术前肺功能测定评估手术风险

肺切除对肺功能的影响
取决于术前肺功能、功能特点及切除肺组织的大小 大部分患者肺切除对肺功能有损害 下列情况手术可能不损害肺功能，甚至改善肺功能：
切除无功能的肺组织，如肺大泡 手术减少分泌物和渗出物，如支气管扩张 切除病变肺组织，使保留肺组织再膨胀，如剥离肥厚的胸膜
肺切除手术PPCs评估标准
常见PPCs包括：
感染：肺炎、支气管炎 肺不张 支气管痉挛
心原性或非心原性肺水肿 肺栓塞 长时间留置气管导管 呼吸衰竭
胸科手术的PPCs
PPCs的病理生理机制
肺容量减少 气体交换障碍 呼吸中枢驱动削弱 膈肌功能受损 肺防御机制削弱
Lung function changes with anesthesia and surgery
DLco >50%预计值
缺点：没有考虑手术部位、手术范围
术后预测肺功能
预测开胸术后并发症最有意义的单项指标是术后 预计FEV1% (PPO-FEV1%) 其计算公式如下：
PPO-FEV1%=术前FEV1%(1-切除的功能性肺组织所 占的百分数)
要 求 PPO-FEV1 至 少 大 于 800ml或 大 于 预 计 值 的 33%
麻醉因素
椎管内麻醉和全身麻醉不如局部麻醉和神经阻滞安全 椎管内麻醉中硬膜外麻醉比脊麻可控性强，更安全 全身麻醉可抑制呼吸中枢，减少肺活量致小气道陷闭，
引起V/Q失调，抑制粘膜上皮细胞纤毛功能 合并使用阿片类、镇静剂、肌松剂可抑制呼吸中枢或
神经肌肉功能
可以增加PPCs的因素
手术部位
system
引起PPCs的相关因素
引起PPCs的因素
患者因素 手术因素 麻醉因素
患者因素
老龄 肥胖 吸烟史 营养不良 通气功能 换气功能
动脉血气 病变分布 伴发症：心功能、
贫血
手术因素
手术类型（急诊、择期） 手术部位 手术范围 手术方法 手术时间 输血量
Preoperative lung function variables in relation to complications
肺切除手术肺功能评估流程
ppo = predicted post-operative value
FVC和FEV1
对开胸手术及肺叶切除术的预测价 值最大
比较使用支气管舒张剂前后的FVC 及FEV1， 能有效地反映肺功能可逆程度
分钟最大通气量（MVV）
是阻塞性、限制性通气功能障碍、肌力、 营养状况等因素的综合反映
FEV1
术前FEV1 >2 L
安全
1-2L
有一定风险
<0.8L
风险极大
缺点：没有考虑病人身高、体重、年 龄、Hale Waihona Puke Baidu别
没有考虑手术切除范围
安全手术的术前肺功能要求
VC
> 50%预计值
FEV1
> 50%预计值
RV/TLC >50%预计值
切除功能性肺组织所占百分数的估计方法
分侧肺功能 侧位肺功能 同位素扫描
目前为大家所接受的保证肺叶切除术后 长期存活的最低标准：
FEV1% 50%， PaCO2 50mmHg PPO-FEV1% 40%
换气功能
一氧化碳弥散DLCO
计算肺切除术后的预计值，计算方法同
PaCO2 升 高 或 PaO2 降 低 不 能 成 为 预 测 PPCs 的 指 标
不同部位不同范围手术，标准应有所不同
心肺联合功能试验
可精确控制患者的工作功率 可进行多个生命体征监测，包括：心率、心电
图、呼吸频率、作功量、氧耗量（VO2）、二氧 化碳产生量（VCO2）、氧通气当量（VE/ VO2）、 二氧化碳通气当量（VE/VCO2）、动脉血乳酸、 无氧阈等
有下列情况需要术前肺功能检查：
年龄＞65岁 肥胖病人 胸部手术 上腹部手术 吸烟史 心肺疾病史 患者有不明原因的呼吸道症状，如气短、呼吸困难、咳嗽等
肺功能测定的项目
肺容量 通气功能 换气功能 动脉血气 心肺运动试验
Pulmonary function test used in the preoperative assessment
胸腔或靠近膈肌
手术时机
急诊手术或限期手术
手术时间
＞3小时
病员一般情况 年龄、肥胖、营养
心脏情况
近期内心梗、慢性心衰和 肺心病
肺部情况
有阻塞性或限制性肺病
吸烟史
戒烟时间＜8周
PPCs风险相关因素
术前肺功能检查的适应证
术前肺功能检查不作为胸外和非肺切除性胸内手术的常规检 查。
术前肺功能检查不作为是否手术的惟一决定依据，即使肺功 能很差，也需要结合临床综合判断。
术前肺功能测定 评估手术风险
济南军区总医院呼吸内科
术前肺功能测定的意义
估计手术的风险 制订术前准备 术后并发症预测和预防 手术方案的设计和修改 术后处理和监测的预案 术后肺功能和活动能力的预计
常见的PPCs
无基础肺病的患者，PPCs 发生率达6%-10%；
有基础性肺病患者，PPCs 发生率高达25%-90%。
Impairment of gas exchange Reduction in lung volumes Dysfunction of the diaphragm Depression of ventilatory control Inhibition of cough and mucociliary
➢ Inpatients candidated for lobectomy, FEV1 value greater than 1.5 litres, corresponding approximately to 60% of the predicted value, is considered as a safe lower limit
ppoFEV1%
ppoDLCO < 40%预计值通常预示着较
高的术后心肺系统并发症
动脉血气分析
通 常 把 不 吸 氧 时 PaO2<60mmHg 或 PaCO2>45
mmHg作为禁忌肺切除术的界值
目前仍有低于该条件下成功进行手术的报道 若手术能解除PaCO2升高或PaO2降低的原因，则