讲课神经外科患者的观察及护理

合理距离
15cm
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拔管
一般留置时间≤7~10天 拔管前抬高引流或夹管一天，注意观
察有无颅内压增高表现 拔管后注意有无脑脊液漏出，重视患
者主述
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腰穿引流护理
穿刺后去枕平卧6小时 引流滴管口高于腰椎管3~4cm，引流
袋低于椎管水平 引流量200~300ml/日 留置5~7天，如需延长则一周更换引流
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中枢性发热主要特点
突然高热，体温可直线上升，达40―41℃ 躯干温度高，肢体温度次之，双侧温度可不对称，
相差超过0.5℃ 虽然高热，但中毒症状不明显，不伴发抖，无颜面
及躯干潮红等反应，相反可表现为全身皮肤干燥、 发汗减少、四肢发凉 一般不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快 因体温整合功能障碍，故体温易随外界温度变化而 波动 高热时用解热剂一般无效，这是因为体温调节中枢 受损，解热药难以对其产生影响，所以不产生降温 的临床效果
通气管 必要时行气管切开
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气管切开的护理
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给病人创造一个安静、清洁、空气新 鲜的环境
固定导管的纱带要松紧适当，以容纳 一手指为宜
切口周围的纱布每日2次定时更换，保 持清洁干燥
及时吸痰
防止套管阻塞或脱出
拔管
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特殊管道护理
负压球的护理 脑室外引流护理 腰穿引流护理
管一次
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脑脊液性状
色：无色清亮水样液体 量：100~140ml（成人 脑室内） 每日生成量：500ml 压力
成人：80~180mmH2O 儿童：40~140mmH2O
正常
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脑积水
异常脑脊液外观
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谢谢
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快40~70次每分。均匀、持久 中脑 及脑桥上部 长吸式呼吸：吸2-3次呼1次或吸足气 后呼吸暂停 共济失调呼吸
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外周性呼吸衰竭
肺部基础疾病、肺挫伤等各种原因累 及呼吸系统造成急性低血氧症
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血压
（1）血压和颅内压的关系，颅内压增高 可以代偿性引起血压增高
（2）血压显著升高见于颅内压极具增高 如高血压性脑出血，SAH，脑室出血
1+级（肌张力轻度增加）在关节活动后50%范围内 出现突然卡住，然后在关节活动范围后50%均呈现 最小阻力。
2级（肌张力较明显地增加）通过关节活动范围的大 部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能 较容易地被移动。
3级（肌张力严重增加）被动活动困难。
4级（僵直）受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不
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负压球的护理
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一般在术后24—48小时可拔除 保持负压引流的无菌，固定通畅。观
察记录引流液的色、质、量以及伤口 敷料有无渗血，渗液 翻身时要避免引流管的滑出 负压球拔除后应观察伤口有无出血
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脑室外引流护理
不可随意搬动 引流装置
不可随意调整 床位的高低
使用约束带
抗阻力 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面 Ⅳ级 能对抗较大的阻力，但比正常者弱 【肢体
能做对抗外界阻力的运动】 Ⅴ级 正常肌力 【肌力精品正文档常，运动自如】
Fra Baidu bibliotek
肌张力分级标准
0级：正常肌张力。
1级（肌张力略微增加）受累部分被动屈伸时,在关 节活动范围之末时呈现最小的阻力,或出现突然卡住 和突然释放。
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瞳孔
正常瞳孔在室内自然光线下，直径为 2-5mm，两侧等大等圆，对光反应灵敏 。
观察瞳孔方法：将手电筒照在眉心， 迅速移向瞳孔，并迅速移开，用同样 的方法照射对侧。
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异常情况
脑疝（小脑幕切迹疝） 早期：先有短暂时间的瞳孔缩小，继
而患侧瞳孔中度增大，对光反应迟钝 或消失，对侧正常。 中期：患侧瞳孔散大固定，对侧瞳孔 中度增大，对光反应迟钝或消失。 晚期：两侧瞳孔散大固定，濒危状态 。
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肢体活动情况
观察肢体肌力、肌张力，结合病理反 射和有无感觉障碍进行综合分析，来 帮助判断病情
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肌力分级
0 级 肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力 Ⅰ级 肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动
【可见肌肉轻微收缩】 Ⅱ级 可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引
力 【肢体能在床上平行移动】 Ⅲ级 能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对
全麻术前禁食10-12小时，禁饮6-8小时，以免麻醉 后呕吐造成误吸。
昏迷、呛咳、吞咽困难病人给鼻饲饮食，保证机体 生理需要，限制水分和食盐摄入，预防脑水肿
病情稳定无吞咽困难、呛咳的病人术后第一天可进 流质（以高蛋白、高维生素、高热量、少油易消化 食物为宜）；第三天后可予以半流质；手术一周后 可予以普食。进食速度不宜太快，防呛咳
神经外科病人的护理及观察要点
脑外科 程芳 2013-09-13
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一、护理特点
➢ 难度大要求高 ➢ 专业性强 ➢ 护理强度大、基础护理量大 ➢ 死亡率、残废率高，易引发纠纷有高
风险
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二、病情观察
➢ 意识状态 ➢ 瞳孔 ➢ 生命体征 ➢ 肢体活动情况 ➢ 头痛、呕吐和视力障碍
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意识状态
能活动
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颅内压增高的三大主要症状
头痛 呕吐 视力障碍
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三、护理
➢ 卧位 ➢ 心理护理 ➢ 饮食护理 ➢ 呼吸道护理 ➢ 管道护理
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卧位
颅内压增高和颅脑手术后清醒患者， 取头高位15～30度，以利颅脑静脉回 流
昏迷患者取半卧位（昏迷体位）或侧 卧位，有利于呼吸道分泌物排出以减 少肺炎发生的机会
休克患者取平卧位 脑脊液耳漏者取患侧位
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心理护理
护士应以亲切和蔼的语气进行适当的 解释和安慰 ，消除焦虑、恐惧心理
对需要手术者如实向患者及家属介绍 手术必要性及可能出现的问题，鼓励 病人积极面对
向病人讲解疾病的相关知识及同种疾 病治愈的相关信息，以激发病人的自 信心
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饮食护理
清醒 嗜睡 朦胧 （昏睡） 浅昏迷 昏迷
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GCS(Glasgow Coma Scale
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儿童(<4岁)GCS评分
运动
同上。
语言
5 - 微笑，声音定位，注视物体，互动
4 - 哭闹，但可以安慰；不正确的互动
3 - 对安慰异常反应，呻吟
2 - 无法安慰
1 - 无语言反应
睁眼
同上。
血钠过低的患者，可在水里加少许盐，饮食宜偏咸 ，以补充丢失的盐分。
康复期饮食宜清淡，进易消化、富含粗纤维的食物 ，以防止便秘。戒烟酒，避免辛辣、生冷刺激性食 物和兴奋性饮料。 精品文档
呼吸道护理
及时清除呼吸道和口腔分泌物 每2小时翻身一次，翻身时要叩背，预防坠
积性肺炎 舌后坠阻塞气道时，改半俯卧位或放置口咽
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（6）血压过低 术中失血 脱水 休克 （7）BP与CVP
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脉搏
控制心率 脑疝前期—三高一慢 反应心脏功能的重要指标—颅内压增
高脑疝病人代偿期 失代偿期
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体温
正常体温 体温分 ： 低热 中度 高热 术后发热（前三天吸收热），普通感
染发热 颅内感染 持续性高热 中枢性高热
动眼神经损伤，间接和直接对光反应 消失
视神经损伤，间接对光反应存在，直 接对光反应消失。
眼球震颤多见于急性肾功能衰竭脑病
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生命体征
最重要的观察指标
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呼吸（呼吸方式、节律、频率）
保持呼吸道通畅 中枢性呼吸衰竭（脑干损伤，脑疝前
期） 外周性呼吸衰竭
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中枢性呼吸衰竭
潮式呼吸 中枢神经性过度呼吸：深呼吸，频率
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中枢性发热常见的疾病
脑血管病 脑血管病引起的中枢性发热以出 血性多见，特别出血破入侧脑室及第三脑室 、原发性脑室出血和蛛网膜下腔出血较常见 ：前交通动脉瘤破裂损害下丘脑前区也易引 起中枢性发热
脑外伤和脑手术：术后尤其鞍区术后的病人 等可引起发热。常发生中枢性高热及应激性 溃疡等并发症
癫痫 发作可引起发作后体温上升，癫痫发 作使神经元过度兴奋放电，引起下丘脑体温 调节中枢短暂性功紊乱，导致发热
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中脑损伤：瞳孔时大时小，双侧交替 变化，对光反应消失，并伴有眼球歪 斜。
桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光 反应消失，伴有中枢性高热。
双侧瞳孔增大也常见于脑出血、脑室 出血、脑水肿的晚期，也应排除用过 影响瞳孔的药物，如阿托品、吗啡等
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在临床上，视神经和动眼神经损伤均 可造成瞳孔的散大和对光反应的消失 。患者意识清楚，和脑疝不一样。
（3）脑室出血、颅内压与血压 （4）脑疝与血压 （5）高血压脑出血病人血压的调节
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血压
血压过高，会增加出血风险，血压低引起脑低灌 注，血压应根据患者发病前血压水平调节 BP〉＝200／110mmHg降压治疗，使血压维持略 高于发病前水平 BP180~200∕100~110mmhg之间，密切监测血压， 避免过快降压引起脑低灌注 BP<180∕105mmhg时，可暂时不使用降压药 sbp﹤90mmhg，有急性循环功能不全，应及时补 充血容量，维持足够的灌注 血压可以间接反映颅内压的情况