非计划性拔管原因分析

1.所有管道使用加强型胶布 2.科室根据不同管道制作不同规格胶布 1.制定管道固定图片指引 2.制定惩罚措施：未进行二次固定扣50元 3.邀请3M公司培训固定固定方法 4.科室进行考核 告知护士转运患者到达科室时确认病人身份后， 整理管道后在过床
是
7月10日起执行，护长、组 已完成 长进行监管
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环Hale Waihona Puke Baidu
1.交接患者没有交接管道 2.科间交接时没按流程进行
是
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效果评价
1.过床时没有整理管道 2.平车无悬挂警示标识（高危管道）
1.过床前先整理管道 2.制作高危警示牌悬挂平车上，起到警示作用
7月10日起执行，护长、组 已完成 长进行监管
非 计 划 料 1.科室有加强型胶布，没有要求使用 2.加强型胶布没有按使用规格准备 性 拔 管 1.科室没有管道固定指引流程 法 2.没有对管道固定进行培训
非计划性拔管持续改进总结与分析
焦点问题 原因 改进措施 1.所有管道进行二次管道，有连接管时进行三次 固定 2.护长、组长重点关注管道固定情况 是否采纳 实施计划 效果评价 1.术毕护士没有进行二次固定管道 人 2.护士安全意识淡薄 3.护长长未监管
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