输精管绝育术(计划生育技术服务操作规范和诊疗指南培训班讲稿)

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㈠ 咨询与知情决定。考虑到绝育手术后逆 转困难，确保每一位受术者做出知情和自 愿的决定至关重要。复通手术或辅助生育 技术治疗的成功性不确定，且费用昂贵
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咨询的基本内容应包括： 1. 讨论各种现有避孕方法的利益与风险 2. 解释输精管绝育手术的作用机制、性质 和步骤 3. 手术的有效性和失败率 4. 可能的不良反应，包括血肿、感染及慢 性阴囊疼痛 5.手术的永久性 6. 术后不能立即产生节育效果，须坚持避 孕3个月，或直至精液检查证实无精子
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⑴输精管皮外固定钳（简称固定 钳)，作固定和提取输精管用
⑵输精管分离钳（简称分离钳）， 作分离阴囊壁和提出、剥离输精管 用，必要时用以止血
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2) 手术步骤 ⑴ 术者穿着手术衣裤、戴帽子、口罩。常 规洗手后，消毒液擦手，戴无菌手套 ⑵ 固定阴茎。用两只连接的橡皮圈，将其 一端拴在止血钳柄的圈上，另一端套在阴 茎冠状沟，将钳尖夹在受术者的内衣上， 使阴茎置于受术者下腹部
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⑾ 同法进行对侧结扎术 ⑿ 检查无出血后，剪去保留线，将输精管 复位，皮肤裂口不缝合，用创可贴或1.5cm 正方形纱布覆盖，四头小胶布固定

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3) 术中注意事项 ⑴ 严格遵守无菌操作 ⑵ 手术时应轻巧细致，仔细止血，减少损 伤 ⑶ 游离输精管时，尽量不损伤输精管动脉， 避免结扎过多组织 ⑷ 结扎部位不宜距附睾和皮下环太近

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㈣ 器械准备 1. 与手术方法相应的专用器械 2. 阴囊切开止血器械作备用 3. 手术孔巾应为双层棉布（长80cm，宽 60cm，孔径6 cm） 4. 各种器械、布类、敷料、结扎线以及手 套等的消毒应严格按照操作规程完成

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㈠ 输精管结扎术

输精管结扎术是应用最为普遍的输精管绝 育技术。在过去50年中，为了提高手术成 功率，减少并发症和简化手术过程，国内 外，尤其是我国作了许多创造性的改进， 并根据手术器械、入路部位及方式、输精 管提取及残端处理技术等的不同而启用了 相应的手术名称。在我国常用的输精管结 扎术有5种

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㈣ 穿线法输精管结扎术 用左手拇、示指将输精管固定在阴囊皮下 表浅处，将麻醉针头刺入，紧贴输精管下 方浸润麻醉，并从对侧阴囊皮肤穿出。将 带有粗丝线的中号直圆针插入麻醉针孔内， 针头退出，将丝线置于输精管下方，再将 直圆针从原穿出孔刺回，从输精管上方通 过，自原刺入孔穿出，将粗丝线两端拉紧， 阴囊皮肤出现一裂口，切开暴露于裂口内 的输精管外膜，挑出输精管分离结扎
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⑹ 提出输精管。将张开的分离钳钳尖朝下， 用拇指一叶的钳尖向精囊端方向刺入光裸 的输精管前壁，以顺时针旋转180°，使钳 尖朝上；适当闭合钳尖，夹住输精管前壁， 放开固定钳，再用该钳夹住略微提出的光 裸输精管，去除分离钳，提出输精管
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⑺ 游离输精管。将分离钳紧靠输精管迂曲 部穿过，与提出的输精管呈平行方向缓慢 张开钳尖，游离1.5 cm（因输精管呈对折状 态，游离长度实际为３cm），避免损伤输 精管动脉

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⑶ 常规消毒铺巾，三指法固定输精管，在 阴囊中线肉眼不见血管处，用 1%利多卡因 2.5ml做阴囊皮肤局麻并精索套式封闭麻醉
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⑷ 固定输精管。以三指法固定输精管，用 固定钳在局麻进针处将输精管连同绷紧的 皮肤一并套入钳圈内，抬高钳圈，下压钳 圈前方的皮肤，增大其张力，使输精管尽 量突出
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尽管男性绝育术在安全性、有效性、及费 用方面比女性同类手术更优越，使用第三 年其成本效益为所有避孕方法之首，但应 用却远远落后于女性手术。全球仅有10个国 家男性绝育现用率高于女性绝育（澳大利 亚、不丹、加拿大、丹麦、英国、荷兰、 爱尔兰、新西兰、韩国和西班牙）。2014年 我国实施的绝育手术数量占计划生育手术 的6.8%，其中女性绝育6.1%，男性绝育仅 占0.7%

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受术者做出决定后，应签署知情同意书， 表明受术者的选择是知情和自愿的，并籍 此作为手术的合法授权
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㈡ 医学评价 1. 病史采集：询问可能增加手术风险或与手术 相禁忌的疾病史、药物过敏史，尤其是对局麻 药物、以及当前用药情况 2. 体格检查：特别注意阴囊局部及其内容物情 况，如阴囊皮肤厚度、有无窦道残迹或瘢痕、 感染等；输精管有无增粗、结节、压痛、重复 或缺如；有无精索静脉曲张、鞘膜积液、阴囊 内肿块或腹股沟斜疝等；阴茎有无损伤或瘢痕、 尿道口有无分泌物、发红等 3. 实验室检查：查血常规、尿常规、出凝血 时间81年首次提出输精管绝 育术的概念，它涵括了传统的输精管结扎 术、输精管化学绝育术以及其它的输精管 阻断技术。输精管绝育通过手术或非手术 途径，阻断精子输出的通道，达到节育目 的。不论是从解剖位置，还是从生理病理 的角度，输精管都是迄今为止男性节育的 首选“靶标”
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为了提高手术效果，减少并发症，增加手 术的可接受性，在输精管绝育术的方法学 上作了大量的研究工作，其大致可归纳为 七类： ㈠ 切断输精管：切除一段或不切除，用线、 电灼、金属小夹封闭残端，或让附睾端开 放 ㈡ 外压输精管：不切除输精管，在管外用 金属夹、金属环、丝线等压迫管壁，使管 腔闭合
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⑸ 穿刺、分离输精管。用分离钳环指叶钳 尖，在钳圈前方输精管最突出处正中直接 刺入皮肤直至输精管前壁及管腔，当刺到 输精管组织时，常有一种“脆性感”或 “突破感”。退出分离钳，闭合钳尖，再 由该刺孔插入，以均匀力量徐徐张开钳尖， 使阴囊皮肤至输精管各层组织一次分开， 其裂口长度不小于输精管直径的2倍，此时 可见光裸的输精管被固定钳托起挤出皮肤 裂口外
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⑻ 精囊灌注。用眼科剪剪开精囊端的输精 管前壁，插入6号钝针，缓慢灌注1%普鲁卡 因5ml
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⑼ 压挫、结扎输精管。用分离钳在输精管 拟结扎处轻轻压挫，1号丝线在压挫处结扎。 两结扎处之间切除输精管约1cm。剪下的组 织应仔细检查，确认输精管，避免误扎其 他组织。剪掉附睾端的结扎线，暂保留精 囊端的一根结扎线
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1. 直视钳穿法输精管结扎术 直视钳穿法输精管结扎术（no-scalpel vasectomy, NSV）是对传统手术入路的重大改 进，它使用特制的手术器械，采用皮肤穿刺替 代传统切口提出、分离输精管，全部操作都在 直视下进行，避免了以往用锐器进入阴囊盲目 操作的缺点，减少了不必要的组织损伤，显著 降低了并发症的发生，尤其是出血和感染。被 公认为最安全的手术路径。由于术式简单，手 术时间比传统法缩短了40％。此外还具有皮肤 伤口不用缝合，受术者疼痛轻，性生活恢复早 的优点。WHO推荐在实施输精管结扎术时采 用NSV手术入路，该技术逐渐成为世界标准， 已在全球50多个国家和地区应用
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2. 钳穿法输精管结扎术 局麻下用三指法固定输精管，用闭合的分离钳 由局麻针孔刺入直至靠近输精管，用分离钳平 行分离并扩大裂口至0.5 cm左右，输精管皮内 固定钳由此裂口伸入，夹持并提出输精管，纵 形切开输精管被膜直达管腔，用输精管提钩提 出输精管结扎，分离钳提起精索筋膜，使附睾 端输精管退缩到筋膜内，精囊端输精管残端固 定于精索筋膜外

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已婚男子自愿要求采用输精管结扎术而无 禁忌证者
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㈠ 出血性疾病、精神病、明显神经质、各 种疾病急性期和其他严重慢性疾病 ㈡ 泌尿生殖系统炎症，如：阴囊皮肤感染、 湿疹、淋巴水肿、活动性性传播感染、阴 茎头炎、附睾炎或睾丸炎等尚未治愈 ㈢ 腹股沟斜疝、鞘膜积液、严重的精索静 脉曲张等阴囊内疾病，但如受术者同意可 在手术治疗上述疾病时行输精管结扎术 ㈣ 性功能障碍
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㈢ 受术者准备 1. 阴部备皮。受术者坚持不同意剃去阴毛 时，可保留阴茎背侧下腹部阴毛，但阴囊 部应予以剃净 2. 用肥皂、流动温水清洗阴囊、阴茎、下 腹部及会阴，穿着清洁内裤。为了减轻消 毒剂对皮肤的刺激，尤其是冬天，可提前 一天剃去阴毛 3. 术前排尿 4. 对采用普鲁卡因麻醉者，术前应作皮试

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经全国10个中心研究报告，输精管注射粘堵 法术后2年精子消失率（1250例）为93.33％。 远期节育效果肯定，术后8年精子消失率为 96.3％。该法在我国已临床应用20余年逾 100万例,无任何与健康相关的风险报道。粘 堵术后人体输精管局部组织的光镜与电镜 研究揭示阻断段输精管粘膜上皮细胞受压， 同时有成纤维细胞及纤维组织向腔内长入， 逐步纤维化闭塞

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㈤ 针挑法输精管结扎术 左手拇、示两指将输精管固定在阴囊皮下， 局麻，用尖头刀片直接刺到输精管，用蚊 式钳游离输精管，再用8号注射针头紧贴输 精管下方刺入，挑出输精管，松开固定手 指。纵行切开输精管外膜，用另一枚8号注 射针穿过输精管壁，挑出分离结扎
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㈡ 经皮输精管注射粘堵法 1972年我国学者李顺强解决了经阴囊皮肤直 接穿刺输精管的技术，建立了判断穿刺成 功的客观指标，首次将“经皮输精管注射 粘堵法”绝育术应用于临床男子节育。经 皮输精管注射粘堵法绝育术不作皮肤切口， 不游离、切断及结扎输精管，仅将输精管 粘堵剂0.02～0.025 ml注入1.5cm长的输精管 腔内，组织损伤小，并发症发生率低，在 心理上的可接受性优越于传统结扎手术
成都中医药大学第二附属医院 四川省人口和计划生育科学研究所 黄明孔主任医师
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绝育避孕是最为安全、可靠的节育方法之 一，其历史可以追溯到19世纪。尽管过去50 年有许多新型或改进的避孕技术上市，绝 育仍然是世界上应用最为广泛的方法。根 据联合国人口署发布的全球避孕模式 （2015），近1/5的已婚或同居育龄妇女实 行了绝育，其中18.9%依赖输卵管绝育， 2.4%依赖输精管绝育