磺达肝癸钠临床应用中国专家共识
《抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识》(2020)要点
《抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识》(2020)要点《抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识》（2020）要点随着我国老龄人口的增多，以及对血栓性疾病管理规范化水平的不断提高，术前长期服用抗血栓药物患者在外科手术患者中所占比例也在不断增加。
抗血栓药物主要包括抗凝药物、抗血小板药物和纤溶药物。
术前长期服用抗血栓药物（抗凝药物和抗血小板药物）的患者，围手术期如继续服用可增加手术出血风险，而停用则可致血栓栓塞事件的风险增加。
鉴于出血和血栓栓塞对患者近远期预后均有重要不良影响，如何平衡两种风险至关重要，有时需多学科协作评估以制定个体化的患者管理方案。
一、临床常用抗血栓药物根据作用不同可分成3类：（1）抗凝药物：抑制凝血过程；（2）抗血小板药物：抑制血小板聚集；（3）纤溶药物：通过诱导纤维蛋白降解使已经形成的血栓溶解。
（一）抗凝药物1.维生素K拮抗剂（VKA）：华法林是VKA中最常用的一种，其治疗剂量区间较为狭窄且具有明显的个体差异，患者的年龄、体重、饮食情况等均可影响患者对该药物的敏感性；同时华法林经肝脏细胞色素P450（CYP450）酶途径代谢，这也使其易发生药物与药物间的相互作用。
临床抗凝治疗中需进行抗凝强度监测，以国际标准比值（INR）为监控目标，控制INR在2.0～3.0之间。
服用华法林后12～18h起效，36～48h 达到抗凝高峰，单次给药持续时间为2～5d，多次给药则可持续4～5d。
由于本品为间接作用的抗凝药，半衰期长，给药5～7d后疗效才可稳定，故维持量是否足够务必观察5～7d后才能判断。
2.非维生素K拮抗剂直接抗凝药：这类药物包括直接凝血酶抑制剂和直接a因子抑制剂。
其中达比加群酯、阿哌沙班、艾多沙班、利伐沙班是目前临床上常用的直接口服抗凝药，又称为非维生素K拮抗剂类口服抗凝剂（NOAC）。
3.间接凝血酶抑制剂(肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠):间接凝血酶抑制剂通过结合和激活抗凝血酶，间接抑制凝血因子，主要是因子a和因子a的活性，从而起到抗凝作用。
2020抗凝剂皮下注射护理规范专家共识(完整版)
2020抗凝剂皮下注射护理规范专家共识（完整版）静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）。
《下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识（第2版）》［1］和国内外相关指南或证据总结中均指出，抗凝治疗是VTE防治基础［2- 8］。
目前临床上可供皮下注射的抗凝剂包括低分子肝素类、磺达肝癸钠。
低分子肝素是应用最广泛的抗凝药物［3- 9］。
磺达肝癸钠是一种新型抗血栓药物，是间接Xa因子抑制剂。
临床护理实践中，抗凝剂皮下注射易导致注射部位皮下出血，同时伴有局部疼痛，降低了患者用药依从性，影响患者对护理工作的满意度和信任感。
国内外抗凝剂相关研究报道显示皮下注射后不良反应发生大多与技术操作有关，但在操作流程和注射技术等细节上至今仍存在很多争议［10-16］。
因此，根据我国国情和近年临床实践，结合检索现有文献及相关meta分析，组织本领域护理专家通过多次会议研讨，反复修改，制订出《抗凝剂皮下注射护理规范专家共识》（以下简称共识），旨在为实现抗凝剂安全注射规范化、标准化提供参考依据。
1 常用皮下注射抗凝剂临床常用皮下注射抗凝剂剂型、名称、制剂性状和规格等，见表1。
2 注射工具选择抗凝剂注射针头越长，注射至肌肉层的风险越大［17-22］。
除预灌式注射器外，选择注射工具需根据个体体型、生理特点和抗凝剂剂型。
对于儿童和消瘦患者，尽可能选择短型针头，捏皮注射时严格把握进针角度和深度，以降低肌内注射风险。
预灌式注射器由玻璃针管（中性玻璃）、活塞（橡胶）、针帽（橡胶）、推杆和/或注射针组成，其优势在于有完好密封的包装系统、高精度微量灌装，剂量准确，应用方便。
目前，预灌式抗凝剂均为带注射针产品，针头长度和外径较普通1 mL注射器短小，安全性高、耐受性好，不同预灌式抗凝剂之间针头规格参数差别不大。
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理专家共识(2017年版中国麻醉学指南与专家共识)
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2017）王秀丽王庚（共同执笔人）冯泽国江伟李军张兰陈绍辉金善良袁红斌徐懋（共同执笔人）郭向阳（共同负责人）止血机制正常的患者，区域麻醉导致封闭腔隙内（颅内、眼内或椎管内等）血肿和神经压迫损伤等严重并发症的概率很低。
但对于使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其他导致止血异常的患者（创伤、大量失血、肝功能异常和DIC等），区域麻醉导致血肿的风险增加。
一旦发生椎管内血肿或其它深部血肿，可能造成严重的不良后果，如截瘫、神经损伤、明显失血、气道梗阻等。
近年来，随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗血栓药物预防血栓的患者也日益增多。
房颤、静脉血栓、机械瓣膜置换术后、冠脉支架置入术后等患者，通常会应用抗血栓药。
此类患者接受区域麻醉时，其止血功能的异常增加了区域麻醉的风险。
对于围术期使用抗血栓药的患者，区域麻醉时机的选择很重要。
麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的基本特点，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。
不同的患者，药物的代谢亦不同，应注意凝血功能的检查。
熟悉抗血栓药物的药理特点并结合凝血功能检查，有助于麻醉科医师做出更加合理的选择。
本专家共识参考国内外相关指南，结合心脑血管及深静脉血栓用药和区域麻醉的应用，为抗凝或抗血小板药物治疗患者的区域阻滞管理提供意见，规范围术期的相应管理，供麻醉科医师和相关医务人员参考。
一、常用抗血栓药的基本药理临床常用抗血栓药可分为抗凝血酶药、抗血小板药及纤维蛋白溶解药等。
中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。
各类药物的基本药理作用简述如下。
（一）抗凝血酶药1.间接凝血酶抑制剂①肝素（UFH）：是一种分子量在15 000~18 000 D的粘多糖。
UFH主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，增强后者对活化的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用。
其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。
凝血功能障碍患者区域麻醉与镇痛管理的专家共识
通过监测凝血指标，以评估患者行区域麻醉的风险性， 见表13-1
三、使用抗凝药行区域麻醉的风险评估 及建议
1、阿司匹林
– 大量研究已证明单独服用阿司匹林不增加施行椎管内麻醉的 风险；
– 尽管如此，对未停用阿司匹林的患者行椎管内麻醉时，应该 尽可能减少穿剌次数和损伤，术中控制血压，术后密切监测 周围神经功能；
– 如肝素使用超过4d，则椎管内阻滞和撤管前还需检 查血小板计数。
3、低分子肝素（LMWH）
– 行区域麻醉前，预防剂量的LMWH需停药至少12h，治疗剂量的 LMWH需停药至少24h，麻醉后的12h内不继续LMWH治疗。但如果 阻滞或置管较困难，出血偏多的话，需延迟到24h。建议施予神经阻 滞后的头24H只给予单次预防剂量的LMWH。撤管前需停药12h。
4、血小板计数（PLT）
– 正常值为100～300×109/L。
– 血小板的功能为保护毛细管完整性并参与凝血过程。
– 它在止血生理过程和血栓栓塞的发病中有重要的意 义。
– 如果血小板计数＞50×109L。且血小板功能正常， 则手术麻醉过程不至于出现大量出血；当血小板计 数＜50×109/L时，轻度损伤引起皮肤粘膜紫癜，手 术麻醉后可能出血；当血小板计数＜20×109/L时， 常有自发性出血。
– 达比加群（Dahigatran）：是强效、竞争性、可逆性、直接凝 血酶抑制剂，也是血浆中的主要活性成分。达比加群可抑制 游离凝血酶、与纤维蛋白结合的凝血酶和凝血酶诱导的血小 板聚集。达比加群可延长凝血酶时间和aPTT。
（二）抗血小板药
1、NSAIDS
常用药物为阿司匹林，其不可逆地抑制环氧合酶（COX）的合成， 从而抑制血小板血栓素A2(TX2)的生成及抑制TXA2诱导的血小板 聚集。由于该抑制不可逆，在血小板的生存期内（7～10d），其 功能始终下于抑制状态，直至有新产生的血小板，才能够维持环 氧化酶功能正常。临床应用十分广泛。
抗凝剂皮下注射护理规范专家共识
注射部位
推荐意见 1：对非妊娠期成年患者，无论单次注射或长期注射， 抗凝剂注射部位优选腹壁。腹壁注射部位是，上起自 左右肋缘下lcm，下至耻骨联合上1cm，左右至脐周10 cm，避开脐周2cm以内。 2：特殊人群注射部位选择，如对儿童患者，适宜选择 臀部或大腿；对妊娠晚期（妊娠28周至临产前48h）患 者选择腹壁注射时，经B超测定双侧前上侧腹部、前下 侧腹部、中上侧腹部、中下侧腹部8个区域皮下组织厚 薄程度，在确定皮下组织厚度大于注射针头直径后， 予以左右腹部轮换注射。
注射部位轮换
近年来，抗凝剂腹部皮下注射定位卡已在逐步推广应 用。此卡中间大孔为禁止注射区域，其余小孔按数字 自小至大依次选择，每次注射去掉一个小孔，能有效 保证2次注射点间隔2cm以上，并有规律进行轮换。
注射部位轮换
推荐意见 5：非妊娠期成年患者需长期皮下注射低分子肝素 时，推荐注射前使用腹壁定位卡定位。
注射前是否排气
抗凝剂注射前排气易致针尖药液残留，由于其特有 的药理作用，有诱发并加重注射部位皮下出血可能。 目前，临床上常用抗凝剂多为预灌式注射剂型，针 筒内预留0.1mL空气，可在注射完毕刚好填充于注 射器乳头和针梗内，使得针筒和针梗内无药液残留， 既保证剂量准确，又避免针尖上附着药液对局部皮 肤的刺激，减少局部瘀斑、硬结发生。
推荐意见 9：持续匀速注射10s，注射后停留10s，再快速拔针。
注射后是否按压
✓ 传统皮下注射拔针后用无菌棉签按压穿刺点片刻，但按压 不当（时间过短、时间过长、用力较大等）均易引起毛细 血管破裂出血。
✓ 预灌式注射剂针头较普通1mL注射器短、细，创伤小，通过 预留空气封堵注射器乳头，在防止针芯药液浪费的同时， 可避免组织内药液溢出和拔针时残余药液渗入皮下。有研 究报道，按压3～5 min能明显降低穿刺部位出血风险。另 有文献报道，长时间（＞10min）按压后出血发生率呈下降 趋势，但护士对过长时间按压难以贯彻执行，临床上常指 导患者或家属自己按压，然而由于按压力度、时间很难掌 握，易造成相反结果。
肝素诱导的血小板减少症抗凝药物的选择
第一部分
肝素诱导的血小板减少症的概念
The concept of heparin-induced thrombocytopenia
第三页，共30页。
肝素诱导的血小板减少症的概念
肝素诱导的血小板减少症（heparininduced thrombocytopenia ）是在 应用肝素类药物过程中出现的、由抗体 介导的肝素不良反应，临床上以血小板 计数降低为主要表现，可引发静、动脉 血栓形成，严重者甚至导致死亡
HIT混合抗体检测
中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会. 肝素诱导的血小板减少症中 国专家共识(2017)[J]. 中华医学杂志, 2018(6第六).页，共30页。
肝素诱导的血小板减少症的临床表现
HIT的临床表现
HIT以血小板计数减少，伴血栓形 成（HIT with thrombosis，HITT） 或不伴血栓形成（isolated HIT，孤 立HIT）为主要临床表现，少数患 者可出现急性全身反应，HIT相关出 血少见
—
对于稳定性冠心病的HIT患者，PCI围手术期抗凝
议使用比伐芦定；
比
建议选择比伐芦定（I，C）
急性或亚急性HIT患者需行紧急心脏手术
伐
2014 ESC《心肌血运重建指南》指出，对于有
时，推荐使用比伐芦定。既往HIT病史患者
芦 定
HIT病史的患者，应用比伐芦定抗凝是最好的
如HIT抗体仍阳性，拟紧急行心脏手术，也建
第十四页，共30页。
肝素诱导的血小板减少症抗凝药物的选择
Han Y, Guo J, Zheng Y, et al. Bivalirudin vs heparin with or without tirofiban during primary percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction: the BRIGHT randomized clinical trial[J]. Journal of the American Medical Association, 2015, 313(13):1336.
肝素诱导的血小板减少症中国专家共识解读
肝素诱导的血小板减少症中国专家共识解读许俊堂【期刊名称】《《中国循环杂志》》【年(卷),期】2018(033)0z1【总页数】4页(P117-120)【关键词】肝素; 血小板减少症【作者】许俊堂【作者单位】100044 北京市北京大学人民医院心内科【正文语种】中文【中图分类】R54临床血小板减少症较常见，对于临床抗栓治疗是个非常大的挑战，认识肝素诱导的血小板减少症（HIT）对于血小板减少症的鉴别诊断和优化处理非常重要。
HIT在肝素暴露者发生率为0.1%～5%，患者静脉和动脉血栓栓塞发生率高达30%～80%，具有较高的致死率和致残率。
为了更好地规范HIT患者的诊断和治疗，中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员、《中华医学杂志》编辑委员会组织国内专家，在参考国际相关指南、共识以及相关研究文献的基础上，结合中国HIT的防治现状，撰写了我国首部《肝素诱导的血小板减少症中国专家共识》（2017）[1]。
1 肝素诱导的血小板减少症的定义与流行情况（表1）HIT是在应用肝素类药物过程中出现的、由抗体介导的肝素不良反应，临床上以血小板计数降低为主要表现，可引发静、动脉血栓形成，严重者甚至导致死亡。
HIT 分为Ⅰ型和Ⅱ型，两种类型在形成机制、发生时间、临床处理和结局等方面均显著不同。
Ⅰ型为良性过程，发生率约为10%～20%，Ⅱ型为免疫相关性，目前文献中、临床上和本共识所指的HIT是HITⅡ型。
2 病理生理机制HIT主要的病理生理变化是凝血酶产生和纤维蛋白血栓形成。
血小板减少的原因包括抗体结合的血小板被网状内皮系统吞噬和血栓形成过程中被消耗。
血小板α颗粒中的血小板第4因子（PF4）与外源肝素分子以1：1结合形成PF4-肝素复合物（PF4-H）后，可刺激免疫细胞产生应答，释放HIT抗体。
IgG 型HIT抗体与PF4-H结合形成IgGPF4-H，结合在血小板表面特异性IgG抗体的受体（FcγRⅡa）上，引起血小板持续活化形成微血栓，并释放血小板微粒。
ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
《ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》一、院前溶栓治疗对STEMI患者远期预后尤为重要STEML患者的再灌注治疗策略包括药物溶栓治疗、PPCl及急诊外科冠状动脉旁路移植术。
在不能及时进行PPCI的情况下，药物溶栓治疗是一种重要的再灌注治疗策略，院前溶栓治疗效果优于入院后溶栓，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。
与院内溶栓相比，院前溶栓治疗的早期死亡率降低17%尤其是发病时间V 120分钟的患者。
二、S TEMI早期诊断和早期处理大多数STEMI患者有冠心病病史和放射至颈部、下颌、左臂的疼痛表现。
依据缺血症状（持续胸痛）和12导联心电图（最好是18导联）可诊断STEM K表1）表1: STEMI早期诊断与早期处理诊斷方法W电图监前首;t医务接融后应快注录导联总电图栓壹并判读*倉迟不⅛⅛10分钟对所有疑诊STEMl患者尽快用心电除《6监护仪进行监测髙度怀疑后壁心肌梗死（回徒支闭廉）的息者应考虑加做后壁导联〜S）心电图下璧心肌校死患者应考虑加做右心畫导联＜V5R和V4R＞*C电图以明确是否合并右心亶心肌梗死血标本留取心肌變死急性期尽早常规留取血进行血溝标志物监测■但不能因此延迟再灌注治疗比医静L＞领域■4H 对所有疑诊STEMI的患者应尽快启动心电监测，以便发现危及生命的心律失常，必要时迅速电复律。
疑诊STEMI的患者必须在首次医疗接触时尽快获得并判读12导联心电图，加速STEMI的早期诊断和处理。
对于确诊STEMl的患者，需尽快启动再灌注治疗。
心电图表现不确定或没有证据支持心肌梗死的怀疑诊断时，应重复心电图检查，尽可能与既往心电图记录进行对比。
就STEMI的早期处理而言，对于仍有胸痛及存在低氧血症的患者应尽快处理，静脉注射阿片类药物（例如吗啡）是目前最常用的方法。
三、院前急救中早期再灌注治疗策略选择院前救护车接诊到STEMI患者后选择何种再灌注治疗策略时应依据以下原则（图2），若附近有可行PPCl的医院，且能在120分钟内将患者转运至医院并完成PPCI,则优先选择PPCI策略；对于发病早期的患者，即使转运时间非常短，立即溶栓策略也优于延迟于延迟急诊PCI，包括老年人在内的高危人群在发病后120分钟内溶栓绝对获益最大。
2022急性肺栓塞多学科团队救治中国专家共识(全文)
2022急性肺栓塞多学科团队救治中国专家共识(全文)急性肺栓塞是静脉血栓栓塞症中最严重的表现形式之一，其在心血管死亡原因中排名第三，仅次于冠心病和卒中。
最新的流行病学数据表明，高危急性肺栓塞患者的30天病死率达到22％，因此早期治疗至关重要。
2015年和2018年，XXX肺血管病学组和XXX肺栓塞与肺血管病学组发布了急性肺栓塞诊疗共识和指南。
此外，欧洲在2019年也发布了急性肺栓塞诊疗指南更新版。
这些指南为急性肺栓塞的诊疗提供了指导建议。
然而，急性肺栓塞病情复杂，治疗方法多样，早期救治涉及多个学科，因此需要探索高效的团队救治新模式。
为了推广团队救治理念、规范PERT中心建设、进一步提高我国肺栓塞的救治水平，CSC肺血管病学组、XXX心血管内科医师分会肺血管疾病学组与中国肺栓塞救治团队（PERT）联盟等组织10余个相关学科的专家，总结了我国PERT建设的初步经验，并结合肺栓塞的救治现状提出了PERT建设、运行与质量提升的专家建议。
本共识相关推荐主要针对急性肺栓塞最常见的表现形式肺血栓栓塞症。
自2000年以来，在心内科、呼吸科、急诊科、影像科等多学科共同努力下，我国在肺栓塞流行病学研究、早期救治、医院内VTE防控等方面取得了长足的进步。
根据2019年肺栓塞与肺血管病防治协作组数据，我国肺栓塞患者的住院率从2007年的1.2/10万人上升至2016年的7.1/10万人，住院病死率从8.5%下降为3.9%。
我国对急性肺栓塞的早期救治仍存在不足，主要表现在以下几个方面：（1）临床重视程度不够，多学科参与度不高。
最近的一项全国肺栓塞团队救治能力调查显示，我国肺栓塞救治仍以心内科、呼吸科和急诊科等为主，而介入科和心外科的参与度分别仅为54%和39%。
（2）重症患者救治手段单一，高级别治疗开展不足。
目前我国中高危肺栓塞的治疗仍以抗凝和静脉溶栓为主，多数三级医院尚未开展导管介入、外科肺动脉切开取栓术（SPE）和机械循环支持等高级别治疗。
老年人静脉血栓栓塞症防治中国专家共识简要
老年人静脉血栓栓塞症防治中国专家共识静脉血栓栓塞症包括两个方面：深静脉血栓形成和肺栓塞。
VTE的发病率在年龄＜50岁的人群中，其年增长率＜1%o,而在年龄＞80岁的人群中，其年增长率达到6%。
〜8%。
大约有60%的VTE发生在65岁以上的人群中，而且随着年龄的增长，发生VTE 的老年人群比例也在上升。
推荐意见一1-1老年急性VTE患者,建议积极寻找相关危险因素：包括可去除的危险因素（如手术、创伤、骨折、急性内科疾病、制动因素等）和非可去除危险因素（如恶性肿瘤、抗磷脂抗体综合征、炎症性肠病、肾病综合征等）1-2对有明显诱因形成的老年VTE患者，不推荐进行易栓症的检查1-3对无明显诱因的老年VTE患者，推荐进行性别特异性恶性肿瘤的筛查，而不是进行常规广泛的筛查，尤其不推荐进行常规易栓症的检查1-4家族性VTE且没有确切可逆诱发因素的老年VTE患者，建议进行易栓症筛查推荐意见二2-1非手术老年患者建议选用PadUa评分量表进行VTE风险评分，此模型包括11个危险因素，按照不同Padua评估分值，将VTE风险分为：低危（0〜3分）、高危（24分）。
其把年龄N70岁作为危险因素之一，尽管该风险评估模型存在固有的不足之处，但它仍然是目前可以用来评估非手术患者VTE风险的模型2-2手术老年患者建议选用Caprini评分量表（2005年版）进行VTE风险评分，此模型包括38个危险因素，按照不同Caprini 评估分值，将VTE风险分为：低危（0~1分）、中危（2分）、高危（3~4分）、极高危（25分）推荐意见三3-1根据老年患者的VTE风险等级，VTE风险为低危的老年人群，其预防措施以健康教育、鼓励活动为主，也可以选择机械预防；VTE风险为中危或高危的老年人群，如有抗凝禁忌证，建议单用机械预防；VTE风险为高危的老年人群，如无抗凝药物应用禁忌，建议机械预防与药物预防联合应用3-2基础预防是预防VTE 的最基本方法3-2-1合理饮食：多吃应季蔬菜、豆类、全麦面粉等富含膳食纤维的食品，保持大便通畅3-2-2多饮水：每日饮水150OnI1左右,心脏病、肾病疾病患者适当减少饮水量3-2-3加强运动：实施踝泵运动是有效的预防措施。
安卓科室会-产品
STEMI患者的治疗
II
IIa
纤维 蛋白原
纤维蛋白 凝块
安卓®选择性抑制Xa因子，抗凝作用更容易掌控
Xa ATIII
安卓®
纯粹的高亲和力的戊糖结构 只作用于Xa因子
Xa ATIII
Xa
ATIII
IIa
含有高亲合力戊糖结构的多糖(<18糖)
作用于Xa，起抗凝作用1,4
含有高亲和力戊糖结构的多糖 (>18糖)
作用于Xa和IIa，起抗凝作用; 与血小板、蛋白等结合，
安卓® 作用机理
安卓®与AT III结合作用于Xa因子，可循环利用
抗凝血酶 (ATIII)
内源性途径 外源性途径
AT
AT
AT Xa
Xa
循环利用
*安卓® 通过与ATIII 结合而间接抑制Xa因子
Adapted from Turpie AGG et al. N Engl J Med. 2001;344:619. Prescribing Information for 安卓®.
OASIS 5 Investigators. N Engl J Med 2006;354:1464-76
OASIS 5 PCI患者亚组
48小时大出血:磺达肝癸钠显著低于依诺肝素 (无论何种给药方案)
PCI 患者研究 方案 • 末次 依诺肝素注射 <6 小时: 不加UFH • 末次 依诺肝素注射 >6 小时: 加UFH
静脉血栓栓塞专家共识
• 三是能增加VTE患病危险的治疗措施，如机械通气、 中心静脉置管、抗肿瘤治疗、永久性起搏器置入、糖 皮质激素类药物治疗等。
三、内科住院患者VTE预防性治疗 的效果评价
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概述
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一、相关定义 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE ）
•深静脉血栓形成（deep venous thrombosis ,DVT) •肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism,PTE)
VTE= DVTWH皮下注射预防内科住院患者 VTEA的疗效明显。 多中心随机对照临床研究结果显示LMWH组的总体 VTE危险比安慰剂组减少50%。
• 有效剂量： 依诺肝素40mg,皮下注射，1次/d 达肝素5000U， 1次/d
• LMWH的治疗时间为6—14d，而疗效可长达3个月。 • LMWH与LDUH比较：4项临床随机对照试验结果显示
二、内科住院患者VTE的患病率与 危险因素
• 癌症患者发生VTEd的风险较非癌症患者至少增加6倍， 癌症患者的非手术治疗也增加了VTE发生的风险，如： 放疗、化疗、糖皮质激素等治疗。、
• 我国流行病学资料显示VTE患病率:ICU为27.0%、脑卒 中为21.7%、心血管疾病为4.0%。前瞻性的流行病学调 查显示：老年内科住院患者VTE为9.7%，其中PTE为 1.9%，呼吸衰竭患者VTE患病率为16.4%，接受机械通 气者为23.5%，急性脑梗死15.6%，急性感染性疾病 14.3%。在有VTE病史、静脉曲张、中心静脉置管和永 久性起搏器置入患者中VTE患病率更高，分别是34.8% 、20.5%、18.9%和17.6%。
抗血栓药物的合理应用
血小板 聚集
凝血酶IIa 纤维蛋白原 纤维蛋白
组织 因子
凝血 瀑布
凝血酶原II
内皮损伤暴露出胶原与组织因子分别激活血小板和凝血系统
凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化纤维蛋白及诱发血小板聚集
Pollack CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-428
安全在于心细，事故出在麻痹。20.12.2020.12.2007: 24:1207:24:12Decem ber 20, 2020
踏实肯干，努力奋斗。2020年12月20日上午7时24分 20.12.2020.12.20
追求至善凭技术开拓市场，凭管理增 创效益 ，凭服 务树立 形象。2020年12月20日星期 日上午7时24分 12秒07:24:1220.12.20
《急性冠状动脉综合征患者早期抗栓治疗及院间转运专家共识》(2019)要点
《急性冠状动脉综合征患者早期抗栓治疗及院间转运专家共识》（2019）要点引言急性冠状动脉综合征（ACS）是指冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全闭塞性血栓形成所致的急性心肌缺血综合征。
抗栓治疗是ACS患者实现再灌注治疗的基石。
近年来，随着我国农村地区居民急性心肌梗死发病率逐年升高，基层医疗卫生机构承担起一部分ACS初始救治的重任。
实施早期抗栓治疗，进一步制定转运策略、启动再灌注治疗是其中的核心环节。
然而，首诊ACS患者的基层医务人员很多并非心血管专业，对规范化抗栓治疗和转运策略认识不足，亟需指导。
ACS 的诊断ACS，包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA）。
其中，NSTEMI和UA又统称为非ST段抬高型ACS （NSTE-ACS）（表1）。
急性缺血性胸痛是ACS患者最常见的临床表现。
胸痛患者首次医疗接触（FMC）10min内应尽快完成标准12导联或18导联心电图（ECG）。
结合症状及ECG进行疾病类型鉴别（STEMI或NSTE-ACS），并启动相应的治疗流程（图1）。
有条件的单位应对ACS患者进行心肌损伤标志物检测，如肌钙蛋白（cTn）或肌酸激酶同工酶-MB（CK-MB），并动态观察其演变。
但结合症状和心电图已能够确诊ACS，尤其是STEMI，不需等待心肌损伤标志物检查结果，应尽快启动抗栓治疗及选择再灌注治疗策略。
ACS的诊断过程中需同时对其他可导致胸痛的致命性疾病，包括主动脉夹层、肺栓塞及张力性气胸等进行鉴别。
尤其是主动脉夹层，不恰当抗栓治疗可能加重病情。
ACS 患者的抗栓治疗急性血栓形成是ACS重要的发病机制，抗栓治疗是ACS患者基础药物治疗手段。
除非有禁忌证，所有ACS患者一经确诊应尽快启动抗栓治疗并贯穿治疗的全过程。
ACS 患者抗栓治疗包括抗血小板药物和抗凝药物两大类。
一、抗血小板治疗如无禁忌证，ACS患者一经确诊，无论后续拟采用何种治疗策略（介入或药物治疗），均应立即启动双联抗血小板治疗，即阿司匹林联合一种P2Y12受体拮抗剂，并维持治疗至少12个月。
acs抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识出血风险评估与预防
ACS 抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识—出血风险评估与预防抗栓治疗已成为急性冠状动脉综合征（ACS）药物治疗的基石，与抗栓治疗相关的各种出血并发症也日渐增加。
中国医师协会心血管内科医师分会及其血栓防治专业委员会联合中华医学会消化内镜学分会及北京神经内科学会等学术团体，组织10 余个学科知名专家共同讨论制定《急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识》。
以下主要为该专家共识中抗栓治疗的出血风险评估与预防部分内容。
出血风险评估出血的预测因素抗栓治疗后出血的预测因素包括：（1）患者因素，如高龄、女性、低体重、慢性肾脏病、贫血、心力衰竭、高血压、糖尿病、原有血管疾病、血小板减少症、既往出血病史、抗血小板药物高反应性等；2）药物因素，如抗栓药物的种类、剂量、时程、联合用药的数量以及交叉重叠使用等；（3）介入操作与器械因素，如血管径路、血管鞘外径、血管鞘置人时间以及是否应用血管缝合器等。
由于出血往往是多种因素共同作用的结果，单因素预测出血的能力有限，因而通常采用综合因素评分的方法进行风险评估。
出血的风险评分出血的风险评分共识推荐所有ACS 患者在PCI 术前常规采用CRUSADE 评分预测出血风险（表2）。
11.9 ％和 19.5 ％。
出血的预防策略合理选择和使用抗栓药物 1．阿司匹林：所有无禁忌证的 ACS 患者发病后应立即口服水溶性阿司匹林 或嚼服阿司匹林肠溶片 300 mg ，继以 100 mg/d 长期维持。
长期服用宜选择肠溶制剂，不宜掰开或咬碎服用，不建议餐 后服用（多建议临睡前服用） ，以降低胃肠道损伤风险。
2．P2Y12 受体抑制剂： 所有 ACS 患者建议在阿司匹林基础上联合使用一种 P2Y12受体抑制剂。
所有无禁忌证的非ST 段抬高急性冠状动脉综合征（ NSTE-ACS ）患者，无论接受体抑制剂治疗至少 12 个月。
若出血风险不高（如CRUSADE 30 分）,建议优先选择替格瑞洛负荷量 维持量90 mg , 2次/d ;也可选择氯吡格雷负荷量mg ,维持量75 mg/d 。
晚期癌症患者持续血液透析2例分析
晚期癌症患者 由于肿瘤 广泛转移 ， 多器官受损 ， 能衰竭 ， 机 尤其 既往 有肝 肾疾 病患者 ， 易发 生肾功能 衰竭 ， 肾功能 衰竭患
者一旦出现无尿 ， 如果不做透析 治疗 ， 一般均在 １ 周内死亡。 然 而， 晚期癌症 肾功能衰竭患者家属及 患者 本人均不愿做血液透 析治疗 ， 绝大 多数 患者放弃治疗 。为 了探讨 晚期癌症合并 肾功 能衰竭 患者血液透析 的效果 ，我科 ２ ０ ０ ６年 ７月起对 ２例晚期
联合终点急性 心肌梗死 （ Ｉ 、 ＡＭ ）血运 重建 、 死亡 等 ， 而未 引起 皮 肤黏 膜或消化 道等出血 ， 对血 小板数 量无影 响 ， Ａ Ｔ 对 Ｐ ｒ和出 血时间无 影响 ， 可安全使用 。此 与大规模 临床试验 Ｏ ＳＳ ５结 Ａ Ｉ一
不稳定型心绞痛发 生的病理生理基础为 ： 冠状动脉粥样硬 化斑 块破 裂 ， 血小 板黏 附 、 聚集和 释放 ， 血 系统激 活形 成血 凝 栓， 同时 可伴血管痉挛 ， 引起管腔明显狭窄或闭塞。因此不稳定 型心绞痛 的治疗 中抗栓 （ 包括抗凝及 抗血小板 凝集 ） 治疗 非常 重要 。 抗栓 治疗 能减少冠状动脉 阻塞 ， 改善冠状 动脉血流 ， 减少
肾功能 ： 尿素氮 ７８ ｍｏＬ 肌酐 １２ ｍｏＬ 尿酸 ３ ７ ｍｏＬ， ．ｍ ｌ ， ／ ８ ｌ， ／ ８ ｌ ／
Ｅ ｍ ｉ ａ ｇｕ ｌ ７ ＠１ ３ｃ ｍ － ａ ： ｎ ｊｎ ５ ． ｌ Ｙ ９ ６ ｏ 基层 医学论坛 ２ １ 年 ３ ０２ 月第 １ 卷第 ７ ６ 期
（ ）心 电图正 常 。行护 肾降血尿酸 、 ＋， 血尿 素氮 、 血肌酐对症 治
疗 ， 得患 者及 其家属 同意后 以 Ｇ 征 Ｐ方案 （ ＥＶ ＋ Ｄ ） Ｇ ｌ Ｄ Ｐ 化疗 ， ｌ Ｚ
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UA/NSTEMI抗栓治疗近20年现状: 疗效改善与大出血增加与时俱进
出血
< 1988 死亡 / 心肌梗塞 1988 ASA 1992 ASA+ Heparin 1998 2003 ASA+ ASA+ Heparin+ LMWH + Anti氯吡格雷 + GPIIB/IIIA Intervention
NSTEACS治疗建议
如患者选择保守治疗，建议优选磺达肝癸钠 如患者拟进行早期介入治疗，也可以选择磺达 肝癸钠 对于出血危险较高的患者，应该首选磺达肝癸 钠，优于LMWH和UFH 如患者拟行冠状动脉旁路移植术(CABG)，应在 术前至少24小时停药，可于术后48小时重新开 始
《选择性Xa因子抑制剂－磺达肝癸钠急性冠脉综合征临床应用中国专家共识》
各大指南强烈推荐
– ESC，ACC/AHA，ACCP8
磺达肝癸钠作用机理
磺达肝癸钠与AT结合作用于Xa因子，可循环利用
内源性途径 抗凝血酶 (AT) 外源性途径
AT
AT
AT
Xa
Xa
磺达肝癸钠 循环利用
磺达肝癸钠通过与AT结合而间接抑制Xa因子
II
纤维 蛋白原
IIa
纤维蛋白 凝块
Adapted from Turpie AGG et al. N Engl J Med. 2001;344:619. Prescribing Information for 磺达肝癸钠.
OASIS-5,N Engl J Med 2006;354:1-Βιβλιοθήκη 3ACS患者多有肾功能不全
全国39个中心3589名接受介入治疗的ACS患者的回顾性研究发现：ACS患者 肾功能不全发生率高
60 50
患者比例（%）
49.5 37.4
40 30 20 10 0
63.1%的患者存在不同
程度肾功能不全
12.1 1.0
指南建议
ESC指南：在非急症情况下如果尚未决定是否 采用早期有创性治疗策略均推荐磺达肝癸钠 （IA）1 ACC/AHA指南：对保守策略推荐推荐磺达肝癸 钠（IB）并对出血风险增加的患者更推荐使用 （IB）2
1 ESC NSTE-ACS诊断和治疗指南 Bassand JP, et al. Eur Heart J. 2007;28:1598-1660 2 ACC/AHA UA/NSTEMI治疗指南 Anderson JL, et al. Circulation. 2007; 50:e1-157.
16-20%
12-15%
8-12%
6-10%
4-8%
With permission from Christopher Cannon
磺达肝癸钠——抗凝治疗“后低分子肝素时代” 的先行者
选择性间接抑制Xa因子，抗凝作用更易掌控
– 独特的饱和效应，不易增加出血风险
全球临床经验丰富
– 2001已被批准用于临床，数百万患者获益
>6 小时 磺达肝癸钠 (n=3135)
指南推荐
ACC/AHA指南对UA/NSTEMI侵入策略推荐磺 达肝癸钠 (I-B) 1
ACCP8指南对NSTE ACS 接受早期侵入或延期 侵入策略推荐磺达肝癸钠优于依诺肝素 (I-A) 2
1 ACC/AHA UA/NSTEMI治疗指南 Anderson JL, et al. Circulation. 2007; 50:e1-157. 2 ACCP Guidelines: Chest June 2008; Vol. 133, No. 6_suppl
0
1
2
3
4
天
5
6
7
8
9
磺达肝癸钠: 5.8% (579 事件) 依诺肝素: 5.7% (573 事件)
OASIS 5研究
安卓显著降低UA/NSTEMI患者的大出血事件
0.04
与依诺肝素相比，安卓可减少第9天时的 大出血事件达48％
依诺肝素
0.03
累计风险
风险比 0.53 95% CI 0.45-0.62 P<<0.00001
48%
0.02
0.0
0.01
磺达肝癸钠 时间（天）
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
OASIS 5 Investigators. N Engl J Med 2006;354:1464-76
OASIS5研究
安卓显著降低UA/NSTEMI患者的死亡率
与依诺肝素相比，安卓降低第30天 时的死亡率达17％
NSTEMI患者的治疗
NSTEACS治疗策略
高危患者:早期介入治疗 低危患者:先保守治疗或择期介入治疗 无论选择何种治疗策略，所有患者应该尽早开 始抗凝治疗 药物选择：UFH、LWMH、磺达肝癸钠或比伐 卢定
《选择性Xa因子抑制剂－磺达肝癸钠急性冠脉综合征临床应用中国专家共识》 ESC，ACC/AHA,ACCP
中国340例亚组分析 磺达肝癸钠组在第9天的联合终点（治疗与国家 亚组的交互作用P=0.414）与全球结果一致 大出血事件的发生率（治疗与国家亚组的交互 作用P>0.40）与全球结果一致
Timothy Rolf 统计报告：一项评价评价磺达肝癸钠/依诺肝素紧急治疗不稳定心绞痛/非ST段抬高心肌梗死的 急性冠脉综合征的疗效和安全性的国际多中心、随机双盲研究：中国人亚组分析。
STEMI患者建议
STEMI患者如拟进行直接PCI，不建议选用磺达 肝癸钠 STEMI患者如选择链激酶溶栓治疗，建议给予 磺达肝癸钠辅助抗凝 STEMI患者未接受再灌注治疗，建议给予磺达 肝癸钠
《选择性Xa因子抑制剂－磺达肝癸钠急性冠脉综合征临床应用中国专家共识》
PCI患者的治疗
OASIS 5 PCI患者亚组
肾功能正常 轻度 肾功能不全 中度 肾功能不全 重度 肾功能不全
1. 2. 3. 4.
ACC/AHA UA/NSTEMI治疗指南 Anderson JL, et al. Circulation. 2007; 50:e1-157. 2008中国卫生统计年鉴 ESC NSTE-ACS诊断和治疗指南 Bassand JP, et al. Eur Heart J. 2007;28:1598-1660 Antithrombotic and Thrombolytic Therapy, 8th Ed: ACCP Guidelines: Chest June 2008; Vol. 133, No. 6_suppl
磺达肝癸钠显著降低STEMI患者的死亡 率
累积风险 0.0 0.02 0.04 0.06 0.08 0.10 0.12
与常规治疗相比，安卓显著减少第 30天的死亡/再梗死14％
UFH
14%
磺达肝癸钠
HR=0.86 (0.77-0.96) P=0.006
0
3
6
9
12
15 18 天数
21
24
27
30
The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006;295:1519-30
STEMI患者的治疗
STEMI患者治疗方法
发病12小时内积极给予再灌注治疗，直接PCI或 静脉溶栓 没有接受再灌注治疗或就诊较晚丧失早期再灌 注治疗时机的患者均应积极抗凝治疗
ACS-PCI患者肾功能状态调查协作组; 北京大学学报2007,39卷6期624-629 Fox KAA. Ann Int Med 2007;147:304-310
PCI治疗建议
患者如已经给予磺达肝癸钠，并拟行造影或PCI 术，建议术中追加普通肝素，50－100IU/kg PCI术后，如果使用血管闭合器或经桡动脉途径 可立即拔除鞘管，如未使用闭合器，需距上次 注射磺达肝癸钠6小时后拔除。拔除鞘管后重新 开始用磺达肝癸钠治疗的时间不早于拔除鞘管 后2小时
《选择性Xa因子抑制剂－磺达肝癸钠急性冠脉综合征临床应用中国专家共识》
PCI患者第9天事件与整体研究结果一致
12 10 8.6 8 事件率 (%) 6 4 2.3 2 0
死亡 心肌梗死
依诺肝素 (n=3104)
第9天临床事件
9.3
p<0.001
5.0 5.1
5.1
1.2 1.2
死亡/心肌梗死 /RI 磺达肝癸钠 (n=3135) 大出血
OASIS 5 Investigators. N Engl J Med 2006;354:1464-76
天
The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006;295:1519-30
研究结果适用中国人群
中国1488例亚组分析 磺达肝癸钠组在降低第30天的死亡、再发心肌 梗死事件及大出血事件的发生率与全球总体结 果一致（治疗与国家亚组的交互作用 p=0.412）
Timothy Rolf 统计报告：一项评价磺达肝癸钠与对照药物治疗相比在各种情况 ST段抬高的急性心肌梗死受试者中疗效和安全性的国际随机研究：中国人亚组分析。
1.3
大出血 (%)
1.5
1 0.5 0
n=1431 n=1460
n=1425 n=1411
<6 小时 依诺肝素 (n=3104)
Mehta SR et al Efficacy and Safety of 磺达肝癸钠 Versus 依诺肝素 in Patients With Acute Coronary Syndromes Undergoing Percutaneous Coronary Intervention J Am Coll Cardiol 2007;50:1742–51
指南推荐
ACC/AHA及ESC STEMI指南对接受非再灌注 治疗患者均推荐磺达肝癸钠（IB）； 1,2 ACC/AHA指南对接受纤维蛋白溶解再灌注治疗 患者推荐磺达肝癸钠（IB） 1 ESC指南对接受链激酶溶栓治疗患者推荐磺达 肝癸钠（IIaB）2