麻醉风险及其应对策略

麻醉风险及其应对策略

麻醉是患者身心健康受损、生命危急时刻介入的一种特殊治疗手段，是外科手术治疗的基础和保障。麻醉学是临床医学高风险学科之一，麻醉医生始终处于麻醉风险的"围城"之中。长期以来，苦苦寻求化解麻醉风险，冲出"城围"的"单方良药"，尽管花费很多心血和精力，仍不得其果。"麻醉风险"问题依然在困扰和伤害着医患双方，希望引起麻醉界和全社会的关注。

一临床麻醉学新概念

1. 临床麻醉学概念的演变

"麻醉"原概念（解决手术疼痛问题）已经不能涵盖其全部实际内容。

"麻醉"新概念应包括：

（1）运用各种麻醉药物及技术，提供手术的必要条件，如镇痛、镇静、肌肉松弛、抑制不良反射等，即"麻醉"；

（2）运用各种监测仪器和技术，掌握患者术中生命体征及病情变化，即"监测"；

（3）运用各种治疗药物与方法，维护患者各项生理技能，包括循环、呼吸、内分泌和内环境的平衡与稳定，即"治疗"；

（4）预防和处理麻醉与手术中发生的各种医疗意外和突发事件，即"复苏".总体来说，临床麻醉学=麻醉+监测+治疗+急救复苏。

2. 临床麻醉学的服务对象与服务理念的变更

"以人为本"、"以患者为中心"是崭新的医疗服务理念。我们的服务对象，从新生儿到百岁老人，其中不乏高危人群、合并严重内科系统疾病及/或外科疾病病情严重的急危重症患者，他们都有治疗疾病和生存的权利。麻醉医生不能因为麻醉处理棘手、麻醉风险高而剥夺他们的基本权利。

3. 新技术新理论、新的边缘学科融入麻醉学范畴

新型静脉麻醉药、镇痛药、肌肉松弛药、吸入麻醉药，全凭静脉麻醉TIVA、静脉目标输注TCI等新技术，血液保护、容量治疗等新的治疗理论，临床药学、医学生物工程学等相关学科知识融入，二级学科的内涵不断深化和强化。

4. 临床麻醉医生驾驭麻醉、监测、治疗和复苏的能力与水平提高。

通过不断学习、知识更新，掌握学科发展前沿；提高理论水平和实际工作能力；提高法律意识和医疗质量安全意识；一支能适应新形势、医德高尚和医术精湛的麻醉医生队伍正在发展壮大。

二临床麻醉的风险因素及特点所在

1. 患者因素-麻醉风险的基本因素

（1）高危人群：婴幼儿、高龄、肥胖、妊娠女性等属于高危人群，其麻醉风险明显高于一般患者。

（2）合并严重内科系统疾病和/或严重的外科疾病患者，重要脏器功能已经处于失代偿状态，麻醉会加重损害，麻醉风险明显高于普通患者。

2. 麻醉因素-麻醉风险的主导因素

（1）麻醉作用部位集中在脑、脊髓等中枢与外周神经组织，其作用是阻断向中枢和外周的信息传导，许多作用是逆生理行为的。伴随着麻醉作用的产生，同样会出现副作用，麻醉本身具有高度风险性。（生理学风险）

（2）麻醉与监测的操作属有创性、盲探性，可能损伤神经、血管等重要部位和脏器。（解剖风险）

（3）麻醉药物都具有高度毒性/剧毒性；患者对某些麻醉药物过敏或高敏以及个体差异性。（药物药理学风险）

（4）麻醉死亡、麻醉以外和并发症有一定的难于预料和防控性，一旦发生则处理紧迫，抢救时机与后果稍纵即失，以致产生严重后果，轻则影响康复、重则危及生命或影响生存质量。

（5）高新技术及医疗设备的应用，增加了麻醉的先进性和生命力，如何准确掌握和运用至关重要，否则徒增加麻醉风险性。（设备及管理学风险）

3. 其他因素-麻醉风险可避免因素

目前我国各地区麻醉学科发展还不平衡，在人员编制、设备投入、技术水平等方面还存在很大差异。部分医院尚无麻醉科建制，缺乏学科带头人和管理者，学科建设滞后，都会增加麻醉风险。

（1）聘用无职业资格证书、未经过专业技术培训人员担任麻醉操作与管理，部分护理及其他非麻醉专业人员长期担任麻醉医疗工作，一旦涉及麻醉意外、并发症等医疗纠纷，医疗机构将被追究法律责任。

（2）麻醉安排不当，跨手术台、跨手术间、一人担任多台麻醉，连续超负荷工作等，也容易导致麻醉风险。

（3）行政命令式安排工作、人情麻醉等。

至今为止，人们对临床麻醉还缺乏全面正确的认识，一些偏见和误区依然存在。其一，不了解麻醉的风险和麻醉工作的重要性而轻视麻醉的作用；其二，对麻醉风险产生过度恐惧心理，怕"痛"、怕"死"等；其三，患者和亲属无意主动接受与承担麻醉风险，一点出现麻醉意外、并发症或者麻醉死亡，尽管麻醉前已经告知，纠纷依然存在、麻醉医生依然难逃其究，这也是麻醉医生"悲切"之处。

三麻醉死亡

1.麻醉死亡的概念

什么是麻醉死亡？目前国内外学者尚无明确的定义。一般认为，在麻醉过程中，由于各种非手术原因，病人生理功能遭受严重干扰，发生失代偿或其生命体征极不稳定，导致呼吸、循环骤停，且难于复苏，造成病人死亡，称之为"麻醉死亡".一般文献均以麻醉相关死亡代替。不同国家报道的麻醉死亡率有所不同，一般从0.2/10000到8/10000不等。中国目前虽然尚无全国性的麻醉死亡率调查，上海、武汉、沈阳等地区的调查数据表明麻醉死亡率仍有1/10000-6/10000.四川大学华西医院在过去的五年里，临床麻醉相关死亡率为1/50000.安徽省麻醉质控中心统计，截止2005年底，麻醉死亡率为3/10000."麻醉死亡"是一个比较敏感的话题，很难准确统计，由于各种原因，难免遗漏一些"隐瞒不报"或"私下了结"的麻醉死亡案例。

2.麻醉死亡的主要原因

麻醉死亡是最大的风险、最严重的意外时间，可能发生在麻醉诱导、麻醉维持及麻醉恢复期间。其主要原因为各种因素，特别是缺氧、急性呼吸衰竭等导致严重心律失常、急性心功能不全，且难于纠正、最终心脏骤停死亡。

（1）麻醉诱导期间死亡：由于困难祈祷、呼吸衰竭等缺氧、急性呼吸衰竭；感染、休克、急性循环衰竭；神经反射性心脏骤停。

（2）麻醉维持期间死亡：气管导管滑脱、麻醉机故障、供氧中断、呼吸抑制等；恶性高热；神经反射性心脏骤停；急性肺栓塞。

（3）麻醉恢复期间死亡：呼吸抑制、呼吸道梗阻、返流误吸等缺氧所致。

四对麻醉风险的重新审视

1. 目前对麻醉风险虽缺乏精确的总体评估，但是有些原因是可以避免的；

2. 发生严重问题，往往是由于疏忽、判断错误、贻误时机造成的；

3. 应用现代化高科技精密的麻醉与监测仪器，不能放弃物理检测手段；

4. 高度警惕和严密观察可能化解许多风险、减少意外和并发症的发生。

五预防和降低麻醉风险的总体策略

1. 增强法律意识依法依规麻醉

目前涉及到医疗卫生的法律法规主要有《宪法》、《民法通则》、《刑事诉讼法》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》等。

"知情同意"是《医疗事故处理条例》中明确规定的必须执行的医疗程序，具有法律效应。对患者的病情、麻醉方法、麻醉风险必须实施告知。

"举证倒置"是处理医疗事故的新规定，必须有医生提供医疗过程的原始记录作为无过失的法律依据。

2. 重视麻醉全过程监控，防患于未然

加强麻醉风险高危时段、高危人群的管理；做到麻醉全过程的监控；麻醉前准备充分、医患良好沟通，按计划实施麻醉，严格监测生命体征、维护生理功能，顺利完成麻醉与手术。

3. 严格药品管理制度、安全使用麻醉药品

严格掌握麻醉用药原则、临床应用剂量，个性化用药。所有麻醉用药，必须经过正常程序和渠道购进；定期稽查药品有效期、确保麻醉药品质量；严格"三查七对"制度。

4. 完全准确麻醉记录，建立麻醉数据库

麻醉记录单不仅是麻醉医疗活动的全记录，而且具有法律效应。完全的麻醉记录单应包括：ASA分级、每五分钟的生命体征监测记录、其他特殊检测项目、使用的液体、药物的计量和使用方法与时间等；麻醉突发时间发生时间、处理过程、转归，以及在场的各级相关人员。记录单必须长期保留，应该建立完整的麻醉数据库。其收集的内容包括：麻醉总量（全麻、区域麻醉）、围术期死亡、急症手术、择期手术、术后镇痛治疗及麻醉复苏人员等的数量统计等。此外数据库还应具有数据分析和指标测量两大功能。

5. 完备麻醉设备、加强麻醉监测

这里有两个比较公认的麻醉设备与监测标准提供参考。

（1）世界麻醉学会联合会将设备准备分三个档次：

①基本装备包括麻醉机、听诊器、血压计、温度计、喉镜、气管导管、吸氧与吸引装置以及应急药品和器材；

②中档设备还包括氧浓度分析仪、脉搏氧饱和度仪、CO2测定仪、心电图；

③最佳设备需另增加麻醉给氧装置、自动血压计、有创血流动力监测仪、呼吸容量及麻醉气体监测仪、肌松监测仪等。

（2）美国麻醉医师协会（ASA）规定的最低标准为，全麻须有心电图、血压计、氧饱和度、吸入氧浓度、呼气末CO2和呼吸频率监测仪；局麻和区域阻滞麻醉应备有心电图、血压计、氧饱和度和呼吸频率监测仪。

麻醉医生要正确掌握和运用各种麻醉、监测和治疗仪器。

6. 规范麻醉医生培训、保证麻醉人才梯队完整