职业暴露报告表格

医院工作人员职业暴露不良事件报告表

医院工作人员职业暴露不良事件报告表
备注★为必填项
1.报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。

2.Ⅰ级事件〔警告事件〕：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

3.Ⅱ级事件〔不良后果事件〕：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

4.Ⅲ级事件〔未造成后果事件〕：虽然发生的错误事实，但未给工作人员机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

5.Ⅳ级事件〔隐患事件〕：由于及时发现错误，但未形成事实。

职业暴露事件报告表

职业暴露个案登记报告表
事件发生日期：年月日时分报告时间：年月日时分
暴露者
性别
□男√□女
年龄
科室
联系电话
工别
工龄
接受乙肝疫苗
√□是□否
接种时间
是否有反应
□有√□无□不祥
暴露源
性别
□男√□女
床号
住院号
诊断
事件发生场所：□急诊□门诊√□病区□医技部门□行政后勤部门□其它
□√1、针刺伤部位：关联操作：2、粘膜暴露部位：关联操作：
□3、其它
√□潜在不良事件□无伤害□轻度伤害□中度伤害□重度伤害□极重度伤害
立即采取措施：
事件经过/处理情况：
不良事件评价（分析原因）：
持续改进措施：
主管部门意见ห้องสมุดไป่ตู้述：
报告人签名：科负责人签名：

(完整版)表全学生职业暴露登记表

(完整版)表全学生职业暴露登记表表全学生职业暴露登记表 (完整版)
1. 填表目的
本表格用于记录全体学生在校园或实过程中可能遭遇的职业暴露情况。

旨在及时了解学生的职业安全状况，提供相应的救援和指导，确保学生的身心健康。

2. 填表须知
- 请每位学生准确填写以下信息，涉及到个人隐私的信息，保证机密性。

- 如未遭遇职业暴露，请填写"无"。

- 如有变动，请及时更新登记表。

3. 登记表格
4. 相关说明
4.1 职业暴露情况
在该栏中填写学生遭遇的职业暴露情况，包括但不限于：有害
化学物质接触、物理因素暴露、职业病防护等。

请尽可能详细地描
述实际情况。

4.2 处理措施
在该栏中填写学生针对职业暴露情况所采取的处理措施。

例如：向导师汇报、报告辅导员、寻求调整工作环境等。

请尽可能描述具
体的操作过程。

5. 填表示例
6. 表格更新记录
以上为填表示例，请根据实际情况填写，并及时更新表格。

以上是关于表全学生职业暴露登记表的完整版文档，希望能满足您的需求。

如有其他问题，请随时告知。

职业暴露报告表格 Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT
医务人员职业暴露登记表
一、一般资料
科室：姓名：性别：年龄：
工作类别：工龄：电话：
二、暴露源信息：
患者姓名：住院号：
病情：□HBsAg □HBsAb □HBeAg □HBeAb □HBcAb □HCV □HIV □Antitp
三、受伤情况：
1、受伤时间：年月日
2、暴露部位：□完整皮肤□破损皮肤
□粘膜（□鼻□口腔□眼）
3、暴露方式：□锐器伤□黏膜接触□其他
4、暴露源：□血液□体液□分泌物□排泄物
□含有血液的医疗器械/物品□含有体液的医疗器械/物品5、暴露时操作：□注射□拔针□针头回帽□分离针头□采血□手术□穿刺□清理废物□导尿□吸痰□其他
6、暴露器械类型：□空心针□实心针□手术器械□其他
7、暴露前是否知道患者传染病情况：□知道□不知道
8、暴露时防护情况：□无任何防护
□有防护：
9、暴露次数：□首次受伤□曾经受伤（总共次）
四、暴露后处理：
1、暴露部位处理：□挤血□冲洗□消毒□局部包扎
2、暴露后进行血液检测：□是□否
3、暴露后接受治疗：□是（□HBIG □HB疫苗）□否
报告人：报告时间：
感控科：。

医院医务人员职业暴露情况登记表

医院医务人员职业暴露情况登记表1.姓名：2.性别：3.年龄：4.工龄：5.科室：6.暴露时间：年月日时分7.电话：8. 工作类别⑴医生(正式□合同□进修□实习□) ⑸行管人员□⑵护士(正式□合同□进修□实习□) ⑹护理员□⑶助产士(正式□合同□进修□实习□) ⑺支助人员□⑷技师(正式□合同□进修□实习□) ⑻保洁员□9. 暴露前是否接种过乙肝疫苗(1)是□ (2)否□是否产生抗体(1)是□ (2)否□暴露后预防性措施：检测并接种乙肝抗体（HBIG）+乙肝（HB）疫苗□接种 HBIG+HB 疫苗□无需采取措施□10. 既往传染病病史：⑴HIV 感染或携带有□无□⑵乙肝感染或携带有□无□⑶丙肝感染或携带有□无□⑷其他11. 暴露地点 12.暴露部位 13.暴露面积14. 暴露方式⑴接触暴露：皮肤无破损□有破损□；黏膜□⑵针刺或锐器割伤□⑶其他方式：抓伤□咬伤□；破损、出血有□无□15. 暴露程度⑴一级暴露(暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量小且时间短)⑵二级暴露(暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤)⑶三级暴露(暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液)16. 暴露锐器种类：⑴空心针□⑵实心针□⑶其他器械□17. 暴露锐器是否有病人血液、体液污染：⑴是□⑵否□⑶不知道□18. 暴露发生时正在执行何种操作：拔针□清理废物□手术缝合□穿刺□抽血□其他（发生经过）19. 暴露发生前是否实施标准预防：⑴是□⑵否□20. 暴露前是否知道病人有无血源传播性疾病：⑴知道□⑵不知道□21. 暴露后局部处理：⑴挤血□⑵冲洗□⑶消毒（活力碘□ 75%酒精□其他）⑷局部包扎□⑸未处理□22. 是否接受预防治疗：⑴是□⑵否□23. 暴露源情况：病人姓名性别年龄住院号病情诊断确诊时间确诊单位24. 暴露源血源传播性疾病情况⑴艾滋病□⑵乙肝□⑶丙肝□⑷梅毒□⑸无感染□⑹不清楚□⑺其他25. 结论：暴露后未感染⑴艾滋病□⑵乙肝□⑶丙肝□⑷其他暴露后感染⑴艾滋病□⑵乙肝□⑶丙肝□⑷其他26. 备注：填写日期：年月日填表人(该表交医院感染管理科留存)。

职业暴露上报表

科室负责人(主任/护士长)签字: 20 年____月____ 日
医院感染管理科签字: 20 年___月____ 日
(1)血液 (2)含血体液: (3)其它: (三) 其它方式
致伤方式
抓伤0咬伤0其它
破损、出血:有☐ 无☐
E,暴露源严重程度
(一) 实验室标本
1.血液 C] 3.其它: 5.其它情况:
2. 何种体液: 4.病毒含量:滴度低☐滴度高0
(二) 来源于患者
患者姓名
性别
年龄
患者病情无症状感染者☐ 有症状☐
5.暴露量和时间
量小暴露时间短☐ 量大暴露时间长☐
职业 cm'
6.污染物来源
(1)血液☐
(2)何种体液:
(3)其它:
(二)针刺或锐器割伤
1. 何种器械
(1)空心针O (2)实心针☐ (3)其它器械:
2.损伤程度、危险度
(1)表皮擦伤、针刺-低危☐ (2)伤☐较深、器皿上可见血液-高危☐
3.污染物来源
特殊嗜好无 ☐
有 C]
病原种类乙肝☐ 丙肝☐ 其他: 四,暴露后紧急处理
确诊时间
种类病毒载量
1.清水冲洗 C]
2.是否用肥皂:是☐ 否☐
(一)皮肤 3.是否挤出损伤处血液:是☐ 否☐ 4.消毒药物:
5.冲洗时间: min
(二)粘膜
1.生理盐水冲洗 C] 3.其它液体:
2.清水冲洗 ☐ 4. 冲洗时间: min
(一)暴露级别 (二)暴露源严重
程度 (三)特殊注明
五. 评估 1级暴露 C] 2级暴露 ☐ 3级暴露 C] 1轻度 C] 2重度 C] 3不明 C]
评估人
六,暴露后预防性治疗方案

职业暴露报告卡

人民医院医务人员职业暴露报告卡姓名性别年龄科室职业暴露时间年月日时分暴露方式: ⑴锐器伤□⑵破损皮肤接触□⑶粘膜接触□暴露源情况⑴艾滋病□⑵乙肝□⑶丙肝□⑷无传染性□⑸不清楚□局部处理：⑴冲洗□⑵挤血□⑶消毒□⑷未处理□（此卡由感染管理小组组长保存，填写后交医院感染管理科）人民医院医务人员职业暴露后处理流程医务人员发生职业暴露后，处理流程：处理程序：报告科室医院感染管理小组，同时进行局部处理→填写报告卡，报告医院感染管理科报告相关部门→到传染科就诊、随访和咨询。

医务人员发生血源传播性疾病病毒职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施（在发生科室完成）：1.用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

2.如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。

3.受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜应当反复用生理盐水冲洗干净。

医务人员职业暴露情况登记表1.科室：2.姓名3.性别：男女4.年龄：岁5.暴露时间：年月日时分6.职业⑴医生⑵护士⑶助产士⑷技师⑸行政人员⑹护理员⑺保洁员⑻其他7. 暴露方式⑴接触暴露：皮肤□；黏膜□⑵针刺或锐器割伤□⑶其他方式：□8. 暴露源：血液□体液□呕吐物□排泄物□9.暴露程度⑴一级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量小且时间短）□⑵二级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤）□⑶三级暴露（暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液）□10.暴露锐器种类：⑴空心针□⑵实心针□⑶其他器械□11.暴露锐器是否有病人血液、体液污染：⑴是□⑵否□⑶不知道□12.暴露发生时正在执行何种操作：拔针□清理废物□手术缝合□穿刺□抽血□其他13.暴露后局部处理：⑴挤血□⑵冲洗□⑶消毒□⑷未处理□14.是否接受预防治疗⑴是□⑵否□15.暴露源血源传播性疾病情况⑴艾滋病□⑵乙肝□⑶丙肝□⑷无感染□⑸不清楚□⑹其他填写日期：年月日填表人。

职业暴露调查表

医务人员职业暴露情况调查表填表日期：______年_____月_____日1．基本情况性别：1）男 2）女；年龄_____岁；工作年限：______年；部门：________科工作类别：主任医师主任护师病理室技师保洁员副主任医师副主任护师检验科技师医废收集员主治医师主管护师放射科技师护理员住院医师护师口腔技师其他：请详述进修医师护士麻醉师实习医生实习护士助产士2．职业暴露报告与处置您是否接受过医院任何形式职业暴露的预防及发生后报告和处置的培训？1）是 2）否3）不确定您过去一月中发生过安瓿瓶破裂导致的锐器伤吗？1）无 2）有，≤10次（具体____次） 3）10~20次 4）20次以上您过去一月中发生过锐器伤（安瓿瓶破裂除外）吗？ 1）无 2）有，_______次您过去一月中发生过血液、体液的粘膜/皮肤暴露吗？ 1）无 2）有，_______次（如、均选“1）无”，则本次答题结束；如有一题选“2）有”，请继续回答以下问题）3.锐器伤的报告与处置最近1次锐器伤情况：A.发生锐器伤时您的工作状态是：________ a白班 b大夜班 c小夜班；d手术（d1：急诊手术，d2:择期手术） e换药 f 其它可能发生锐器伤害的操作：B.您知道所发生锐器伤的暴露源（接受该锐器治疗的患者）吗？ 1知道 2 不知道（跳过C）C.您所发生锐器伤的器械曾被血液或体液污染过？ 1是， 2否（跳过a、b），3不确定（跳过a、b）a如是，此器械是否被血源性传播疾病病原体污染？ 1是， 2否（跳过b）3无法追踪（跳过b）b如是，请标出疾病类型：， 2.乙肝， 3.丙肝， 4.梅毒， 5.其他________D.是否报告医院相关主管部门： 1是， 2否（ a 不知报给谁 b 不方便报告 c 没必要报告）E.您所发生锐器伤的时机（安瓿瓶破裂除外）是________1.双手回套针帽（无体液污染）；2.双手回套针帽（有体液污染）；3.抽动脉血气; 4.静脉注射；5.肌肉注射；6.抽血；7.补液配置；8.将针头放入锐器盒；9.拔除动（静）脉针；10.抢救过程中碰伤； 11.手术刀割伤； 12.手术缝针； 13.整理手术器械；14.医疗废物处理中；15.针头或器械传递； 16.加药； 17. 穿刺18. 其他______________F.过去一个星期您所做相同的操作次数共有：________次G.您所发生锐器伤的场所（安瓿瓶破裂除外）是________1.门诊抽血处；2.口腔科；3.门急诊补液室；4.门诊（除1-3外）；5.急诊（除3外）；6.重症监护病房；7.血透室；8.普通病房；9.检验科； 10.手术室；11.介入治疗室12.消毒供应中心； 13.医疗废物收集暂存； 14.其他__________；H.您发生的锐器伤所涉及的器具（安瓿瓶破裂除外）是________1.头皮针；2.一次性注射器；3.玻璃注射器；4.静脉留置针；5.动脉留置针；6.预充注射针；7.骨穿/腰穿等穿刺针；8.手指采血针；9.手巾钳；10.一次性血糖针；11.蝶翼针；12.动脉采血针；13.导管链接针；14.真空采血针；15.手术刀；16.剃刀；17.剪刀；18.电刀；19.手术缝针；20.扩髓针；21.切片刀；22.碎骨器；23.切骨器；24.缝合器；25.玻璃玻片；26.玻璃滴管/试管；27.其他_________I受伤程度________：1.轻度(表皮刺伤，未出血或滴出血);2.中度（皮肤刺伤，有流血）;3.重度（深层刺伤，大量出血）发生锐器伤后的PEP措施及费用情况：HBV： 1.免疫球蛋白 2.疫苗 3.检查抗体 4.检查肝功能 5.其它费用共计__________HCV: 1.检查抗体 2.检查肝功能 3.其它费用共计__________HIV: 1.药物治疗 2.检查抗体 3.检查肝功能 4.其它费用共计__________梅毒：1.药物治疗 2.检查抗体 3.其它费用共计__________其它：1.药物治疗 2.其它费用共计__________4. 粘膜/皮肤暴露的报告与处置：最近1次血液、体液粘膜/皮肤暴露的情况：A.发生粘膜/皮肤暴露时您的工作状态是：________ a白班 b大夜班c小夜班； d手术（d1：急诊手术，d2:择期手术） e换药 f 其它可能发生粘膜/皮肤暴露的操作：B.血液、体液污染了您的： a完整皮肤 b完整粘膜 c破损皮肤 d破损粘膜C.您知道所发生粘膜/皮肤暴露的暴露源（产生该血液/体液的患者）吗？ 1知道2 不知道（跳过C）D.您所发生粘膜/皮肤暴露的暴露源是否患有血源性传播疾病？1是，2否， 3不确定；E.是否报告医院相关主管部门： 1是， 2否（ a 不知报给谁 b 不方便报告 c没必要报告）F.您所发生粘膜/皮肤暴露的时机是________1.急诊手术；2.择期手术；3.动脉穿刺；4.吸痰； 5气管插管； 6.口腔治疗；7.医疗废物处理； 8. 其他______________G.过去一个星期您所做相同的操作次数共有：________次H.您所发生粘膜/皮肤暴露的场所是________1.门诊抽血处；2.口腔科；3.门急诊补液室；4.门诊（除1-3外）；5.急诊（除3外）；6.重症监护病房；7.血透室；8.普通病房；9.检验科； 10.手术室；11.介入治疗室12.消毒供应中心； 13.医疗废物收集暂存； 13.其他__________；发生粘膜/皮肤暴露后的PEP措施及费用情况：HBV： 1.免疫球蛋白 2.疫苗 3.检查抗体 4.检查肝功能 5.其它费用共计__________HCV: 1.检查抗体 2.检查肝功能 3.其它费用共计__________HIV: 1.药物治疗 2.检查抗体 3.检查肝功能 4.其它费用共计__________梅毒：1.药物治疗 2.检查抗体 3.其它费用共计__________其它：1.药物治疗 2.其它费用共计__________附录：填表说明1.除非表格中有说明，否则表格中所有选项必须要填写，选择题请在所选项目上画圈。

职业暴露报告卡及检验单

附件1：浠水普爱医院医务人员职业暴露报告登记表*1、姓名：*2、性别：*3、年龄：*4、科室：电话：（本人）*5、暴露时间：年月日时分*6、工作类别：医生□医技□护士□护理员□助产士□进修□实习□保洁员□其它□*7、暴露前是否接种过疫苗：□否□是疫苗名称：如果接种过疫苗并产生了保护性抗体的请回答接种的时间：(3)小于5年□(4)大于5年□(5)大于10年□*8、自身既往传染病病史：⑴HIV感染或携带有□无□(2)乙肝感染或携带有□无□⑶丙肝感染或携带有□无□(4)其它病毒感染：□*9、发生职业暴露的地点：*10、发生职业暴露的部位：*11、暴露方式：（1）接触暴露：皮肤；无破损□有破损□；出血有□无□黏膜；无破损□有破损□；出血有□无□（2）针刺或锐器割伤：□（3）其他方式：抓伤□咬伤□；无破损□有破损□；出血有□无□*12、暴露程度：□一级暴露(暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量小且时间短)。

□二级暴露(暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤）。

□三级暴露(暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液)*13、暴露锐器种类：⑴空心针□⑵实心针□⑶其他器械□请注明：*14、暴露锐器是否有病人血液、体液、分泌物等污染：⑴是□⑵否□⑶不详□*15、暴露发生时正在执行何种操作：拔针□清理废物□手术缝合□穿刺□采样□□其他*16、暴露前是否知道病人有无血源传播性疾病：知道□不知道□*17、暴露后局部处理：⑴挤血□⑵冲洗□⑶消毒□⑷包扎□（5）未处理□18、是否需要接受预防性治疗：是□否□*19、暴露源基本情况：病人姓名：住院号：年龄：临床诊断：*20、暴露源血源传播性疾病情况：⑴艾滋病□⑵乙肝□⑶丙肝□⑷梅毒□⑸无感染□⑹不清楚□⑺其他(该表以上部分由职业暴露者本人填写后交院感质控办)以下部分由院感质控办填写：22、职业暴露级别进一步评估：此职业暴露为：一级暴露□二级暴露□三级暴露□23、需追踪检测项目：艾滋病□乙肝□丙肝□梅毒□其他感染□24、处理意见及治疗方案：医院职业暴露处理小组意见：结论：暴露后未感染:□暴露后已感染:⑴艾滋病□⑵乙肝□⑶丙肝□⑷梅毒□（5）其他□*本人签字：*科室负责人签字：*填写日期：年月日(注:此表本人填写后交院感质控办）第4周□每8周□每12周□每24周□第6月□第3月□第6月□第3月□第6月□第3月□第6月□签名：年月日第周□第周□附件2：浠水普爱医院医务人员职业暴露报告登记表姓名：性别：年龄：科室：职业：暴露时间：年月日时分暴露方式：锐器伤□破损皮肤接触□粘膜接触□暴露源情况：⑴艾滋病□⑵乙肝□⑶丙肝□⑷梅毒⑸无传染性□⑹不详□暴露者自身免疫情况：⑴艾滋病□⑵乙肝□⑶丙肝□⑷梅毒⑸无传染性□⑹不详□局部处理：⑴冲洗□⑵挤血□⑶消毒□⑷包扎□（5）未处理□医务人员发生职业暴露后，处理流程：进行局部处理,报告科室负责人及科室主任→填写报告卡(表)、职业暴露检验申请单→报告院感质控办→凭报告表及申请单到相关科室就诊、咨询。

职业暴露登记表

1.用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。(①是 ②否 )
2动水进行冲洗。(①是 ②否 )
3.受伤部位的伤口冲洗后，用（75%乙醇或0.5%碘伏）消毒液进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，反复用生理盐水冲洗干净。(①是 ②否 )
填表人：科室负责人：医院感染管理科：
报告时间：年月日
莒南二院工作人员职业暴露个案登记表
一、基本情况
姓名
性别：
职业：
科室
年龄
发生时间
20 年月日时分
职业暴露情况描述（原因、受伤程度）：
发生状况：1.肌注 2.静注 3.穿刺 4.缝合 5.拔针 6.分离/洗消 7.采集处理标本 8.收集锐器 9.其它
(备注： )
暴露器材：1.头皮针 2.注射器针头 3.缝合针 4.手术刀片 5.其它器材 6.无
四、暴露后预防性治疗方案或处理措施
1.预防性用药种类及剂量：①立即肌注乙肝疫苗 10μg qd ②立即肌注乙肝免疫球蛋白200IU qd
③ ④
⑤ ⑥其它
2.肝功、肾功检查结果：
五、传染病（HBV、HCV、HIV、梅毒等）血清学检查结果
暴露后立即
12周后
6个月
12个月
八、结论
1．暴露后未感染病毒
2．暴露后感染病毒
暴露部位：
暴露类型：1.皮肤粘膜完整 2. 原有皮肤粘膜损伤 3. 皮肤粘膜受轻度损伤 4. 皮肤粘膜受深部损伤
二、暴露源情况
1.患者情况：姓名：住院号：性别：年龄：诊断：
血清学检查情况： ①HBV： ②HCV： ③HDV： ④HEV：
⑤HIV： ⑥梅毒：
2.暴露源情况不详无法提供
三、暴露后紧急处理措施

食品加工工人职业暴露报告登记表

食品加工工人职业暴露报告登记表前言食品加工工人是一种重要的职业群体，他们在食品生产过程中面临着各种潜在的职业暴露风险。

为了保障食品加工工人的健康和安全，及时了解和记录职业暴露情况显得尤为重要。

本报告登记表旨在帮助监管部门和企业管理者收集信息，掌握食品加工工人的职业暴露情况，从而采取相应的预防和保护措施。

报告信息1. 报告编号：[请填写]2. 报告日期：[请填写]3. 单位名称：[请填写]4. 单位地址：[请填写]5. 联系人：[请填写]6. 联系[请填写]食品加工工人信息1. 姓名：[请填写]2. 性别：[请填写]3. 年龄：[请填写]4. 工作岗位：[请填写]5. 从业时间：[请填写]职业暴露情况请对以下问题进行回答，并在相应的方框内打钩。

1. 有无直接接触生食品和原料的工作任务？- [ ] 有- [ ] 无2. 是否常接触有害化学物质（如添加剂、清洁剂等）？- [ ] 是- [ ] 否3. 是否常接触高温加热设备或涉及高温作业？- [ ] 是- [ ] 否4. 是否常接触刀具或其他锐利工具？- [ ] 是- [ ] 否5. 是否频繁进行长时间的站立或劳动？- [ ] 是- [ ] 否6. 是否经常接触噪声、震动或振动？- [ ] 是- [ ] 否7. 是否接触尘埃或其他颗粒物？- [ ] 是- [ ] 否8. 是否接触潜在的病原微生物或传染病？- [ ] 是- [ ] 否9. 是否经常需要佩戴个人防护装备？- [ ] 是- [ ] 否职业暴露评估与保护请回答以下问题，并在相应的方框内填写具体措施：1. 是否进行职业暴露评估？- [ ] 是- [ ] 否2. 职业暴露评估结果：[请填写具体评估结果]3. 是否有相应的防护措施？- [ ] 是- [ ] 否4. 防护措施具体内容：[请填写具体防护措施]结论食品加工工人职业暴露报告登记表提供了一个全面了解和记录食品加工工人职业暴露情况的工具，通过对职业暴露情况的评估和保护措施的采取，既可以保障食品加工工人的健康和安全，也可以为企业提供合规化管理的有效参考。

医院职业暴露登记表【模板范本】

(4)第四次：年月日
(5)第五次年月日
结论
暴露后未感染
（1）艾滋病□ （2）乙肝□(3)丙肝□(4）其它( )
暴露后感染
（1)艾滋病□ （2)乙肝□(3）丙肝□（4）其它( )
备注
填表日期：年月日时分当事人填表人
（3）丙肝感染或携带有□ 无□ （4)其他：(）
暴露前是否接种过
乙肝疫苗
(1)是□ （2）否□
如果接种过乙肝疫苗并产生了保护性抗体的请回答接种的时间
①小于5年□ ②大于5年□ ③大于10年□
暴露后是否
接受预防治疗
是□否□
用药情况
随访情况
(1)第一次:年月日
(2)第二次：年月日
(3)第三次：年月日
暴露时是否知道病人有无血源传播性疾病
(1)知道□
(2)不知道□
暴露锐器是否有病人血液,体液污染
（1）是□ （2)否□ （3)不知道□
暴露源情况
病人姓名
住院号
暴露源血源传播性
疾病情况
（1）艾滋病□（2)乙肝□(3）丙肝□（4)梅毒□（5)不清楚□(6)无感染□（7）其他
暴露者既往
传染病病史
(1)HIV感染或携带有□ 无□(2）乙肝感染或携带有□ 无□
医务人员职业暴露情况登记表
姓名
性别
年龄
科室
电话
暴露时间
年月日时分
工作类别
(1)医生(正式□ 合同□ 进修□ 实习□）
(2)护士(正式□ 合同□ 进修□ 实习□）
(3)助产士（正式□ 合同□ 进修□ 实习□)
(4)技师(正式□ 合同□ 进修□ 实习□)

职业暴露事件不良事件报告表

□其他因素，请说明：
预防此类事件再发生的措施或方法（可复选）
□加强教育培训：□提供医护人员临床教育培训□改变医护人员行为态度□提供就诊者及家属适当宣教其他，请说明：
□改善医疗护理管理：□制定适宜的安全制度规范或标准操作流程□临床操作流程改善□医嘱系统或提示系统修订其他，请说明：
□改善行政管理：□医院制度改变□环境设备改善□医院行政流程改变□监测制度建立□人力配置改善其他，请说明：
□与环境因素相关：□缺乏适合之环境安全防护□自然灾害□环境动线不良□其他，请说明：
□与工作状态/流程设计因素相关：□缺乏标准操作流程□未依照标准操作流程□事前缺乏对病人完整评估□技术失当□其他，请说明：
□与工作人员个人因素相关：□由不合格员工执行□环境设备不熟悉□器械操作不当□执行人员疏忽□临床培训不足□其他，请说明：
Байду номын сангаас职称：高级中级初级士级无
职业暴露事件详细资料
暴露类型：割伤针刺伤血液、体液接触：○无破损皮肤○破损皮肤○粘膜○其他
暴露部位：手指手掌、手背手臂面部眼睛腿其他
刺伤者：医生护士技师清洁工人行政人员其他，请说明：
暴露时操作：静脉采血采血完毕回套针帽静脉穿刺拔针整理锐器注射缝合皮肤换药其他，请说明：
破损皮肤或粘膜接触刺伤器具：针头缝合针刀片剪刀玻璃其他，请说明：
事件发生后处理（可复选）
无介入
肥皂液和流动水清洗污染皮肤用生理盐水冲洗粘膜伤口旁端轻轻挤压后肥皂液和流动水进行冲洗消毒包扎伤口化验检查疫苗接种
其他，请说明：
事件发生可能原因
□与设施设备因素相关：□设施设备未定时保养□无设施设备标准操作流程□设施设备故障□缺乏备用系统□缺乏个人安全防护□未有异常警示系统□使用医院违禁设备□其他，请说明：

医务人员职业暴露表格(1)

暴露源
口血液口体液口分泌物口排泄物口含有液体/血液的医疗器械/物品
暴露经过：
四、暴露后紧急处理
皮肤
1、清水冲洗是口否口
2、肥皂水刷洗是口否口
流水冲洗伤口处血液是口否口
4、药物（碘伏、酒精等)消毒冲洗时间：分钟
粘膜
1、生理盐水
2、清水
3、其他液体冲洗时间：分钟
Байду номын сангаас五、评估
暴露程度
口一级暴露：暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量小且时间短
暴露后采取预防性措施
1.检测并接种乙肝抗体（HBIG)+乙肝(HB）口是口否
2.接种乙肝抗体(HBIG)+乙肝（HB）口是口否
3。口无需采取措施
既往传染病病史
1。HIV感染或携带者口有口无
2。乙肝感染或携带者口有口无
3。丙肝感染或携带者口有口无
4。其他：
二、暴露情况
暴露地点
暴露部位
暴露面积
暴露方式
1.接触暴露：口皮肤无破损口有破损口粘膜
口二级暴露：暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量大且时间长;或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤
口三级暴露“暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液
六、暴露后预防性治疗方案
1、预防性用药
口是口否
开始用药时间
副作用:
肝肾功能检查
药物及用量
修改治疗方案
七、血清学检查
时间
HIV
HBV
HCV
一、基本情况
姓名
性别
年龄
工龄
科室
电话
职业
1.医生(口正式口合同口进修口实习）
3。口医技人员
5.口保洁员

职业暴露上报登记表

医务人员职业暴露上报登记表一、基本资料发生日期：20 年月日记录编号_______医务人员资料病人资料姓名: 性别: 年龄: 姓名: 性别: 年龄:部门: 职称: 工号: 病区/部门: 住院号:参加工作时间: 年月电话: 联系电话:二、暴露类型□锐器伤（请填第三项）□血源性接触（请填第四项）锐器伤后首次检验日期： 20 年月日暴露来源不明：□是；□否检查结果：请按以下格式填写阳性：（+）；阴性：（-）；不明：（未知）扎伤前扎伤当时3个月6个月12个月病人如无结果，请立即检验Anti-HIV ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Anti-HIV ( )HBsAg ( ) ( ) HbsAg ( )Anti-HBs ( ) ( ) Anti-HBs ( )Anti-HBC ( ) ( ) Anti-HCV ( )Anti-HCV ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) VDRL ( )曾接受乙型肝炎疫苗注射：□是（共次）；□否曾接受乙型肝炎免疫球蛋白注射: □是（共次）；□否三、锐器伤事件描述锐器伤发生的地点：医务人员锐器伤的部位：尖锐物品种类锐器伤时的操作锐器伤时的动作□(1)一般丢弃注射针□(1)采血□(1)打开针头套□(2)留置针□(2)放置导管等□(2)未对准或戳破□(3)头皮针□(3)手术□(3)加药时□(4)缝针□(4)配制补液□(4)套回针头套□(5)真空采血器□(5)皮内,皮下或肌肉注射□(5)分开针头及针筒弯曲或折断针头□(6)外科器械□(6)整理或清洗器械□(6)他人之意外扎伤□(7)玻璃物品□(7)其它(请详述): □(7)分合器械如装上或取下刀片□(8)其它(请详述): □(8)整理或清理物品□(9)尖锐物品穿出收集盒注：为维护自身利益和健康安全，请务必遵照职业暴露处理流程；本表填妥后交医院感染管理办公室，节假日期间交总值班室；本表打印有效。

医务人员职业暴露上报表

暴露方式：□锐器伤（损伤程度：轻、中、重） □破损皮肤或粘膜接触
刺伤器具：□针头（7号、7~10号、10号）□缝合针 □刀片 □剪刀 □玻璃 □其它（）
暴露或刺伤具体部位：
暴露源情况：姓名：性别：年龄：科室：住院号：
门急诊病人：
暴露源疾病情况： □乙肝 □丙肝 □艾滋病 □梅毒 □不清楚
医务人员职业暴露登记表
姓名：性别：年龄：科室:联系电话:
职业： □医生 □护士 □技术员 □助产士 □护理员 □保洁员 □其他
既往传染病史：
免疫情况：疫苗注射是（）否（），种类（）暴露时间：年月日( 时分 —— 时
分）
暴露地点：□手术室 □清创室 □换药室 □治疗室 □病房 □其它（）
暴露源：□血液 □体液 □分泌物 □排泄物 □含有体液/血液的医疗器械/物品暴露经过：
紧急处理情况： □冲洗 □挤血 □局部消毒 □未处理暴露级别评定（只限HIV暴露）：□一级 □二级 □三级预防措施及处理意见：
随访和追踪情况：
被暴露人签名：
见证人签名: 科室负责人签名：
医院感染管理科负责人签名：
填表时间：年月日