痴呆病例分析

血管性痴呆

一、病史资料

1、现病史

患者，男性，78岁，因“记忆力下降二年余，生活不能自理伴尿失禁二周”于入院。

患者二年前逐渐出现反应迟钝，少言寡语，不能识别家人，健忘等症状。此后病情缓慢进展，记忆力逐步下降，行动迟缓，行走需人搀扶。两周前，患者症状加重表现为计算能力进一步下降，近事记忆和远期记忆完全丧失，不能执行日常生活功能，以致生活不能自理，并出现尿失禁。患者病程中无头痛、头晕，无精神异常，无幻觉，无肢体抽搐，无发热，体重无明显下降。

2、既往史

既往有高血压病史十余年，血压最高为190/120 mm Hg，近期使用硝苯地平控释片、缬沙坦降压治疗；2型糖尿病六年，服用二甲双胍、拜唐萍控制血糖；五年前诊断为冠心病，目前服用阿司匹林、瑞舒伐他汀。10年前曾煤气中毒昏迷，无后遗症。曾患急性胰腺炎、阑尾炎，已愈。

3、体格检查

神清，体温T37℃，血压155/80 mm Hg，皮肤无皮疹及瘀点、瘀斑，心、肺、腹未见明显异常。少语，动作迟缓，计算力、近期记忆力、定向力下降。双侧瞳孔3 mm，等大等圆，对光灵敏，双侧眼球活动好，未见眼震。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，吞咽正常。颈软，无抵抗。四肢均能对称活动，肌力检查欠合作，四肢肌张力无明显增减，四肢腱反射对称正常，双侧病理征未引出。共济活动检查不配合。双下肢轻度水肿。

4、实验室检查

血常规：白细胞11×109／L，血红蛋白123 g/L，红细胞4．03×109／L，血小板101×109／L，中性细胞42．4％，淋巴细胞42．5％，单核细胞14．5％，嗜酸性细胞0．1％，嗜碱性细胞0，5％。

肝功能：ALT 37 U/L，AST 2I U/L，总胆红素14．1μmol/L，结合胆红素5．4μmol/L，总蛋白56 g/L，白蛋白31 g/L。

尿常规、粪常规、肾功能，电解质、凝血功能未见异常。

血氨：20 mmol/L。

肿瘤指标：CA125、CAl99、NSE、CEA、AFP、PSA、fPSA均正常。

风湿免疫指标：ANA，ENA，dsDNA、ANCA均正常。

脑脊液：压力正常。常规：白细胞20/μL(正常值：0-8／μL)，红细胞4/μL，潘氏(+)，生化：蛋白定量变944 mg/L(常值：150-450 mg/L)，糖2．49 mmol/L，氯化物119 mmol/L。

头颅CT提示脑室扩大、广泛脑白质病变、脑萎缩。

头颅MRI提示颅内多发缺血梗死灶，多发缺血脱髓鞘改变，双侧海马胼胝体萎缩，脑萎缩，左侧大脑中动脉局限性狭窄。

简易智能状态量表（MMSE）：7分，有认知功能障碍；Hachinski评分为7分；韦氏成人记忆及韦氏成人智力评定：患者无法配合。

二、诊疗经过

初步诊断：血管性痴呆可能性大；高血压病3级，极高危；2型糖尿病；冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能III级；左侧大脑中动脉局限性狭窄。

治疗经过：入院后继续硝苯地平控释片、缬沙坦控制血压，二甲双胍、拜唐萍控制血糖，肠溶阿司匹林抗血小板治疗，瑞舒伐他汀调脂、抗炎、稳定斑块。并予改善脑循环、营养神经等对症支持治疗2周，同时给予多奈哌齐口服。患者病情好转出院，出院时患者认知功能有所改善，尿失禁较前减轻。半年后复查MMSE评分为9分。

三、病例分析：

1、病史特点：

（1）患者为老年男性

（2）临床上表现为记忆、认知、语言障碍，导致生活不能自理。痴呆临床表现为记忆、认知、语言障碍，行为和人格改变。

（3）体格检查：神清，体温T37℃，血压155/80 mm Hg，皮肤无皮疹及瘀点、瘀斑，心、肺、腹未见明显异常。少语，动作迟缓，计算力、近期记忆力、

定向力下降。双侧瞳孔3 mm，等大等圆，对光灵敏，双侧眼球活动好，未

见眼震。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，吞咽正常。颈软，无抵抗。四肢均

能对称活动，肌力检查欠合作，四肢肌张力无明显增减，四肢腱反射对称

正常，双侧病理征未引出。共济活动检查不配合。双下肢轻度水肿。

（4）实验室检查及辅助检查：肝肾功能和电解质均正常。头颅MRI提示颅内多发缺血梗死灶，多发缺血脱髓鞘改变，双侧海马胼胝体萎缩，脑萎缩，左

侧大脑中动脉局限性狭窄。简易智能状态量表（MMSE）：7分。

2、诊断和诊断依据：

（1）诊断：血管性痴呆可能性大；高血压病3级，极高危；2型糖尿病；冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能III级；左侧大脑中动脉局限性狭窄。

（2）患者临床上表现为记忆、认知、语言障碍，导致生活不能自理。痴呆临床表现为记忆、认知、语言障碍，行为和人格改变。上述症状中有1项突出

（除外谵妄状态等意识障碍），严重影响患者日常生活、职业和社交活动，

且历时2周以上的应进行痴呆筛选，因此该患者符合痴呆诊断，需进行量

表评估，并行鉴别诊断。该患者存在高血压病、2型糖尿病、冠心病等动

脉粥样硬化高危因素；MRI提示脑内多发缺血梗死灶，脑内多发缺血脱髓

鞘改变，左侧大脑中动脉局限性狭窄；MMSE评分7分，表明有认知功能

障碍，并能排除由意识障碍、谵妄、神经症、严重失语及全身性疾病或脑

变性疾病所引起的痴呆，故符合血管性痴呆诊断标准。

四、要点与讨论：

痴呆是指由于神经退行性变、脑血管病变、感染、外伤、肿瘤、营养代谢障碍等多种原因引起的，以认知功能缺损为主要临床表现的一组综合征，通常多见于老年人群。痴呆的患病率高，致残、致死率高；现已成为西方发达国家的第

四位死因，仅次于心脏病、癌症和脑卒中。在痴呆中，最常见的类型是阿尔茨海默病(Alzheimer disease，AD)，曾称老年期痴呆，约占所有痴呆类型的60％。血管性痴呆(vascular dementia，VaD)是痴呆的第二大类型。

痴呆的临床表现包括认知功能下降、精神行为异常和社会功能受损。痴呆是认知功能障碍的严重阶段，从病因分型角度可分为: 按病因分为AD、VaD、额颞叶痴呆(frontotemporal dementia，FTD)、路易体痴呆(dementia with lewy bodies，DLB)和其他类型痴呆等。

以下是常见痴呆类型的诊断标准：

1. AD诊断标准：AD是老年期最常见的痴呆类型，包括无症状临床前期、轻度认知障碍（MCI）和痴呆3个阶段。AD多在老年期隐匿起病，缓慢进行性加重，女性相对多见。主要表现为记忆和其他认知功能障碍，早期出现情景记忆障碍(特别是近事遗忘)，可伴有不同程度的精神行为症状，逐渐影响日常生活能力和社会功能。临床上对疑似AD痴呆的患者，应进一步检查排除其他原因导致的认知功能障碍。如果神经心理量表提示情景记忆明显下降，MRI(包括冠状位)证实内侧颞叶和(或)海马萎缩，脑脊液Aft42下降、总Tau／磷酸化Tau升高，PET显示双侧颞顶叶葡萄糖代谢率降低和A8沉积证据，均支持AD痴呆的诊断。

2．血管性认知障碍(vascular cognitive impairment，VCI)诊断标准：VCI是指血管因素导致的从MCI到痴呆的一大类综合征。包括血管性认知功能障碍非痴呆(vascular cognitive impairment no dementia，VC－IND)，VaD和伴有AD病理改变的VD，临床发病率仅次于AD。通常表现为多发大血管性梗死、单个重要部位梗死、多发腔隙性梗死和广泛脑室旁白质损害等。

(1)VC-IND的临床特征：认知障碍但未达到痴呆标准；认知损害被认为血管