工基本医疗保险参保人员异地就医结算申请表
姓名
性别
年龄
身份证号
人员
类别
退休（）
在职（）
工作单位
移居地
通信地址
邮编
联系
电话
手机：
固话：
温馨提示：尊敬的参保人，选择异地就医联网即时结算，执行就医地医保目录，与参保地的报销结果可能存在差异，如您接受报销结果的差异，请确认。
签名确认：
海南省基本医疗
保险经办机构意见
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
是否申请一次性支付个人账户基金 居住地医保经办机构意见 联系电话： 经办人签字（单位章）： 年 备 注 月 日
单位意见（无单位的不填） 联系电话Biblioteka 经办人签字（单位章）： 年 月 日
绵阳市医保经办机构意见 联系电话： 经办人签字（单位章）： 年 月 日
填表说明
1、长期驻外是指在绵阳市外居住、工作或学习6个月以上。2、人员类别填写在职或退休。3、工 作或居住详细地址的市/州或地级市。4、无单位的参保人员，由居住地社区填写“单位意见”栏 。5、此表一式两份，医保经办机构、个人各一份，有单位的单位复印留存。6、请用正楷字清楚 写完以上信息并经各相关机构单位审核盖章后有效。7、请仔细阅读此页背面的“异地就医安置办 理注意事项”。
备案编号：
绵阳市基本医疗保险参保人员
异地就医登记备案（长期驻外）申请表
单位编码 个人编码 姓名 参保人员异地详细工作或居住地址 省/直辖市 市/州 详细地址 邮编 申请人签字（章） 人员类别 开户银行及支行 异地就医申请原因 待遇享受类别 特殊疾病病种 一 约定异地医疗机构（由医院填写） 定点医院 医疗机构名称 （章） 医疗级别 联系电话 邮 地 编 址 是（ ） 否（ ） （一） （二） （三） 联系电话 银行账号 1、长期异地居住□ 2、常驻异地工作□ 1、基本医疗□ 2、公务员补助□ 二 （打“√”） （打“√”） 代办人签字（章） 单位名称（章） 性别 身份证号 申请时间