ACS危险分层1
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ACS危险分层及抗血小板优化治疗-李伟杰
正常
ACCF/AHA 2011
UA/NSTEMI的危险分层
中等风险
无高风险特征，但至少存在以下 特征之一 既往有心梗，外周血管，脑血管， CABG病史，用过ASA 静息性疼痛超过20分钟目前已缓 解，或可能的静息性疼痛超过20 分，休息或含硝酸甘油可缓解， 夜间心绞痛，近两周新发生的恶 化性心绞痛大于CCS3级 大于70岁 两周至两个月内发生 的心绞痛
Am Heart J 2007;153:29-35.
Sino-
中国NSTEMI/UA患者 住院期间MACEs发生率
P=0.022
P=0.000
未再灌注治疗 PCI
30 25 20 15 10 5 0
事件（%）
中国NSTEMI患者 住院期间MACEs发生率
P=0.031
P=NS
再发心梗 再发心绞痛
40 35
特征
病史
高风险
至少存在以下一个特征 缺血症状在48小时内加重
低风险
无高中风险特点，但 要具备下列之一
疼痛特点
持续静息性疼痛超过20分钟
临床表现
肺水肿，高度怀疑和缺血相关 的心肌梗死，S3，罗音，低血 压，心动过缓/速，大于75岁
心电图
静息心绞痛伴ST压低大于 0.5mm,新发或疑似新发的束支 阻滞，持续室速 TNT，TNI或CK-MB升高，如 TNT大于0.1ng/ml
UA/NSTEMI 的4年累计年死亡率高达22.6%
25 20
22.6 19.1 14.4 10.2
% 死亡率
15 10 5 0
1
2
3
4
年份 UA/NSTEMI 4年内死亡的原因
16 15 19 再发心梗
NSTEMI-ACS危险分层与规范化诊疗ppt课件
0.2
O’Donoghue: JAMA 300:71, 2008
0.5
Favors invasive
1
2
Favors conservative
5
CP1333507-5 9
RITA-3 : 5年随访结果
（48小时内）早期介入策略有获益趋势
Death OR 0.76 (0.58-1.00) P = 0.054
The higher the risk, the higher the (absolute) benefit of a more aggressive treatment
有效的分类
转运到三级医院
早期危险分层
早期血管重建
强化药物治疗的选择
与患者及家属的沟通
15
NSTE-ACS: 早期介入策略
风险
• Death • MI • Stroke • Vascular access
2
急性冠脉综合症的诊断
可能性低
1. 临床表现
可能性高
2. 心电图
3. 肌钙蛋白
4. 诊断
UA：不稳定性心绞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死
Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320
6
急性冠脉综合症的治疗
早期介入治疗 Conservative
ischemia guided strategy
7
NSTE-ACS预后风险大 30天和6个月死亡率等于或超过STEMI患者
回顾性分析，在北美、欧洲、澳大利亚和新西兰的13个国家的373家医院入选12142例入院12小时内报告 心肌缺血症状，同时ECG明确有心肌缺血信号的患者。主要终点：ECG改变预测30天死亡和再梗死的能力。
最新NSTE-ACS危险分层及处理策略(精编
+
不稳定性心 绞痛 非Q波心肌梗死 Q波心肌梗死
注：“+”为血清心肌标志物阳性
ACS病理基础:
血栓形成
斑块崩解、破裂及侵蚀 血栓形成
UA
NSTEMI
STEMI
NSTE – ACS
非ST段抬高型(NSTE)急性冠脉综合征(ACS)
STE – ACS
ST段抬高型 ACS
NSTE-ACS临床表现
• 突发胸痛(或其他缺血症状)
缺血指导策略
cTn阴性的女性低危患者 缺乏高危特征 无以上特征，GRACE>140
早期侵入治疗 （<24h）
cTn动态变化 新发或可能新发ST段压低 无上述表现，但患有糖尿病 肾功能不全（GFR<60ml/min/1.73m2） 左室收缩功能下降（EF<0.40）
明显增高 （即 cTnT ＞0.1ug/L ）
出院前风险评估
• 出院前危险分层主要着眼于中远期再发严重冠脉
事件的风险评估 • 临床病程的复杂性、左心室功能、冠脉病变严重 程度、血运重建状况及残余缺血程度进行仔细评 估，以选择适当的二级预防，提高患者生存率，
改善其生活质量
NSTE-ACS 治疗策略选择
• ECG无ST段抬高，可出现持续或一过性ST 段压低或T波倒置、低平、假性正常化，或 ECG变化不明显。 • 根据肌钙蛋白检测进一步划分为UA和 NSTEMI
倡导NSTE-ACS危险评估
目的：综合判断NSTE-ACS
• 早期评估是明确诊断并识别高危患者，以采取不 同的治疗策略（缺血指导策略或血运重建），并 初步评估早期预后。 • 出院前评估则主要着眼于中远期严重心血管事件 的复发，以选择合适的二级预防。
NSTEACS危险分层及处理策略(
既往6月内有PCI病史
CABG术后早期 GRACE 109~140；TIMI≥2
中华医学会NSTE-ACS治疗策略
早期侵入治疗 T段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南[J]. 中华心血管病杂志 , 2012, 40(5).
中华医学会NSTE-ACS治疗策略 不做或择期做介入
NSTE-ACS危险评估及处理策略 (2014ACC/ASA)
浙江大学宁波医院 宁波市第一医院心脏中心
Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes[J]. Circulation .2014
170 7.3
180 9.8
190 13
200 18
210 23
220 29
230 36
240 44
≥250 ≥52
GRACE-Website
2种危险评分间比较
• 现有资料显示：GRACE危险评分更有优势
1.加拿大NSTEMI注册研究：预测院内病死 率， GRACE危险评分较TIMI危险评分有更 高预测价值； 2.国外2573例NSTEMI/UA患者，预测院内 死亡及6个月死亡，GRACE优于TIMI。
3.CSS：是SYNTAX评分结合修正的ACFF评分产物，预
测5年MACE事件更优
中华医学会NSTE-ACS治疗策略
CABG
左主干或者三支 血管病变且左心 室功能减低 （LVEF<50%） 的患者（尤其合 并糖尿病时）， CABG后生存率 获益优于PCI （Ⅰ，A）； 二支血管病变且 累及前降支近段 伴左心室功能减 低（LVEF＜50%） 或无创性检查提 示心肌缺血患者 宜CABG或PCI （Ⅰ，A） 强化药物治疗下持 续心肌缺血而不适 宜或不能行PCI时， 可考虑CABG（Ⅰ， B）
ACS危险分层及评分工具-ref标注1026
评估风险——NSTEMI
危险级别 低危 中危 高危
GRACE评分 1-88 89-118 119-263
出院后6个月死亡风险 （%） <3 3-8 >8
见网站
/GRACE/grace_risk_table.aspx
评估风险——STEMI
危险级别
低危 中危 高危
GRACE评分
27-99 100-127 128-263
出院后6个月死亡风险 （%）
<4.4 4.5-11 >11
见网站
/GRACE/grace_risk_table.aspx
ACS评分工具
• • • • • • GRACE评分 TIMI评分 CRUSADE评分 Syntax评分 NSTEMI高敏肌钙蛋白排查方法 血小板功能检测
右优势型
单个血管段（5-14,9a,10a,12a,12b,14a,14b）或多个血管段存在弥漫性病 变/小血管
5 +1
6 +1
7 +1
8 +1
9 +1
9a +1
10 +1
10a +1
11 +1
12 +1
12a +1
12b +1
13 +1
14 +1
14a +1
14b +1
右优势型
多个血管段*存在弥漫性病变/小血管
血管节段1（RCA近段）发生完全闭塞
血管节段2（RCA中段）发生完全闭塞
血管节段5（左主干）发生完全闭塞
血管节段6（LAD近段段）发生完全闭塞
血管节段7（LAD中段）发生完全闭塞
NSTEMI-ACS危险分层与规范化诊疗
建立健全诊疗规范和流程
制定nstemi-acs危险分层标准
根据患者病情、检查结果和危险因素，制定nstemi-acs危险分层标准，为规范化诊疗 提供依据。
完善诊疗流程
根据nstemi-acs的诊疗流程，完善从患者接诊、检查、诊断到治疗各个环节的流程， 确保诊疗过程的高效、规范。
制定治疗方案
根据危险分层结果，为患者制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、介入治疗和康复治 疗等。
危险分层的方法与标准
心电图指标
通过心电图检查，观察ST段、T 波和Q波的变化，评估心肌缺血
和损伤的程度。
心肌酶谱指标
检测心肌酶谱（如肌钙蛋白、 肌酸激酶等）的水平，判断心 肌损伤的程度。
危险因素评估
综合考虑患者的年龄、性别、 合并症、心电图和心肌酶谱等 指标，进行危险因素评估。
分层标准与分类
根据评估结果，将患者分为低 危、中危和高危三个层次，根 据分层结果制定相应的治疗方
促进康复
01
规范化诊疗有助于患者早日康复，减少住院时间，降低医疗费
用。
提高生活质量
02
通过有效的治疗和管理，规范化诊疗有助于提高患者的生活质
量。
预防复发
03
规范化诊疗不仅关注急性期的治疗，还注重预防nstemi-acs的
复发，降低再次入院的风险。
03 nstemi-acs危险分层与 规范化诊疗的实施
nstemi-acs的分类与特点
急性非ST段抬高型心肌梗死（nstemi-acs）：心电图上无ST段抬高，但心肌酶谱升高，提示心肌损伤。
急性ST段抬高型心肌梗死（astei-acs）：心电图上出现ST段抬高，心肌酶谱显著升高，提示心肌大面 积坏死。
急性冠状动脉综合征(ACS)的诊疗和其危险分层培训课件
急性冠状动脉综合征（ACS）的诊疗和 其危险分层
7
NSTEACS 早期死亡率
% of Patients
6 5 4
7-day
In-hospital 4.9
3
2
1.8
1.9
1.8
1
0 n=9,461
n=1,915 n=7,800 n=27,786
PURSUIT PRISM-PLUS GUSTO IV-ACS CRUSADE
13
急性冠状动脉综合征（ACS）的诊疗和 其危险分层
14
Dorsam R, Kunapuli S. J Clin Inves急t. 性20冠0状4;动11脉3综:3合40征-3（4A5CS）的诊疗和
其危险分层
15
ACS病理生理
斑块形成原因
➢内皮功能损害 ➢巨噬细胞 ➢平滑肌细胞
急性冠状动脉综合征（ACS）的诊疗和 其危险分层
23
ACS诊断
根据病史、症状、体格检查、心电 图、心肌标志物诊断患者是否ACS、 有无心肌坏死或死亡的危险性
急性冠状动脉综合征（ACS）的诊疗和 其危险分层
24
ACS病史
病史中有无冠心病危险因素：高血压、 高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、家族史中 有无早发冠心病。结合其他检查诊断ACS
急性冠状动脉综合征（ACS）的诊疗和 其危险分层
➢ 幼稚型T波
➢ 癫痫发作 or 阿-斯综合症
➢ 心动过速后T波倒置
➢ 起搏心律后T波倒置
➢ 颅内疾病 (脑出血)
➢ 二尖瓣脱垂
➢ 心包炎
➢ 原发或继发心肌病
急性冠状动脉综合征（ACS）的诊疗和 其危险分层
42
影响心电图判断因素
ACS诊断危险分层1
定斑块纤维帽薄、脂核大、斑块小，尤其斑块 肩部炎症细胞多，不稳定斑块易破裂，稳定性 差。不稳定斑块肩部内膜损伤或破裂： 主动破裂(巨噬细胞分泌金属蛋白酶) 被动破裂(纤维帽最薄处物理应力作用) 斑块侵蚀(女性、糖尿病患者多见)
NSTEMI血栓尚未完全闭塞血管，有
前向血流，激活的血小板团块及斑块
心脏生物标志物(肌钙蛋白)增高并有以 下至少1项心肌缺血的证据： 1）心肌缺血临床症状； 2）心电图出现新的心肌缺血变化， 即新的ST段改变或左束支传导阻滞。 3）心电图出现病理性Q波； 4）影像学证据显示新的心肌活力丧 失或区域性室壁运动异常；
诊断标准
传统观点（3+2）
缺 血性胸痛的病史
心电图ST-T的动态演变
破裂碎片堵塞远端心肌血管床，导致
心肌坏死并释放心梗标志物
STEMI斑块破裂是冠状动脉内血栓形
成的最主要原因，血栓完全阻塞血管
UA的诊断
相对稳定的心绞痛，近2月逐渐加重 近2个月新出现的心绞痛，日常轻度活动即
引起心绞痛
近2个月静息状态下出现的心绞痛
梗死后心绞痛（AMI
24h~1月出现心绞痛）
Emergency Department
Non-ST
ST
In-hospital
Unstable Angina
Non-Q Wave MI
Q Wave MI
Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:970–1062.
ACS病理生理
90%的ACS发生是不稳定斑块所致。不稳
cTnT cTnI
≧0. 01ug/L
危险分层—NSTEMI/UA
危险度 分类 高危组 心绞痛 类型
NSTEMI血栓尚未完全闭塞血管，有
前向血流，激活的血小板团块及斑块
心脏生物标志物(肌钙蛋白)增高并有以 下至少1项心肌缺血的证据： 1）心肌缺血临床症状； 2）心电图出现新的心肌缺血变化， 即新的ST段改变或左束支传导阻滞。 3）心电图出现病理性Q波； 4）影像学证据显示新的心肌活力丧 失或区域性室壁运动异常；
诊断标准
传统观点（3+2）
缺 血性胸痛的病史
心电图ST-T的动态演变
破裂碎片堵塞远端心肌血管床，导致
心肌坏死并释放心梗标志物
STEMI斑块破裂是冠状动脉内血栓形
成的最主要原因，血栓完全阻塞血管
UA的诊断
相对稳定的心绞痛，近2月逐渐加重 近2个月新出现的心绞痛，日常轻度活动即
引起心绞痛
近2个月静息状态下出现的心绞痛
梗死后心绞痛（AMI
24h~1月出现心绞痛）
Emergency Department
Non-ST
ST
In-hospital
Unstable Angina
Non-Q Wave MI
Q Wave MI
Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:970–1062.
ACS病理生理
90%的ACS发生是不稳定斑块所致。不稳
cTnT cTnI
≧0. 01ug/L
危险分层—NSTEMI/UA
危险度 分类 高危组 心绞痛 类型
NSTEACS危险分层和治疗策略肖
心肌梗死
心肌梗死是NSTEACS患者最严重的并发症之一，可能导致患者死亡。
心肌梗死的处理需要尽快进行再灌注治疗，包括溶栓和PCI等。同时，需要给予 患者抗血小板、抗凝和降脂等药物治疗，以降低心肌梗死的风险。对于已经发生 心肌梗死的患者，需要密切监测心功能和心律失常等情况，及时采取相应的治疗 措施。
ACE抑制剂和ARBs
卡托普利、依那普利等，用于降低血压、改 善心肌重构，减少心血管事件。
β受体拮抗剂
美托洛尔、阿替洛尔等，用于降低心率、减 少心肌耗氧量，缓解心绞痛。
他汀类药物
阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，用于降低血脂、 稳定斑块，预防心血管事件。
介入治疗
PCI（经皮冠状动脉介心肌灌注。
提供心理支持
在随访过程中，关注患者的心理健康状况，提供必要的心理支持和 辅导。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
高危患者胸痛症状非常明显，心电图 和心肌酶谱异常严重，可能伴有严重 心律失常、心力衰竭等并发症。
详细描述
高危患者应立即开始药物治疗，如抗 血小板聚集、抗凝、调脂等治疗，同 时根据具体情况考虑是否进行介入治 疗或冠状动脉搭桥手术。
02 NSTEACS治疗策略
药物治疗
抗血小板聚集药物
阿司匹林、氯吡格雷等，用于预防血栓形成 和心血管事件。
心理护理
01
02
03
心理疏导
关注患者的心理状态，提 供心理支持和疏导，帮助 患者调整心态，增强康复 信心。
认知行为疗法
针对患者的认知偏差和不 良行为习惯，进行认知行 为干预，改善情绪和行为 问题。
家庭和社会支持
鼓励患者家属和社会支持 系统积极参与康复过程， 提供情感支持和实际帮助。
acs危险分层和处理策略
健康饮食
低盐、低脂、低糖、高纤维、高维生 素的饮食结构，多吃蔬菜水果、全谷 类食物和鱼类等。
适量运动
根据个人情况选择合适的运动方式， 如散步、慢跑、游泳等，以增强心肺 功能和代谢水平。
控制体重
保持适当的体重范围，避免肥胖或超 重。
戒烟限酒
戒烟并限制酒精摄入量，以降低心血 管疾病风险。
Байду номын сангаас4
ACS危险分层处理注意事项
THANKS
感谢观看
分组，以比较不同治疗策略的效果。
危险分层的标准
01
根据患者的病史、体查、心电图和实验室检查结果等
因素，将患者分为低危、中危和高危三个等级。
02
低危患者通常病情较轻，预后较好；高危患者病情较
重，预后较差。
03
具体的危险分层标准可能因不同的临床指南和专家共
识而有所差异。
02
ACS危险分层的方法
根据症状和体征分层
定期评估分层情况
动态评估
随着病情发展和治疗进展，患者的危险分层 可能发生变化，需定期进行评估和调整。
观察指标
密切关注患者的症状、体征、实验室检查结果等指 标，以便及时发现分层变化，调整处理策略。
及时调整
根据分层评估结果，对于高危患者应加强监 测和管理，对于低危患者可适当放宽随访间 隔。
及时调整处理策略
1 2
症状和体征分层方法
根据患者的症状和体征，如胸痛、呼吸困难、心 悸等，对ACS患者进行危险分层。这种方法简单 易行，但准确度相对较低。
优点
操作简便，适用于基层医疗单位和急救现场。
3
缺点
主观性强，受医生经验影响，容易漏诊和误诊。
根据心电图表现分层
低盐、低脂、低糖、高纤维、高维生 素的饮食结构，多吃蔬菜水果、全谷 类食物和鱼类等。
适量运动
根据个人情况选择合适的运动方式， 如散步、慢跑、游泳等，以增强心肺 功能和代谢水平。
控制体重
保持适当的体重范围，避免肥胖或超 重。
戒烟限酒
戒烟并限制酒精摄入量，以降低心血 管疾病风险。
Байду номын сангаас4
ACS危险分层处理注意事项
THANKS
感谢观看
分组，以比较不同治疗策略的效果。
危险分层的标准
01
根据患者的病史、体查、心电图和实验室检查结果等
因素，将患者分为低危、中危和高危三个等级。
02
低危患者通常病情较轻，预后较好；高危患者病情较
重，预后较差。
03
具体的危险分层标准可能因不同的临床指南和专家共
识而有所差异。
02
ACS危险分层的方法
根据症状和体征分层
定期评估分层情况
动态评估
随着病情发展和治疗进展，患者的危险分层 可能发生变化，需定期进行评估和调整。
观察指标
密切关注患者的症状、体征、实验室检查结果等指 标，以便及时发现分层变化，调整处理策略。
及时调整
根据分层评估结果，对于高危患者应加强监 测和管理，对于低危患者可适当放宽随访间 隔。
及时调整处理策略
1 2
症状和体征分层方法
根据患者的症状和体征，如胸痛、呼吸困难、心 悸等，对ACS患者进行危险分层。这种方法简单 易行，但准确度相对较低。
优点
操作简便，适用于基层医疗单位和急救现场。
3
缺点
主观性强，受医生经验影响，容易漏诊和误诊。
根据心电图表现分层
非ST段抬高的ACS危险分层和抗栓治疗新进展
非ST段抬高的ACS危险分层和抗栓治疗新进展急性冠状动脉综合征(ACS)是指在冠状动脉粥样硬化的基础上，粥样斑块破裂、破损或出血、血管痉挛，导致血栓形成，完全或不完全堵塞冠状动脉的急性病变为病理基础的一组临床综合征；临床类型包括ST段抬高急性心肌梗死（AMI）以及无ST段抬高AMI和不稳定性心绞痛（UA），后两者常被称为无ST段抬高ACS。
ST段抬高AMI约80-90最终演变为Q 波性AMI无ST段抬高AMI中80演变为非Q波性AMI。
过去的10余年中，人们对ACS病理生理机制和治疗学的认识经历了一场革命，尤其是急性再灌注疗法的出现使过去Q波急性心肌梗死（acute myocardial infarction AMI）和非Q波AMI的划分（往往需发病数天后方能确定）已不适用于AMI的急性期处理。
临床试验明确证实，溶栓治疗可使STEMI患者明确获益，而对NSTEMI和UA即非ST段抬高的ACS患者并无益处。
冠状动脉造影观察表明ST 段抬高的AMI患者梗死相关血管多为完全闭塞病变，而NSTEMI和UA患者多为存在不同程度不规则狭窄病变的开放血管。
因此，现代诊疗策略根据心电图将ACS重新分类为STEMI和非ST段抬高的ACS，后者包括NSTEMI（CK-MB增高大于正常上限的2倍）和UA（CK-MB不增高或增高程度不大于正常上限的2倍），为ACS患者急性期干预策略的选择提供了更重要的信息。
STEMI和非ST段抬高型ACS的治疗原则完全不同。
STEMI是在冠状动脉病变的基础上，发生冠脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌因严重而持久的急性缺血而发生的心肌缺血性坏死。
治疗STEMI的关键措施是尽快开通梗死相关冠状动脉（溶栓、急诊PCI和急诊CABG），使心肌得到再灌注，挽救濒死心肌，减少梗死范围，及早达到和维持心肌组织的正常血液灌流，预防梗死区扩张和膨胀，抑制左心室重构，降低严重并发症和死亡率、致残率。
而非ST抬高型ACS冠脉病变为未完全闭塞的富含血小板的白血栓，纤维蛋白溶解剂可进一步激活血小板和凝血酶，促进血栓再形成，从而使原来未完全闭塞冠脉病变导致完全闭塞，使无ST段抬高的ACS恶化为STEMI，甚至发生死亡。
ACS危险分层
ACS危险分层 ACS危险分层
北京朝阳医院心脏中心 夏昆
几个主要问题
什么是危险分层？利用相关因素判断不好 结局的过程，也是按照危险程度区分患病 人群。 ACS是什么？ ACS是什么？ ACS的危险是什么? ACS的危险是什么? 怎么分层（用什么分层）？ 分层有什么用？
ACS概念 ACS概念
急性冠状动脉综合征(acute 急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome， syndrome， ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂、出 ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂、出 血、血栓形成为病理基础，并因此导致冠 状动脉不同程度狭窄或闭塞，引发心肌缺 血甚至梗死的临床综合征。 根据心电图ST段改变，ACS被分为急性ST段 根据心电图ST段改变，ACS被分为急性ST段 抬高心肌梗死和非ST段抬高抬高心肌梗死和非ST段抬高-急性冠脉综合 征（No征（No-ST segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS）。 syndrome，NSTE-ACS）。
I
A A
延期有创策略(72 小时内) GRACE评分 延期有创策略(72 小时内) GRACE评分<140，或无高 I 评分<140， 危因素，但症状反复发作， 危因素，但症状反复发作，或运动实验诱发缺血 缺血风险高(复发心绞痛,与心衰心律失常相关， 缺血风险高(复发心绞痛,与心衰心律失常相关，或血 流动力学不稳定) 可以行急诊CAG 流动力学不稳定) 可以行急诊CAG (<2 h). 有创策略禁忌证： 有创策略禁忌证： • 低危病例. 低危病例. • 有创诊断和介入可能发生并发症的高危病例 IIa III
预测死亡
评分 58 79 91 100 107 129 141 151 158 164 169 173 177 概率 0.002 0.004 0.006 评分 184 187 190 192 195 197 199 201 203 205 207 209 211 概率 0.11 0.12 0.13 0.14 0.15 0.16 0.17 0.18 0.19 0.2 0.21 0.22 0.23 评分 214 216 概率 0.25 0.26 0.27 0.28 0.29 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9
北京朝阳医院心脏中心 夏昆
几个主要问题
什么是危险分层？利用相关因素判断不好 结局的过程，也是按照危险程度区分患病 人群。 ACS是什么？ ACS是什么？ ACS的危险是什么? ACS的危险是什么? 怎么分层（用什么分层）？ 分层有什么用？
ACS概念 ACS概念
急性冠状动脉综合征(acute 急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome， syndrome， ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂、出 ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂、出 血、血栓形成为病理基础，并因此导致冠 状动脉不同程度狭窄或闭塞，引发心肌缺 血甚至梗死的临床综合征。 根据心电图ST段改变，ACS被分为急性ST段 根据心电图ST段改变，ACS被分为急性ST段 抬高心肌梗死和非ST段抬高抬高心肌梗死和非ST段抬高-急性冠脉综合 征（No征（No-ST segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS）。 syndrome，NSTE-ACS）。
I
A A
延期有创策略(72 小时内) GRACE评分 延期有创策略(72 小时内) GRACE评分<140，或无高 I 评分<140， 危因素，但症状反复发作， 危因素，但症状反复发作，或运动实验诱发缺血 缺血风险高(复发心绞痛,与心衰心律失常相关， 缺血风险高(复发心绞痛,与心衰心律失常相关，或血 流动力学不稳定) 可以行急诊CAG 流动力学不稳定) 可以行急诊CAG (<2 h). 有创策略禁忌证： 有创策略禁忌证： • 低危病例. 低危病例. • 有创诊断和介入可能发生并发症的高危病例 IIa III
预测死亡
评分 58 79 91 100 107 129 141 151 158 164 169 173 177 概率 0.002 0.004 0.006 评分 184 187 190 192 195 197 199 201 203 205 207 209 211 概率 0.11 0.12 0.13 0.14 0.15 0.16 0.17 0.18 0.19 0.2 0.21 0.22 0.23 评分 214 216 概率 0.25 0.26 0.27 0.28 0.29 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9
ACS危险分层
ACS危险分层
北京朝阳医院心脏中心 夏昆
几个主要问题
什么是危险分层？利用相关因素判断不好 结局的过程，也是按照危险程度区分患病 人群。
ACS是什么？ ACS的危险是什么? 怎么分层（用什么分层）？ 分层有什么用？
ACS概念
急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome， ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂、出 血、血栓形成为病理基础，并因此导致冠 状动脉不同程度狭窄或闭塞，引发心肌缺 血甚至梗死的临床综合征。
概念：ST作为依据 异质性：临床分类和分类局限性；NSTE-
ACS的亚组之间，以及亚组内的不同病例之 间，其临床特征和预后具有较大异质性， 因此危险分层十分必要。
NSTE-ACS危险分层
➢ 早期排除低危患者，节约诊断和治疗的卫 生资源
➢ 早期发现高危患者并治疗，降低不良事件 的发生率
➢ 早期危险度分层是NSTE处理的首要任务
0.16
141
0.03
199
0.17
151
0.04
201
0.18
158
0.05
203
0.19
164
0.06
205
0.2
169
0.07
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173
0.08
209
0.22
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0.09
211
0.23
181
0.1
213
0.24
评分
概率
214
0.25
216
0.26
217
0.27
219
0.28
220
0.29
瓣 反流的全收缩期杂音
评分 173-180 181-187 188-194 195-201 202-207 208-213 214-219 220-224 225-230 231-235 236-240
北京朝阳医院心脏中心 夏昆
几个主要问题
什么是危险分层？利用相关因素判断不好 结局的过程，也是按照危险程度区分患病 人群。
ACS是什么？ ACS的危险是什么? 怎么分层（用什么分层）？ 分层有什么用？
ACS概念
急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome， ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂、出 血、血栓形成为病理基础，并因此导致冠 状动脉不同程度狭窄或闭塞，引发心肌缺 血甚至梗死的临床综合征。
概念：ST作为依据 异质性：临床分类和分类局限性；NSTE-
ACS的亚组之间，以及亚组内的不同病例之 间，其临床特征和预后具有较大异质性， 因此危险分层十分必要。
NSTE-ACS危险分层
➢ 早期排除低危患者，节约诊断和治疗的卫 生资源
➢ 早期发现高危患者并治疗，降低不良事件 的发生率
➢ 早期危险度分层是NSTE处理的首要任务
0.16
141
0.03
199
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评分
概率
214
0.25
216
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217
0.27
219
0.28
220
0.29
瓣 反流的全收缩期杂音
评分 173-180 181-187 188-194 195-201 202-207 208-213 214-219 220-224 225-230 231-235 236-240
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症状 年龄 危险 因素 性别 并发 症
•30分钟 •≥６５岁 •≥２个
年龄愈大，死亡率愈 高
01.高血压 ０４．家族史 02.糖尿病 ０５．吸烟 03.高脂血症
•女性
• 机械并发症
女性ＡＣＳ死亡率明 显高于男性
01.游离壁破裂 02.室间隔穿孔 03.乳头肌断裂
症状与ACS死亡率
美国一项研究纳入3522例有已知心血管疾 病的患者，并将其症状分为以胸痛为特征 的典型ACS、疼痛症状群（背痛等）、压力 症状群（憋气等）及弥散症状群（大多症
ST压低≥0.5mm ST压低≥1mm
2个导联和3导 联ST段压低， 年死亡率分别 为11%和30% ST压低≥2mm
•≥2个导联出现
ST段压低≥0.5mm (0.05mV) ,伴有 症状时，提示 NSTE-ACS
•ST段压低
≥1mm（0.1mV ），1年的死亡 和MI发生率为 11%
•ST段压低
≥2mm（ 0.2mV），1 年的死亡率 升高6倍
19.9%
14.5% 12.6% 9.2%
4.9%
(n=5,681)
5.7%
(n=1,098)
(n=294)
(n=302)
(n=249)
(n=211)
* x upper limit of normal
Alexander JH et al. Circulation. 1999; Suppl 1:1-629.
14 12
13
P<.0001
P=.014
3.5 1.8 1
n=67 67 n=150 150 n=155 155 n=78 78
10
8 6 4 2 0
5.7 1
n=504 504
2.1
n=717 717 n=324 324 n=90 90
0
1
2
3
0
1
2
3
No. of Elevated Biomarkers
TIMI分级 the Thrombolysis in Myocardial Infarction，TIMI
NSTE-ACS的TIMI危险评分
病史
年龄≥75岁
分值
1
≥3个冠心病危险因子（家族史，高血压，高 胆固醇，糖尿病，吸烟）
已知冠心病（狭窄≥50%） 1周内使用阿司匹林 表现 近期（≤20h）严重心绞痛 心肌损伤指标升高
入选标准：1434例患者心绞痛＞30min，ST段抬高，症状发作 ＜6h
TIMI危险积分优缺点
TIMI评分的优点：能快速在床旁获取所有评 分参数，算法简便，便于早期指导治疗。 缺点：未纳入对预后有重要意义的血液动力 学因素或无创检查，影响了其预测的精确性 ，对患者远期预后的预测较差。
Antman EM，et al.JAMA.2000,284:835～842
ACS TnI升高同死亡率关系
8 7
7.5 % 6.0 % 3.7 %
42天死亡率％
6 5 4 3 2 1 0
3.4 % 1.0% 1.7 %
831
0 to <0.4
174
148
134
50
67
9.0
0.4 to <1.0 1.0 to <2.0 2.0 to <5.0 5.0 to <9.0 Cardiac troponin I (ng/ml)
Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:970–1062.
ACS危险分层
ACS危险性是什么？
猝死或死亡
再次MI
早期发生并发症
ACS分层指标
指标1
指标2
指标3
指标4
临床资 料
心电图
标记物
非创伤方 法
ACS危险分层指标-临床资料
01.胸痛持续时间 02.症状发生在１月内 03.４８小时内反复发作
24
30
36
42
48
月数
Lindahl B, et al. N Engl J Med. 2000;343:1139-1147.
ACS TnI, CRP, BNP 与 30天死亡率关系
30-Day Mortality Risk (%)
OPUS-TIMI 16
6 5 4 3 2 1 0
6
TACTICS-TIMI 18
1
1 1 1 1
ST段偏移≥0.5mm
危险评分＝总分值
1
（0~7分）
TIMI 积分 0 ～ 2 分为低危
3 ～ 4 分为中危
5 ～ 7 分为高危
TIMI 11B试验
1996年8月～1998年3月，由北美、南美和
欧洲10个国家200个医疗中心选取3910名不
稳定型心绞痛和非Q波心肌梗死患者参与研
ESC 2007 NSTE ACS指南
GUSTO-IIb Study: ACS 患者不同ECG变化的死亡率对比
10
6个月死亡率对比, %
8
ST ↓ ACS
6
4
2
0 0 30 60 90 天数 120 150
T- wave inversion
180
Savonitto S, et al. JAMA. 1999;281:707-713.
ACS危险分层
昌平区中医医院：张碎虎
Contents
1
2 3 4
ACS概念
ACS危险分层指标 ACS危险分层方法 ACS危险分层意义
北京市昌平区中医医院
概念
急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是以冠状动脉粥样硬化 斑块破裂、出血、血栓形成为病理基础 ，并因此导致冠状动脉不同程度狭窄或 闭塞，引发心肌缺血甚至梗死的临床综 合征。
北京市昌平区中医医院
冠状动脉粥样硬化斑块 （不稳定斑块/易损斑块） 破裂或糜烂
冠脉ห้องสมุดไป่ตู้完全或 不完全闭塞
急性或亚急性心肌缺血
通过冠状动脉造
影可见：左侧冠
状动脉回旋支中
段有巨大血栓形 成，而对角支近 中段可见动脉狭 窄。
根据心电图ST段改变，ACS被分为急性 ST段抬高急性冠脉综合症（STsegment elevation acute coronary syndrome，STE-ACS）和非ST段抬高急 性冠脉综合征（NO-ST segment elevation acute coronary syndrome ，NSTE-ACS）。
入选标准：3910患者,24h内UAP或NSTEMI（静息胸痛），有 冠心病证据（ST段偏移或心肌损伤指标）
Antman et al.Circulation.1999,100:1593～1601
STE-ACS的TIMI危险评分
病史 年龄≥75岁 65~74岁
糖尿病或高血压或心绞痛 检查 收缩压＜100mmHg 心率＞100次/分 Killip Ⅱ～Ⅳ 体重＜67kg 前壁ST段抬高或左束支传导阻滞 距离就诊时间＞4h 危险评分＝总分值
2个月心室重构的独立因 素，与1年内死亡相关
01.出现早 02.达峰快(6-8h) 03.消失早(24h)
• 2小时
中华老年医学杂志，2013，32（8） 辽宁医学杂志，2011，25（6）
CK-MB升高水平同ACS患者6个月死亡率关系
CK-MB 水平
Normal 1-2* 2-3* 3-5* 5-10* 10*
P=.007
10
CRP 2-10 mg/L (n=294) P=.29
10
Troponin T 0.60-0.59 |¨¬g/L (n=36 P=.001
CRP <2 mg/L (n=314)
0 0
Troponin T <0.60 |¨¬g/L (n=17
0
6
12
18
24
30
36
42
48
0
6
12
18
The European society of cardiology,2007,63
Presentation
Acute Coronary Syndrome
Emergency Department
Non-ST
ST
In-hospital
Unstable Angina
Non-Q Wave MI
Q Wave MI
程旭.上海第二医科大学学报，2004，24。陈润泰。丁香园。
ACS危险分层方法
ACS早期危险分层方法，简单易行
TIMI
临床易掌握，但临床上已少使用 评价体系全面，不良事件预测准
GRACE
确度高 预测NSTE-ACS患者30d死亡风险和
再次MI复合终点事件相关性较高
PURSUIT
陈韵岱。中国心血管医师，2012，2（2） 吴天源。广州医学院硕士学位论文
分值 3 2
1 3 2 2 1 1 1 （0~14分）
TIMI 积分 积分0 ～ 4分者为低危
积分5 ～ 8分者为中危
积分＞8分者为高危
STEMI的TIMI-Ⅱ与30天病死率
危险评分 0 1 2 3 4 5 6 7 8 ＞8 30天死亡率（％） 0.8 1.6 2.2 4.4 7.3 12 16 23 27 36
分值 2 5 8 11 14 23 31
Killi p 分级
1级 2级 3级 4级
分值 0 21 43 64
入院时心脏骤停 心肌标记物升高 ST段改变
>133分者近、远期死亡或MI发生率明显增高
危险程度判断
积分小于113 分为低危
积分在113 ～ 133 分为中低危 积分在134 ～ 159 分为中高危