内科：肥胖症的防治

内科：肥胖症的防治

管庆波山东省立医院内分泌科主任医师、教授、硕士生导师

范又飞山东省立医院内分泌科硕士

周新丽山东省立医院内分泌科副主任医师，医学博士随着生活水平的提高，人们的生活方式也随之发生了改变。目前流行的高热量、高脂肪的膳食结构和少动的生活方式，使肥胖率在我国迅速上升。肥胖已经成为中国重要的流行病之一。据2005年大型抽样调查，我国居民超重率为17.6%、肥胖率为5.6%，超重和肥胖人群已接近总人口的1/4，成为影响居民健康的重要疾患。

肥胖症是由遗传和环境因素共同作用引起的体重增加、脂肪过度积聚所导致的慢性代谢性疾病。它不仅影响患者形象、造成行动不便，还是糖尿病、高血压、心脑血管疾病、恶性肿瘤等多种疾病的主要诱因和共同的病理基础，严重危害着人类的健康和生命。肥胖的诊断一般以体重指数（BMI）作为衡量标准。根据亚太地区肥胖和超重的诊断标准，BMI≥23kg/m2为超重，BMI≥25kg/m2即可诊断为肥胖。

肥胖症按病因可分为原发性（原称单纯性）肥胖和继发性肥胖两类。继发性肥胖往往存在明确的病因，如下丘脑-垂体感染、肿瘤、皮质醇增多症、甲状腺功能减退等，除去病因后症状大多可以减轻或消失。原发性肥胖病因和发病机制目前尚未完全阐明，现有的治疗方法缺乏有效的病因治疗，但已经取得了许多新进展，本文就原发性肥胖防治现况作一综述。

一、饮食治疗

（一）控制总热量摄入科学合理的饮食是控制体重的基础。因此超重和肥胖患者应首先控制总热量的摄入，使之低于机体每天的能量消耗，达到逐渐减少体内脂肪的目的。一般情况下，建议女性每天摄入热量为25～30千卡/公斤体重，男性为30～35千卡/公斤体重，不推荐极低热量饮食（即全天热量摄入少于800千卡）。

（二）构建合理膳食结构饮食治疗不仅要控制热量的摄入，改善膳食结构也同样重要。合理的膳食结构应当包括少量脂肪、适量优质蛋白及膳食纤维等各种营养物质。其中碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例应为60％～65％、15％～20％和15％～25％。根据患者的病情，可酌情采用不同的总热量食谱，对重度及极重度肥胖者采用“禁食”食谱，即每日给热量小于837千卡。

二、运动治疗

在饮食治疗的基础上，增加体力活动是减轻体重的关键。运动不仅可以增加机体的能耗，减少多余热量以脂肪形式蓄积，更重要的是有氧运动可以通过加强胰岛素的敏感性，增加胰岛素的利用，从而达到改善血脂、血糖、血压的目的。运动治疗应当根据不同患者的情况，进行个性化安排，从小运动量、短时间开始，逐渐加大运动量，并且要结合患者的心、肺功能和一般状况，避免运动伤害。一般推荐快走、慢跑、羽毛球等持续时间较长的有氧运动。

三、药物治疗

药物治疗只是饮食和运动治疗的补充和辅助，一般不作为首选和单独的治疗方法。目前没有一种减肥药物能够迅速减轻体重并能长期维持减重效果的。

（一）食欲抑制剂这类药物主要作用于中枢神经系统，具有抑制食欲、促进生热等作用。如西布曲明，它的作用机制主要是：作用于下丘脑腹内侧核的饱食中枢，减少食物摄取；增加中枢交感传出神经的兴奋性，刺激棕色脂肪组织水解和产热。其不良反应较轻，一般与交感神经兴奋有关，如失眠、血压升高、便秘、口干等。

（二）抑制消化系统食物吸收的药物

1.胃肠道脂肪酶和糖苷酶抑制剂这类药物可以抑制胃和小肠中的脂肪酶或糖苷酶，减少脂肪的吸收。将其与饮食控制、运动相结合，能够降低肥胖相关并发症，尤其是胰岛素抵抗和动脉硬化等危险因素的发生率，有利于改善代谢综合征。代表药物如奥利司他和阿卡波糖。不良反应有腹胀、腹痛等胃肠道症状。

2.消化吸收阻滞剂包括食用纤维、蔗糖多酯、壳聚糖衍生物等。此类药物不会被酶水解，因此不会被肠道吸收。但是可以在肠道中膨胀，引起饱食感，减少其他能量的摄入。由于其作用有限，在临床上仅作为

辅助用药。

（三）二甲双胍可以增加周围组织对葡萄糖的敏感性，促进葡萄糖的利用；减少肝糖原异生，促进肌细胞葡萄糖的无氧酵解，增加肌肉等对外周葡萄糖的摄取，从而达到减轻体重的目的。尤其适用于糖尿病或者糖耐量异常的超重和肥胖患者。药物的不良反应主要是消化道症状，包括腹泻、腹胀、恶心和食欲减退等。个别患者长期使用该药会影响肠道维生素B12的吸收，造成巨幼细胞性贫血。

（四）其他目前还有许多药物正处于临床实验阶段，例如：选择性大麻素受体拮抗剂、瘦素受体拮抗剂以及属于选择性5-羟色胺激动剂的APD356等。美国哥伦比亚大学教授北村忠弘等发现了一种被称作Ｆｏｘ０１的物质，这种特殊的蛋白质具有促进食欲的作用。如果能够掌握调节这种蛋白质功能的方法，将有可能控制患者食欲、治疗与饮食习惯等相关的人类疾病，为肥胖症的治疗和预防提供新的方向。

四、手术治疗

对于饮食、运动及药物治疗无效的重度肥胖患者（BMI>40kg/m2），如果一般状况良好，年龄在60岁以下，无其他严重疾病，无精神疾病，则可以考虑手术治疗。主要方法有Bariatric手术、垂直加带胃隔间术、胃内水球疗法、去脂整形术等，但手术治疗具有潜在的并发症，如伤口感染、腹胀、肺部感染、尿道感染等。

五、行为心理治疗

肥胖可能给患者造成一定的心理障碍，因此帮助患者建立良好的精神心理状态，有利于加强减肥的效果，比如每天书写减肥日记；详细记录饮食内容和日常活动（包括体育锻炼），并对记录进行分析，以找出其中的各种问题；改变不合理的进食习惯：提倡少食多餐，进食时减慢速度等。这些方法被称为行为矫治技术。但是，行为疗法仅在治疗的前半年时间内有效，因此，一般将其与其他治疗方法配合使用，起辅助作用。

六、预防

虽然减肥药物和减肥手术在市场上颇受患者欢迎，但不管是药物还是手术，均会有一定的副作用。针对肥胖一旦形成则难以治愈且容易反复的特点，需要尽早树立预防为主的观念，平时注意接受科学的健康教育，改善膳食结构，养成良好的进食习惯和坚持运动。

总之，肥胖症必须采取终身性的综合防治措施，即以饮食和运动疗法为主，药物和手术治疗为辅，才能达到较好的治疗效果。

试题：

１.简述肥胖症的饮食治疗原则。

２.简述肥胖症治疗药物的种类及各自药理作用。