急诊危重病情判断

• 休克的病因诊断线索
– 喉头水肿，哮鸣音，提示过敏性休克 – 腹痛、腹胀提示低血容量性休克 – 右心衰竭提示右室梗塞，肺栓塞，心包填 塞 – 色素沉着提示肾上腺功能不全 – 毛发稀疏，产后大出血，垂体切除后提示 垂体功能不全 – 四肢瘫痪提示神经源性休克
【抽搐】
危重指征
• 抽搐亦是一个危重急症，抽搐如不能控制，病
• 四、传染与非传染
一、濒死指征
• 这是急诊最危重的病人，来诊后应立即给氧，开
放静脉的抢救措施，应反应迅速。
• 判断濒死的指征，是血压测不到或只在某处听到
一下，如60/0；脉搏消失或极微弱；呼吸慢而不 规则、双吸气、长吸气及淹气样呼吸；及瞳孔散 大、居中及对光反应消失。反之如生命指征均正 常，一般不会突然死亡，如突发性死亡，亦属猝 死，是无法预测的。
•
• 急诊病人常以主要症状来诊，诊断不明。
因此，急诊医师诊治病人的途径是从症状 的诊断与鉴别诊断开始，在与病人接触的 全过程中，对病人临床表现的判断与认识 是急诊临床实践的特征与基石，以指导选 择诊断检查项目与治疗措施。
急诊临床工作中的四条界限
• 一、濒死指征 • •
二、危重的指征 三、器质性与功能性
人几乎均死亡。抽搐的病因很多，应积极寻找 病因，对症治疗，而不宜瞒目用镇静药，如低 血糖。常见的病因有脑血管病、肺心病、癫痫、 颅内感染 、 尿毒症、中暑、肝性脑病、低血糖、 高渗昏迷、颅内压高、药物（氯丙嗪、三环类 抗抑郁药），中暑等。在炎热的夏季，如有高 热、昏迷、抽搐病人，多考虑中暑为好，特别 有超高热的病人。
•
肠道传染病
【意识障碍及精神症状】 危重指征
•
意识障碍范围很广，包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障碍。严 重的意识障碍一般均能意识到病情危重，而对轻度意识障碍 及精神症状，常认识不足。但一旦发生意识障碍，则意味着 病情严重。如老年人发生轻度意识障碍，如嗜睡应想到严重 感染。如出现症状性精神症状，亦应想到病情严重
促及呼吸节律异常。在四大生命指征中，呼吸 常不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、 心率明显。
• 在我急诊科病房及EICU，有多例病人以呼吸窘
迫为临终表现
• “呼吸急促者要死,血氧饱和度持续不上升的
要死”的警语，以提示对呼吸的重视。
一、呼吸异常是最敏感的生命指征
• 这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，
在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子的反 应最强。
• 呼吸异常除从解剖及神经调节的角度来理解以外，
更应从炎症反应的角度来理解，如急性肺损伤、 ARDS、呼吸衰竭及急性肺水肿等，这些病理生理 改变存在于各科的危重病人中。
二 最危急的ຫໍສະໝຸດ Baidu吸困难是喉头梗阻
• ①表现：吸气性呼吸困难，三凹征，失音； • ②病因：
• 掌握生命体征 始终放在首位
病史和体征是诊断的主要基石
•
收集病史和体征时，存在医师与病人两方面 的问题，医师方面是病人多、任务重，没有时间 精雕细刻，开始可能只有一个大体概念；病人方 面是起病急，情绪紧张，不能详尽、仔细地叙述 病史，对意识不清的病人，每个家属叙述亦不尽 相同，所以必须反复询问、反复查看，特别对诊 断不清的病人。
• 此类病人有脑血管病、肝昏迷、尿毒症、败血病、垂体危象、
结核病、酒精戒断、胰性脑病等。我们遇到一例发热老人， 短暂精神异常，结果是败血病。所以凡躯体性疾病，引起意 识或精神异常，即使症状轻微，亦是病情严重的表现；不应 轻易转到精神病院。
危重指征 【呼吸异常】 • 呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急
四 易并发急性肺损伤及ARDS的几 种疾病
• （一）肺炎
肺炎合并呼吸困难表明病情危重。倘 尿病病人如合并肺炎或肺部感染，因有毛 细血管病变，易发生低氧血症；老年性肺 炎如呼吸急促在25-30次/分，亦表明病情危 重；
• ①意识障碍； • ②呼吸频率>30次/分； • ③PaCO2>60mmHg、PaO2/FiO2<300;④血
【休克】
•
危重指征
休克是常见危重急症，急诊科医师应随 时注意识别。目前认为休克是组织细胞对氧 需求及氧利用障碍，表现为组织缺氧，如四 肢厥冷，冷汗，指压痕，呼吸急促，心率加 快，少尿，血压下降，脉压差缩小，早期血 压可正常，甚至升高。发现愈早，预后愈好。 对休克应强调病因诊断和治疗，绝不应局限 于提高血压，如宫外孕所致的失血性休克， 不去积极寻找病因，只盲目用缩血管药升血 压，会导致可悲的结局。
急诊病人处于急发、进展阶段
•
发病时间短、主要疾病征象尚未完全表露， 病情处于初发阶段。发病时间愈短、病情进展 的可能性愈大，所以愈要严密观察。 • 如脑梗死病人，出现说话不利后立即来急诊， 2小时后肢体出现偏瘫,意识障碍，再15小时后 呼之不应、双侧瞳孔不等大。脑血管病类似情 况枚不胜数 • 许多急腹症，均有演变过程，急性胰腺炎发病 6小时后，才有尿淀粉酶升高，胃穿孔6～7小 时后，才出现隔下游离气体， • 所以病情的进展性是急诊病人的特点。
喉炎、喉头水肿（过敏）、声带息肉、误 吸； • ③处理：气管插管、环夹膜穿刺。
• 常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸；最常见
三 端坐呼吸的诊断与处理
是心肺疾病约占90%；在诊断心衰和呼衰时 应先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等，因为 处理原则不同，而张力性气胸可在短时间内 死亡，气胸是突发性、张力性气胸呈进行性 加重，应每隔15-30分钟监护病人，数呼吸 次数，气胸的主要体征是患侧呼吸音减低， 如呼吸音减低伴叩诊过清音或鼓音，即可诊 断，而张力性气胸是浊鼓音. • （2）有时不宜送放射科及B超室作特殊检 查，应立即做胸腔穿刺排气，因为在搬运或 检查时发生呼吸心跳骤停的事例。
【腹胀】
•
危重指征
腹胀是一个不令人注意的症状，通俗地说有“气胀” 和“水胀”。前者是胃肠功能衰竭，，为肠麻痹， 叩诊呈鼓音，或称假性肠梗阻，是多脏器功能衰竭 的一部分，有严重的基础病，或伴有呼吸或循环功 能衰竭，如伴随腹胀，则应考虑胃肠功能衰竭，是 比呼吸循环衰竭更难处理的危重症，应及早识别和 处理；后者是腹腔积液，有移动性浊音，常见于坏 死性胰腺炎， 宫外孕，腹膜炎（原发性，继发性， 多浆膜炎）等。坏死性胰腺炎可两者并存。腹胀可 以是急诊第一主诉，亦可在抢救过程中发生，应注 意观察。
二、危重的指征
三、器质性与功能性
• 如头痛，病程长，多年头痛性质、强度、
频率不变，一般是功能性头痛；
• 如短时间开始头痛，程度剧烈，可能是器
质性头痛，特别是咳嗽、喷嚏加重。
四、传染与非传染
• 通过非典性型肺炎,禽流感的实例，应得到
深刻的教训是，把传染病放在我们基本诊 断思路中，有时应把它列为首先排除的疾 病。
【序贯性脏器功能衰竭】
•
危重指征
临床上常见高龄（>80岁）病人，初来诊 时病情并不严重，但逐步进展，最后死亡。如初 诊时可能仅是肺部感染，但随之心力衰竭、呼吸 衰竭或肾功衰竭，接踵而来，其原因是老年病人 有多器官功能障碍，一旦有诱发因素，则全面崩 溃。 • 急诊科医师一定要熟悉老年病人的特点，特别是 大量晚期病人滞留于急诊科，对这些病人作出预 后判断尤为重要。高龄病人发生肺部感染常合并 心力衰竭，应加注意，如突然出现满肺干湿性罗 音、咳白色泡沫痰，应想到合并心力衰竭。
【脑干征兆】
•
危重指征
作为神经科专业医师，对此类症状可能是 很快能意识到其严重性，但作为急诊科医师、 或低年资医师往往易忽视。 • 眩晕是常见急症，老年病人多数是椎基底 动脉供血不足，而预后绝大多数是好的；但 少数可能是椎基底动脉闭塞，即脑干或小脑 梗塞，要致命的，可引起呼吸骤停。所以对 眩晕病人，除注意交叉性偏瘫、四肢瘫、眼 征（眼震、复视、外展神经麻痹）。此外， 还应注意球麻痹症状，如咳痰不畅、 饮水呛 咳等。
压<90/60mmHg;⑤胸片显示双侧或多叶受 累；或入院24小时内病变扩大≥50%；⑥少 尿，尿量<20ml/h或80ml/4h，或急性肾功 衰竭需要透析 • 应强调的是在急诊最先的感觉是呼吸次数， 然后才能去作其他各项检查，所以检测呼吸 频率是判断病情的先导。
重症肺炎标准
（二）急性严重胰腺炎
• 急性胰腺炎判断病情轻重是很重要的，因
严重型或坏死型胰腺炎死亡率高，而肺脏 为最易受损伤的器官。 • 据文献报告，70%急性胰腺炎（AP）病人 合并不同程度呼吸功能不全，
（三） 严重腹腔感染 (四) 原因不明的呼吸困难应 想到心包疾病
其他 常见呼吸困难
1 肝硬化合并呼吸困难应考虑肝肺综合症。
2 尿毒症合并呼吸困难应考虑急性左心衰竭、肺 水肿、尿毒症肺。 3 严重贫血合并呼吸困难应考虑急性左心衰竭。
病人与家属的心理状态变化
•
发生急症后，病人及家属往往焦虑不安，失 去平静的心态，他们求治、求愈心切 • 急诊科医务人员应充分理解病人与家属的心 情，在积极抢救的同时，应及时交代与解释病情。
急诊医师应把掌握生命指征放在首位 • 对急症病人首先是掌握生命指征，因为突发的急
症病情是不稳定的，可能是致命性的，确定诊断 固然重要，但往往在未确诊前，生命指征已有变 化，所以应先救命后治病，一边稳定生命指征， 一边确定诊断。 • 如失血性疾病，从发病到死亡，有一个失血过程， 必然有生命体征的变化，血压下降、心率增快， 如严密观察，必能及早发现。 • 国外有的急诊专家认为，对急诊病人的最初三件 事是判断病情、脱衣服及检查生命体征。
【烦躁不安与呻吟不息】
危重指征
• 烦躁不安应理解为一种精神状态改变，呻吟不息是
病痛超过其耐受能力，是病情笃重的表现，一定要认 真对待，详细检查，一般应请上级医师复查，如此类 病人突然变为安静无声，是临终表现，可能是极度衰 弱，无力呻吟。 对烦躁不安病人必须上级医师亲自查看，应检查有无 尿潴留、缺氧、心衰、休克等，不要冒然使用安定， 经详细检查后，确无明显原因，可使用安定镇静，否 则连输液都无法进行，但需严密观察病情。但有时用 镇静剂后引起病人死亡。 急诊科医师有相当难度，躁动病人虑见不鲜，诊断不 明，所以急诊科医师一定要熟练掌握镇静剂使用。
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对于大多数危重病，经初始观察就可确定， 如昏迷、休克，对此类病人的结局，家属一般 较能理解。 另一类病人，来诊时貌似“轻症”，如病 人自己步行来诊，最后死亡，对此家属常不能 理解，几乎全部要发生医疗纠纷。用一句通俗 的话来说，就是“走得来的，趟着到太平间 的”，称为“潜在的危重病”,对此，急诊医 师应加深认识。
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【血液病危象】
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危重指征
• ①HB <30g/L，易引起急性左心衰竭； • ②WBC<1.0×109/L，易发生败血症;WBC
>100.0×109/L，如见于急性白血病，易发生颅内出血； ③PLT<10.0×109/L,易发生严重出血，特别是伴有黏膜 出血，如鼻出血，口腔、眼结膜出血，病情更为严重， 易发生脑出血； ④皮肤出血倾向，应熟悉出血点（<2mm）,紫癜（25mm），瘀斑（>5mm）的基本概念，因为前两者表示 血管与血小板疾患，而后者是凝血机制障碍，后者可分 为先天性与后天性，先天性凝血机制障碍多为血友病， 而后天性多为肝病或DIC，如发热伴瘀斑多为DIC，病情 危重，应考虑败血症，特别应警惕流行性脑脊髓膜炎或 金葡萄败血症，但前者发病急骤，发热后立即出现，而 后者往往发热后几天出现，不应误诊为药物过敏或血小 板减少症。
其他 常见呼吸困难
4 深大呼吸：应考虑酸中毒，常见有糖尿病酮症酸
中毒、尿毒症、休克等。
5 大量胸腔积液与严重气胸应注意搬动的危险性。
6 呼吸肌麻痹所致的呼吸困难，可无呼吸急促， 而是主诉憋气 。可见于格林—巴利综合症、周期 性麻痹，特别应注意在有机磷中毒抢救过程；一 旦诉述憋气应立即给简易呼吸器通气。
急诊危重病情判断 及急诊工作方法
• 急诊是医疗工作的前沿，急诊病人往往诊断
不明、病情不清、变化迅速，如处理不当， 易发生纠纷。 • 急诊工作的主要内容及程序是： • ①迅速识别 • ②稳定生命指征 • ③明确诊断 • ④急诊治疗 • ⑤病人处理 • 迅速识别病情是首位，并应贯穿于整个诊 治过程中。对病情的判断，特别对危重病情 判断，只能在临床工作中积累。
疾病表现的多样性或临床表现不典型 • 任何一种疾病都存在许多不典型表现 • 教课书所描写的典型表现只是其中一部分；如急
性心肌梗死首发症状可以是牙痛或头痛；左心衰 竭可以吐白色泡沫痰、干咳、肺部罗音甚至哮鸣 音表现。 • 措施：熟悉不典型临床表现，熟透疾病本质，多 检索误诊和不典型报告，可把不典型的表现变为 典型表现。