2013年医疗机构工作学习人员麻风疫苗接种个案登记表
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2013年医疗机构工作/学习人员麻风疫苗接种个案登记表
单位名称________________（单位公章）院长签字______ _________
科室负责人________________ 联系电话_______________________
填表说明：1、户籍请选择“1”为本市户籍、“2”为外省户籍；
2、若属于“禁忌症”或“拒种”者，务必在未种原因中说明原因并签名；
3、请各科室于2013年4月9日上午12点前务必将纸质版报表交至保健
科计免室，谢谢配合！