【精品课件】急危重症的再认识
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危重病人的再认识
Contents
1
危重病人的特点
2
危重病人的认识
3
总结
特点
重症 患者
各年龄段 起病急、复杂 进展快、变化多端 涉及学科多 死亡率高
危重病及危重患者
❖ 危重病： 临床情况不稳定或潜在不稳定的一个或多个器
官或系统功能受累已经或潜在危及生命的疾病或综 合症。 ❖ 危重患者：
在原有（或没有）基础病的前提下 因某一或某些急性原因 危及生命或器官功能的短暂或较长期障碍； 需紧急和持续有效的气道管理、呼吸支持、循环 支持、神经系统功能支持等以及维持内环境平衡的 患者。
危重症病人的认识
❖ 1、已经存在危及生命的生命体不稳的患者：心跳、
呼吸、血压、神志、体温和氧饱和度等
❖ 2、已经危及生命的器官功能不全或衰竭的患者：
急性肾衰竭、呼吸衰竭和肝功能衰竭等
❖ 3、存在各种高危因素，具有潜在生命危险的患 者：外伤性脑出血、高危颈髓损伤等
危重症病人的认识
❖ 4、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加 重且危及生命的患者。慢性心功能不全急性恶化，
❖
预后
为何先预后评估？
预后
好的预后 治疗有信心
医生积极 家属不放弃
差的预后
治疗的消极 医生消极 家属放弃
评估方法
❖评估=认识（客观） ❖疾病的本质是？ ❖在千千万万种疾病中怎么认识？
重症病人常用的评分系统
❖ 非特异性病情严重程度评分
▪ APACHE II ▪ TISS ▪ MODS ▪ SOFA
❖ 有“脑梗死”病史3年余，感记忆力稍减退。
病例一
❖T 36.6℃，HR 160次/分，房颤心律，R 56次/分， BP 141/65mmHg（多巴胺针10ug/kg.min）；
❖ 镇静状态，气管插管，双侧瞳孔等大等圆，直径 2.5mm，光反射迟钝；
❖ 双肺呼吸音粗，可闻及明显干湿罗音， ❖ 心率160次/分，心律绝对不齐，二尖瓣区可闻及
栓塞，脾脏栓塞，左前降支栓塞 ❖ 4、右下肢坏死、横纹肌溶解 ❖ 5、上呼吸道感染 ❖ 6、急性肾功能损伤
预后的评估
❖预后的评估直接影响治疗的积极性
❖ 1、基础疾病：风湿性心脏病（二狭 二闭）快室率心房颤 动
❖ 2、前壁心肌梗死---左心功能衰竭 ❖ 3、左心房血栓 ❖ 4、腹主动脉栓塞 ❖ 5、脾脏栓塞 ❖ 6、急性肾损伤
明显收缩期及舒张期杂音，腹（-）；
❖ 四肢冷，末梢发绀，双侧膝关节及双足踝部可见 明显散在花斑，四肢肌张力无增高及降低，双侧 巴氏征阴性。刺激下，右下源自文库无活动，左膝关节 有活动。
初步印象
❖ 1、呼吸衰竭 ❖ 2、循环衰竭 ❖ 3、有风湿性心脏病、房颤，脑梗死病史
❖ 病因 ❖ 肺部感染→风湿性心脏病心衰 ❖ 急性脊髓炎？ ❖ 处理 ❖ 抗心衰为主的治疗策略
早期处理后
❖ 1、循环恶化 ❖ 2、四肢发绀→双下肢发绀明显，足背动脉波动
消失
追查病因
❖ 左心房血栓形成 5.1x1.6cm
左冠状动脉前降支 脾脏 腹主动脉下段 右侧股动脉
明确诊断
❖ 1、风湿性心脏病（二狭二闭）、快室率心房颤 动、左心房血栓形成
❖ 2、前壁心肌梗死、KilliP分级Ⅳ级 ❖ 3、多发栓塞：腹主动脉下段栓塞，右侧股动脉
AECOPD等
❖ 5、慢性消耗性疾病的终末状态的患者，但一般 不是ICU的收治范围：肿瘤晚期恶液质 、血液病合并
感染等。
医生需思考的问题
面对危重症患者
早期处理
明确诊断
早期识别 治疗方式
预后评估
临床思考
❖ 有无误诊、漏诊
❖ -----心源性哮喘与肺源性哮喘，多发伤中肠穿孔，后腹膜血肿等
❖ 针对性治疗的选择和实施
❖ ------多发伤：脑出血、脾破裂、骨盆骨折，外科谁先处理？？
❖ 治疗中并发症的发现与处理
❖ -----急性肾损伤的早期发现与CRRT时机，急性心脑血管的发生与处 理，医源性的并发症与疾病自身的并发症
社会现实问题思考
❖ 基础条件有限 ❖ 学科技术能力有限
-----需要外科解决问题是无能为力
❖ 病人家属欠信任
评估方法：整体
风湿性心 脏病 房颤
左心房血栓
肾功能损伤
危重病人
肺水肿
横纹肌溶解
下肢栓塞
年龄、各脏器储备功能
评估
❖ 评估离不开现有的医疗技术和条件 ❖ 问题能解决就有希望 ❖ 问题也有轻重缓急之分
评估
❖ 1、基础疾病：风湿性心脏病（二狭 二闭）快室率心房颤 动
-----现无条件手术，但能维持生命
❖ 特定器官功能障碍评分
▪ Ranson ▪ Ramsay ▪ CPIS评分
❖ ASA评分
多而复杂 记不住啊！
ICU疾病认识的基石
❖疾病：在一定病因作用下自稳调节紊乱而发生
地异常生命活动过程，并引发一系列代谢、功能、 结构的变化，表现为症状、体征和行为的异常。 疾病是机体在一定的条件下，受病因损害作用后， 因自稳调节紊乱而发生的异常生命活动过程。
病例一
❖ 老年女性，61岁 ❖ 因“咳嗽、咳痰10余天，双下肢活动障碍5小时”
于2013-6-3收入院。 ❖ 10余天前受凉后咳嗽、咳黄色浓痰，伴有胸闷、
活动后明显。进行性加重，夜间不能平卧，卫生 院行输液治疗4天，6.3下午突发双下肢麻木、无 力，不能活动，急诊予气管插管收住入院。 ❖ 有“风心，房颤”病史10余年，口服阿司匹林肠 溶片，天气变化时偶有胸闷、气闭。
❖ 2、前壁心肌梗死---左心功能衰竭
-----虽有心功能恶化，但经初期处理有恢复趋势
❖ 3、左心房血栓
-----不再次心肌栓塞，心功能能恢复到 Ⅱ～ Ⅲ
❖ 3、左心房血栓
-------若不再掉
--------再掉
----会不会掉
评估方法：个体
❖ 4、腹主动脉损伤 ------右下肢动脉栓塞→坏死→横纹肌溶解 ------截肢 ❖ 5、脾脏栓塞 ------不继发感染，不危及生命 ❖ 6、急性肾损伤和多脏器功能损伤 ------病因去除（循环稳定，横纹肌溶解解决） ------脏器功能绝大部分情况下均能恢复
❖ 每种疾病有其自己规律的病理生理过程
❖ 认清病理生理就是认清疾病的本质
风心
房颤
病理生理
多发栓塞
多器官损伤
死亡？ 存活？
人体各器官的关系：个体与整体
评估方法：个体
❖ 1、基础疾病：风湿性心脏病，心房颤动
------基础心功能Ⅱ级，心脏预后可，有条件手术 后预后改善
❖ 2、前壁心肌梗死---左心功能衰竭
Contents
1
危重病人的特点
2
危重病人的认识
3
总结
特点
重症 患者
各年龄段 起病急、复杂 进展快、变化多端 涉及学科多 死亡率高
危重病及危重患者
❖ 危重病： 临床情况不稳定或潜在不稳定的一个或多个器
官或系统功能受累已经或潜在危及生命的疾病或综 合症。 ❖ 危重患者：
在原有（或没有）基础病的前提下 因某一或某些急性原因 危及生命或器官功能的短暂或较长期障碍； 需紧急和持续有效的气道管理、呼吸支持、循环 支持、神经系统功能支持等以及维持内环境平衡的 患者。
危重症病人的认识
❖ 1、已经存在危及生命的生命体不稳的患者：心跳、
呼吸、血压、神志、体温和氧饱和度等
❖ 2、已经危及生命的器官功能不全或衰竭的患者：
急性肾衰竭、呼吸衰竭和肝功能衰竭等
❖ 3、存在各种高危因素，具有潜在生命危险的患 者：外伤性脑出血、高危颈髓损伤等
危重症病人的认识
❖ 4、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加 重且危及生命的患者。慢性心功能不全急性恶化，
❖
预后
为何先预后评估？
预后
好的预后 治疗有信心
医生积极 家属不放弃
差的预后
治疗的消极 医生消极 家属放弃
评估方法
❖评估=认识（客观） ❖疾病的本质是？ ❖在千千万万种疾病中怎么认识？
重症病人常用的评分系统
❖ 非特异性病情严重程度评分
▪ APACHE II ▪ TISS ▪ MODS ▪ SOFA
❖ 有“脑梗死”病史3年余，感记忆力稍减退。
病例一
❖T 36.6℃，HR 160次/分，房颤心律，R 56次/分， BP 141/65mmHg（多巴胺针10ug/kg.min）；
❖ 镇静状态，气管插管，双侧瞳孔等大等圆，直径 2.5mm，光反射迟钝；
❖ 双肺呼吸音粗，可闻及明显干湿罗音， ❖ 心率160次/分，心律绝对不齐，二尖瓣区可闻及
栓塞，脾脏栓塞，左前降支栓塞 ❖ 4、右下肢坏死、横纹肌溶解 ❖ 5、上呼吸道感染 ❖ 6、急性肾功能损伤
预后的评估
❖预后的评估直接影响治疗的积极性
❖ 1、基础疾病：风湿性心脏病（二狭 二闭）快室率心房颤 动
❖ 2、前壁心肌梗死---左心功能衰竭 ❖ 3、左心房血栓 ❖ 4、腹主动脉栓塞 ❖ 5、脾脏栓塞 ❖ 6、急性肾损伤
明显收缩期及舒张期杂音，腹（-）；
❖ 四肢冷，末梢发绀，双侧膝关节及双足踝部可见 明显散在花斑，四肢肌张力无增高及降低，双侧 巴氏征阴性。刺激下，右下源自文库无活动，左膝关节 有活动。
初步印象
❖ 1、呼吸衰竭 ❖ 2、循环衰竭 ❖ 3、有风湿性心脏病、房颤，脑梗死病史
❖ 病因 ❖ 肺部感染→风湿性心脏病心衰 ❖ 急性脊髓炎？ ❖ 处理 ❖ 抗心衰为主的治疗策略
早期处理后
❖ 1、循环恶化 ❖ 2、四肢发绀→双下肢发绀明显，足背动脉波动
消失
追查病因
❖ 左心房血栓形成 5.1x1.6cm
左冠状动脉前降支 脾脏 腹主动脉下段 右侧股动脉
明确诊断
❖ 1、风湿性心脏病（二狭二闭）、快室率心房颤 动、左心房血栓形成
❖ 2、前壁心肌梗死、KilliP分级Ⅳ级 ❖ 3、多发栓塞：腹主动脉下段栓塞，右侧股动脉
AECOPD等
❖ 5、慢性消耗性疾病的终末状态的患者，但一般 不是ICU的收治范围：肿瘤晚期恶液质 、血液病合并
感染等。
医生需思考的问题
面对危重症患者
早期处理
明确诊断
早期识别 治疗方式
预后评估
临床思考
❖ 有无误诊、漏诊
❖ -----心源性哮喘与肺源性哮喘，多发伤中肠穿孔，后腹膜血肿等
❖ 针对性治疗的选择和实施
❖ ------多发伤：脑出血、脾破裂、骨盆骨折，外科谁先处理？？
❖ 治疗中并发症的发现与处理
❖ -----急性肾损伤的早期发现与CRRT时机，急性心脑血管的发生与处 理，医源性的并发症与疾病自身的并发症
社会现实问题思考
❖ 基础条件有限 ❖ 学科技术能力有限
-----需要外科解决问题是无能为力
❖ 病人家属欠信任
评估方法：整体
风湿性心 脏病 房颤
左心房血栓
肾功能损伤
危重病人
肺水肿
横纹肌溶解
下肢栓塞
年龄、各脏器储备功能
评估
❖ 评估离不开现有的医疗技术和条件 ❖ 问题能解决就有希望 ❖ 问题也有轻重缓急之分
评估
❖ 1、基础疾病：风湿性心脏病（二狭 二闭）快室率心房颤 动
-----现无条件手术，但能维持生命
❖ 特定器官功能障碍评分
▪ Ranson ▪ Ramsay ▪ CPIS评分
❖ ASA评分
多而复杂 记不住啊！
ICU疾病认识的基石
❖疾病：在一定病因作用下自稳调节紊乱而发生
地异常生命活动过程，并引发一系列代谢、功能、 结构的变化，表现为症状、体征和行为的异常。 疾病是机体在一定的条件下，受病因损害作用后， 因自稳调节紊乱而发生的异常生命活动过程。
病例一
❖ 老年女性，61岁 ❖ 因“咳嗽、咳痰10余天，双下肢活动障碍5小时”
于2013-6-3收入院。 ❖ 10余天前受凉后咳嗽、咳黄色浓痰，伴有胸闷、
活动后明显。进行性加重，夜间不能平卧，卫生 院行输液治疗4天，6.3下午突发双下肢麻木、无 力，不能活动，急诊予气管插管收住入院。 ❖ 有“风心，房颤”病史10余年，口服阿司匹林肠 溶片，天气变化时偶有胸闷、气闭。
❖ 2、前壁心肌梗死---左心功能衰竭
-----虽有心功能恶化，但经初期处理有恢复趋势
❖ 3、左心房血栓
-----不再次心肌栓塞，心功能能恢复到 Ⅱ～ Ⅲ
❖ 3、左心房血栓
-------若不再掉
--------再掉
----会不会掉
评估方法：个体
❖ 4、腹主动脉损伤 ------右下肢动脉栓塞→坏死→横纹肌溶解 ------截肢 ❖ 5、脾脏栓塞 ------不继发感染，不危及生命 ❖ 6、急性肾损伤和多脏器功能损伤 ------病因去除（循环稳定，横纹肌溶解解决） ------脏器功能绝大部分情况下均能恢复
❖ 每种疾病有其自己规律的病理生理过程
❖ 认清病理生理就是认清疾病的本质
风心
房颤
病理生理
多发栓塞
多器官损伤
死亡？ 存活？
人体各器官的关系：个体与整体
评估方法：个体
❖ 1、基础疾病：风湿性心脏病，心房颤动
------基础心功能Ⅱ级，心脏预后可，有条件手术 后预后改善
❖ 2、前壁心肌梗死---左心功能衰竭