意外险和健康险承保实务

广东省分公司意外险和健康险承保实务(2010版)目录第一章意健险新契约实务第一节承保流程图第二节投保单证的填写第三节初审第四节新单录入第五节核保第六节缴费第七节缮制保险合同第八节投保资料的归档第二章意健险保全变更实务第一节保全流程图第二节具体变更处理第三节被保险人补录第四节保险合同的补发与换发第五节保险合同的解除第六节保险合同的注销第三章附则第一章意健险新契约实务第一节意健险承保流程图承保流程是指投保人向保险公司提出保险要求，保险公司根据有关规定，与投保人签定保险合同的过程。

通常流程包括：业务人员送交投保资料、公司接单初审、投保资料的录入、核保、收取保险费、打印保险合同、投保资料归档等环节。

第二节投保单证的填写一、总体要求1、投保单是投保人对保险公司提出保险要求的重要凭证，是投保人对保险人的书面要约，完整的要约由投保单和所附清单及其他说明文件等组成，是保险合同的重要组成部分，也是保险公司进行核保、承保、核赔的重要原始依据，因而须由投保人按要求逐项详实、准确、真实填写。

要求用蓝黑、黑墨水笔填写投保单（蓝色墨水笔勿用），字迹要清晰、工整，无涂改现象。

对确需修改的，须用碳素墨水笔在涂改内容处划两道“左下右上”（//）的斜线表示，同时必须有投保人在涂改处的签章或者签字，对于保险金额及保险费金额，不允许涂改。

每份投保单最多只可更改三处，超过须作废重新填写。

2、意健险业务投保时要求填写的投保单、健康告知声明书，以及其他表明投保人意愿的文件，必须由投保人或者其经办人（经办人必须是能够代表投保单位或经投保单位授权签定保险合同的人）填写；由他人代填的，必须有投保人或者投保单位经办人亲笔签名确认，不得由他人（包括我公司业务人员、内勤人员或其他人员）代签，填写完毕，必须由投保人签字确认，单位投保的必须加盖投保人公章。

3、团体投保须填写《团体保险投保单》和《团体保险被保险人清单》；建工意外险填写《建筑工人意外伤害保险投保单》和《团体保险被保险人清单》（按照被保险人数承保时）；个人投保填写《个人保险投保单》。

二、团体保险投保单的填写要求此投保单适用于除建工意外险外的所有团体意外险、健康险类业务。

（一）投保单位资料：1、投保单位名称：指中国境内具有5名以上成员且非因购买保险而组织的合法团体，包括企业、事业、机关、社会团体等。

投保单位名称应为该单位的全称，并与投保人签章处加盖的公章保持一致。

2、邮政编码：投保单位所在地邮政编码。

3、行业类别：指根据本公司《职业分类表》规定的投保单位所属的行业类别。

4、联系人（部门）：指代表投保单位对保险合同有关事项负责联系工作的部门和人员。

5、单位地址：指保险合同能够以信函形式邮寄到达的投保单位主要办事机构所在地或登记注册地。

6、联系电话：联系部门联系人的电话。

7、单位人数：指投保单位所有在职员工的人数。

8、被保险人人数：单位投保人数，此项人数不少于5人，且不低于单位人数的75%。

9、投保比例：单位投保人数与该单位总人数之比，要求不能低于75%。

10、连带被保险人人数：投保条款的承保对象中包括连带被保险人的，填写参保的连带被保险人人数。

（二）保险合同要素：1、保险期间：保险责任开始与结束的起止日期。

2、险种名称及款式：指所投保险种保险条款的名称。

3、总保险金额（总份数）：指对应投保险种的保险金额之和。

4、费率：直接体现该险种承保的费率。

5、总保费：指对应投保险种的保险费之和。

6、保费合计：指投保人应交纳的保险费合计金额。

7、合同争议处理方式：根据投保人意愿选择仲裁或诉讼。

（三）特别约定：如果投保人提出保险条款中没有明确规定或保险条款中允许与投保人协商的承保、客户服务、理赔等要约内容，投保人通过填写投保单特别约定栏（内容较多的可另提供附件）向本公司提出要约，本公司审核同意后，将约定内容打印在保险单上。

特别约定的内容必须要准确无歧义，且投保单与保单表述一致。

（四）投保人签章：投保单必须有投保人签名或盖章。

三、团体保险被保险人清单填写要求1、团体保险投保必须提供详细的被保险人清单（除按照条款规定不需要提供外，格式参照团体被保险人清单表）并加盖投保单位公章。

有条件的单位提供用excel软件制作成后缀名为.xls的电子文件。

不同投保等级的要分别制作并注明所投保险种和保险金额。

电子名单文件格式要求如下：提示：表格中的第一行应为“分项名称”，被保险人信息应从第二行开始填写2、在填写被保险人清单时，被保险人姓名、身份证号码、职业工种、受益人、保险金额、费率和保险费为必填项，不能漏填。

填写被保险人工种时，应填写被保险人实际从事的具体工作，如电工、驾驶员等。

受益人可由被保险人或投保人指定，投保人指定受益人时须经被保险人书面同意。

投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险的，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。

四、建筑工程团体意外伤害保险类投保单的填写要求1、投保单位：指从事土木、水利、道路、桥梁等建筑工程施工、线路管道设备安装、建筑物拆除等的施工企业或对被保险人具有保险利益的其他人，可作为投保人。

2、地址：指保险合同能够以信函形式邮寄到达的投保单位主要办事机构所在地或登记注册地。

3、施工项目名称：施工合同中列明的施工工程名称。

4、建筑类别：（1）一般土木工程；（2）道路（不含隧道、桥梁）、桥梁、水坝等工程；（3）含隧道、桥梁的道路工程；（4）其它工程。

投保人根据实际的施工项目类别在对应的类别前选择打勾。

5、施工地址：施工合同中列明的施工工程地址。

6、施工工期：自施工工程项目被批准正式开工起至施工合同规定的工程竣工之日止。

7、联系人（部门）：指代表投保单位对保险合同有关事项负责联系工作的部门和人员。

8、联系电话：联系部门联系人的单位固定电话。

9、邮政编码：投保单位所在地邮政编码。

10、险种名称及款式：指所投保险种保险条款的名称。

11、每人保额：填写每人保险金额。

12、保险期间：当按人数投保时，保险期间为1年；当按工程面积或造价投保时，保险期间应与施工工期相一致。

13、保险费计费方式：分三种方式，只能选择一种。

14、特别约定：如果投保人提出保险条款中没有明确规定或保险条款中允许与投保人协商的承保、客户服务、理赔等要约，投保人通过填写投保单特别约定栏（内容较多的可另提供附件）向本公司提出要约，本公司审核同意后，将约定内容打印在保险单上。

特别约定的内容必须要准确无歧义，且投保单与保单表述一致。

15、投保人签章：投保单必须有投保人签名或盖章。

第三节初审公司业务人员在指导投保人完成投保资料填写的同时，应对照投保人的实际情况，根据保险条款及本公司的有关规定进行审核，核对投保资料的项目是否齐全、客户资料是否完整、真实，如发现填写错误或与事实不符，应明确告知投保人，并由投保人按有关规定进行修正或重新填写。

公司业务人员在核对投保资料，确认无误后，应及时将客户投保资料交至公司内勤。

初审是指保险公司接单人员接收投保人的投保要约，并对要约项目和内容进行初步审核的过程。

一、接单初审公司初审岗人员接到资料后对要项目和内容进行初步审核，以避免因投保资料不完整或客户信息错误而影响客户资料的录入和保险合同的签发。

二、初审要求和内容1、投保资料齐全性审核（投保单、被保险人清单、被保险人告知书、体检报告书、契约调查报告等）。

2、填写项目审核：投保单和被保险人清单等资料填写内容是否有涂改，项目填写是否齐全。

3、投保条件的审核（1）投保年龄和投保人数是否符合条款规定。

（2）保险金额和保险费是否符合条款及公司的有关承保规定。

（3）未成年人的死亡保险金额是否超过保监会的有关规定。

（4）投保人与被保险人是否具有保险利益。

（5）附加险的承保是否符合公司的承保规定。

（6）投保单中所填的被保险人人数与被保险人清单中的人数合计数是否一致。

（7）被保险人的职业工种填写是否准确。

（8）受益人的指定是否符合保险法的有关规定。

对于需要补充投保资料的投保件，需及时通知业务人员，待要求的所有资料补齐后，再进行处理。

经初审后确认内容正确完整，符合承保要求的投保资料，及时移交录单人员进行投保资料的录入。

第四节新单录入新单录入是指出单员根据投保资料，将客户资料信息和各项要约信息录入核心业务处理系统的过程。

一、投保单的录入（一）录入投保单客户资料信息录入投保申请日期、投保人（单位）名称、总人数、投保人数、业务员、投保人地址、联系人姓名、联系电话、行业类别等信息。

对于初次投保的客户，需在“增加客户”栏录入客户的详细信息；已经在我司投保过的客户，可直接录入客户名称带出客户信息。

（二）录入要约内容信息主险信息及附加险信息。

主要有保险条款、投保人数、保险期间、折扣率、保额、保费等。

录附加险信息时要注意选择正确的险种条款。

二、对于普通团体意外险业务（除建工意外险按照工程造价和建筑面积承保、驾乘险外）都须进行被保险人清单录入，录入被保险人详细信息。

清单录入方式共有两种：有被保险人清单录入和无被保险人清单录入。

采用有被保险人清单录入时，需把被保险人逐个录入系统，或把被保险人清单导入系统内；采用无被保险人清单录入时，可以采用虚拟录入的方式。

对于建工意外险按照工程造价和建筑面积承保、驾乘险承保时，采用无被保险人清单虚拟录入的方式。

对于需要提供被保险人清单的业务，但是在承保时是不记名的，采用无被保险人清单虚拟录入，但要特别约定：出险时以实际人数（按工资册中人数）为准，如果投保人数少于实际人数，按投保人数与实际人数的比例×保险金额给付保险金。

三、投保单等资料复核1、出单员对照投保单等资料，对录入的信息进行逐一审核；2、复核时同时负责检查投保资料是否齐全，投保内容是否符合承保规则；3、复核审核通过后，提交核保人。

第五节核保一、核保的定义对投保标的风险加以审核、筛选、分类，以决定是否承保，承保的条件如何，采用何种费率，以使同一风险类别的个体危险达到一致，从而保持保险费的公平合理，这一危险选择的过程就被称为核保。

二、资料审核内容包括1、投保人与被保险人信息：2、保险合同要素：险种、保额、保费、保险期间等。

险种搭配是否符合公司投保规则，投保两个或两个以上险种时，保额合并计算。

3、团体投保的投保人数是否符合公司最低人数的限制，参保人数将决定费率浮动范围。

团体投保的投保人数是否占该团体的75%以上。

三、体检、契约调查为进一步了解被保险人风险，核保人可对客户进行调查或体检，公司指定专人负责调查或者负责通知客户到指定医院体检。

1、契约调查报告：对于保额较大、职业风险较高或核保人认为应该进行契约调查的其他情况，核保人可提出契约调查。

2、体检：对被保险人健康告知有异常或高保额件，核保人可对被保险人提出体检要求。

对于被保险人提供的近6个月内的合法医疗机构体检报告可视为有效体检报告，本公司可以采信。