脑出血ppt课件
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丘脑 常见
瞳孔
眼球运动
正常
向病灶侧偏斜
小, 光反射迟钝 向下内偏斜
运动、感觉障碍
偏盲 癫痫发作
主要为轻偏瘫
常见
不常见
主要为偏身感觉障碍 可短暂出现 不常见
脑叶 少见
正常
正 常 或 向 病 灶 轻偏瘫或偏身感觉障 常见
常见
侧偏斜
碍
脑桥 早期出现 针尖样瞳孔 水平侧视麻痹 四肢瘫
无
无
小脑 延迟出现 小, 光反射存在 晚期受损
共济失调步态
无
无
辅助检查
O 常规检查 ：血尿常规、血糖、肾功等 O 头部 CT ：发病后立即出现高密度影 ,
并可显示血肿的部位、大 小、 临近水肿带、有否移位及破入脑室 O 腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高， 多呈血性 O 血管造影 ：寻找出血原因
诊断要点
O 病史+急性起病+症状+脑CT
脑出血的治疗
临床表现
O 高血压病史 O 多在活动状态下急性发病 ,迅速进展 O 有明显的全脑症状 ,头痛、呕吐、意识障碍 O 血压明显增高 O 有神经系统的定位体征 O 可有脑膜刺激征
临床表现
O 壳核出血（内囊外侧型 出血） ：最常见
? 头和眼转向出血病灶侧， 呈双眼“ 凝视病灶 ”侧
? 三偏：对侧偏瘫 偏身感觉障碍 对侧同向偏盲
脑出血
intracerebral hemorrhage ，ICH
概述
O 是指原发性非外伤性脑实质内出血 O 好发于50－70岁的中老年人 O 脑 出 血 的 患 病 率 为 112/10 万 ， 年 发 病 率 为
81/10万， O 高致死率和高致残率， O 死亡的主要原因：脑水肿
颅内压增高 脑疝形成
最后继发脑干功能衰竭而死亡。
临床表现
? 脑桥出血
小量出血： 交叉性瘫痪 凝视瘫肢
大量出血常破入第四脑室 针尖样瞳孔 中枢高热 中枢呼吸障碍 昏迷 死亡
临床表现
O 小脑出血
枕部剧烈头痛眩晕 频繁呕吐 平衡障碍 无肢体瘫痪
临床表现
O 脑室出血 占脑出血的3％～5％
? 轻型：头痛，呕吐，项强， Kernig征（＋）， 酷似蛛网膜下腔出血
病因
O 高血压和动脉粥样硬化：最常见 O 颅内动脉瘤 O 脑动静脉畸形 O 其他：脑动脉炎、
血液病等
发病机制
高血压
脑微动脉瘤
破裂、出血
脑小动脉痉挛
远端脑组织缺氧坏死
易出血因素
脑动脉管壁薄弱
出血、水肿
大脑中动脉分支呈直角
易形成微动脉瘤
药物因素华法令阿 司匹林
O A:皮层出血 O B:基底节区出血，为最常见高血压的出血部位 O C:基底动脉环出血 O D:脑干出血，患者常常来不及抢救，就死亡了
? 重型：全部脑室均被血液充满 发病即深度昏迷 呕吐，瞳孔极度缩小 两眼分离斜视或眼球浮动 四肢弛缓性瘫，去脑强直 呼吸深，鼾声明显，体温明显升高 面部充血多汗 预后严重，多迅速死亡
O皮
层
下
出
血
占
脑
出
血
10%
常见头疼或癫痫症状与出血部位有关
严重可有意识障碍或脑疝
2. 常见临床类型
部位 昏迷 壳核 较常见
③抗利尿激素分泌异常综合症 （又称稀释性低钠血症）
◆ 10%的脑出血患者发生
◆抗利尿激素分泌减少 →尿排钠↑
◆◆血应钠限降制低水摄→入加量重为脑水80肿0-1000ml/d ◆缓慢纠正低钠 ,补钠9-12g/d ◆以免导致脑桥中央髓鞘溶解症
④中枢性高热
O 物理降温 O 有学者提出可用多巴胺受体激动剂溴隐亭
缺血性脑卒中患者，并与死亡、残疾、血肿扩大、神经功能恶化
等风险增加相关。一项系统评价和最近一项中国的大样本多中心
研究表明，脑出血发病后12 h内收缩压超过140～150mmHg可使随
后的死亡或生活依赖风险明显增加。研究表明血压升高可能促进
血肿周围水肿扩大以及再出血，这些都会造成脑出血患者转归不
良，但是脑出血发病后最初数小时内的高血压与血肿扩大风险之
并发症防治
①感染
O 老年患者合并意识障碍易并发肺感染 \尿路感染 O 可根据经验 \药敏试验选用抗生素 O 保持气道通畅 , 口腔&呼吸道护理 O 气管切开, 留置尿管及膀胱冲洗
②应激性溃疡 : 应用制酸剂
O 甲氰咪呱0.2-0.4g/d,i.v 滴注 O 雷尼替丁150mg,1-2 次/d,p.o O 洛赛克20mg/d,1-2 次/d,p.o&40mgi.v 注射
⑤痫性发作
O 常见全面性强直 -阵挛发作&局灶性发作 O 安定10-20mg,i.v 缓慢注射 O 苯妥英钠15~20mg/kg,i.v 缓慢推注
二、外科治疗
(1)手术适应证
①脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征如脉缓、 血压升高、呼吸节律变慢、意识水平下降等
②小脑半球血肿量≥10ml或蚓部>6ml、血肿破入 第四脑室 脑池受压消失脑干受压 急性阻塞性 脑积水征象
③重症脑室出血导致梗阻性脑积水
(2) 常用手术方法
①小脑减压术 (早期病人意识清醒时效果好 ) ②开颅血肿清除术 : 中线结构移位 &初期脑疝 ③钻孔扩大骨窗血肿清除术 ④钻孔微创颅内血肿清除术 ⑤脑室引流术 (脑室出血)
3. பைடு நூலகம்复治疗
O 病情稳定后宜尽早康复治疗 O 促进神经功能恢复 , 提高生活质量
O 第四步，脑出血的分型：应结合病史、体征、 实验室检查、影像学检查等确定。
问题 脑出血外科治疗适应征
? 出血灶在优势半球，可 伴有失 语
O 背侧丘脑豆尾间 O 大小符号分三部 O 皮质脊髓丘辐射 O 出血缺血伤内囊
投射纤维从中穿 前肢后肢由膝连 内囊后肢上下穿 感觉丧失对侧瘫
临床表现
O 丘脑出血（内囊内侧型出血） ? 占脑出血20 % ? 向外压迫内囊---三偏症状 ? 向内破入脑室---高热、昏迷、瞳孔改变 ? 向下扩展 ---损伤丘脑下部和脑干，出现高热、上消化道出血，
预后
O 死亡率约为 40% O 预后与出血量 \部位\病因&全身状况有关 O 脑干\丘脑&大量脑室出血预后差
急诊处理指南
O 脑出血诊断流程应包括如下步骤： O 第一步，是否为脑卒中？ O 第二步，是否为脑出血？行脑ＣＴ或ＭＲＩ以
明确诊断。第三步，脑出血的严重程度？根据 ＧＣＳ或ＮＩＨＳＳ量表评估。
脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗，大多 数患者均以内科治疗为主，如果病情危重或发现有 继发原因，且有手术适应证者，则应该进行外科治 疗。
原则： 防止再出血 控制脑水肿 维持生命功能防治并发 症。
一、内科治疗
O (一)一般治疗 O (二)血压管理 O (三)血糖管理 O (四)体温管理 O (五)药物治疗 O (六)病因治疗 O (七)其他
问的确切关系尚未得到明确证实。脑出血最初几小时内，更严格
地控制血压是否能减少血肿扩大且不影响血肿周围组织的灌注目
前还不完全清楚。
（三）其他
血糖管理 7-10mmol/l
体温管理
药物治疗 止血剂 神经保护剂 中成药
颅内压增高
O 饮食
? 急性脑出血病人在发病 24小时内禁食 ? 此后开始流质饮食 ? 昏迷者可鼻饲 ? 保证有足够蛋白质、维生素、纤维素摄入 ? 一般每日不超过 1500～2000ml
(一)一般治疗
脑出血患者在发病后的最初数天病情往往不稳定， 应常规予以持续生命体征监测、神经系统评估、持续 心肺监护，包括袖带血压监测、心电图监测、氧饱和 度监测。脑出血患者的吸氧、呼吸支持及心脏病的处 理，原则同《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014)。
(二)血压管理
O
脑出血患者常常出现血压明显升高，且升高幅度通常超过
瞳孔
眼球运动
正常
向病灶侧偏斜
小, 光反射迟钝 向下内偏斜
运动、感觉障碍
偏盲 癫痫发作
主要为轻偏瘫
常见
不常见
主要为偏身感觉障碍 可短暂出现 不常见
脑叶 少见
正常
正 常 或 向 病 灶 轻偏瘫或偏身感觉障 常见
常见
侧偏斜
碍
脑桥 早期出现 针尖样瞳孔 水平侧视麻痹 四肢瘫
无
无
小脑 延迟出现 小, 光反射存在 晚期受损
共济失调步态
无
无
辅助检查
O 常规检查 ：血尿常规、血糖、肾功等 O 头部 CT ：发病后立即出现高密度影 ,
并可显示血肿的部位、大 小、 临近水肿带、有否移位及破入脑室 O 腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高， 多呈血性 O 血管造影 ：寻找出血原因
诊断要点
O 病史+急性起病+症状+脑CT
脑出血的治疗
临床表现
O 高血压病史 O 多在活动状态下急性发病 ,迅速进展 O 有明显的全脑症状 ,头痛、呕吐、意识障碍 O 血压明显增高 O 有神经系统的定位体征 O 可有脑膜刺激征
临床表现
O 壳核出血（内囊外侧型 出血） ：最常见
? 头和眼转向出血病灶侧， 呈双眼“ 凝视病灶 ”侧
? 三偏：对侧偏瘫 偏身感觉障碍 对侧同向偏盲
脑出血
intracerebral hemorrhage ，ICH
概述
O 是指原发性非外伤性脑实质内出血 O 好发于50－70岁的中老年人 O 脑 出 血 的 患 病 率 为 112/10 万 ， 年 发 病 率 为
81/10万， O 高致死率和高致残率， O 死亡的主要原因：脑水肿
颅内压增高 脑疝形成
最后继发脑干功能衰竭而死亡。
临床表现
? 脑桥出血
小量出血： 交叉性瘫痪 凝视瘫肢
大量出血常破入第四脑室 针尖样瞳孔 中枢高热 中枢呼吸障碍 昏迷 死亡
临床表现
O 小脑出血
枕部剧烈头痛眩晕 频繁呕吐 平衡障碍 无肢体瘫痪
临床表现
O 脑室出血 占脑出血的3％～5％
? 轻型：头痛，呕吐，项强， Kernig征（＋）， 酷似蛛网膜下腔出血
病因
O 高血压和动脉粥样硬化：最常见 O 颅内动脉瘤 O 脑动静脉畸形 O 其他：脑动脉炎、
血液病等
发病机制
高血压
脑微动脉瘤
破裂、出血
脑小动脉痉挛
远端脑组织缺氧坏死
易出血因素
脑动脉管壁薄弱
出血、水肿
大脑中动脉分支呈直角
易形成微动脉瘤
药物因素华法令阿 司匹林
O A:皮层出血 O B:基底节区出血，为最常见高血压的出血部位 O C:基底动脉环出血 O D:脑干出血，患者常常来不及抢救，就死亡了
? 重型：全部脑室均被血液充满 发病即深度昏迷 呕吐，瞳孔极度缩小 两眼分离斜视或眼球浮动 四肢弛缓性瘫，去脑强直 呼吸深，鼾声明显，体温明显升高 面部充血多汗 预后严重，多迅速死亡
O皮
层
下
出
血
占
脑
出
血
10%
常见头疼或癫痫症状与出血部位有关
严重可有意识障碍或脑疝
2. 常见临床类型
部位 昏迷 壳核 较常见
③抗利尿激素分泌异常综合症 （又称稀释性低钠血症）
◆ 10%的脑出血患者发生
◆抗利尿激素分泌减少 →尿排钠↑
◆◆血应钠限降制低水摄→入加量重为脑水80肿0-1000ml/d ◆缓慢纠正低钠 ,补钠9-12g/d ◆以免导致脑桥中央髓鞘溶解症
④中枢性高热
O 物理降温 O 有学者提出可用多巴胺受体激动剂溴隐亭
缺血性脑卒中患者，并与死亡、残疾、血肿扩大、神经功能恶化
等风险增加相关。一项系统评价和最近一项中国的大样本多中心
研究表明，脑出血发病后12 h内收缩压超过140～150mmHg可使随
后的死亡或生活依赖风险明显增加。研究表明血压升高可能促进
血肿周围水肿扩大以及再出血，这些都会造成脑出血患者转归不
良，但是脑出血发病后最初数小时内的高血压与血肿扩大风险之
并发症防治
①感染
O 老年患者合并意识障碍易并发肺感染 \尿路感染 O 可根据经验 \药敏试验选用抗生素 O 保持气道通畅 , 口腔&呼吸道护理 O 气管切开, 留置尿管及膀胱冲洗
②应激性溃疡 : 应用制酸剂
O 甲氰咪呱0.2-0.4g/d,i.v 滴注 O 雷尼替丁150mg,1-2 次/d,p.o O 洛赛克20mg/d,1-2 次/d,p.o&40mgi.v 注射
⑤痫性发作
O 常见全面性强直 -阵挛发作&局灶性发作 O 安定10-20mg,i.v 缓慢注射 O 苯妥英钠15~20mg/kg,i.v 缓慢推注
二、外科治疗
(1)手术适应证
①脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征如脉缓、 血压升高、呼吸节律变慢、意识水平下降等
②小脑半球血肿量≥10ml或蚓部>6ml、血肿破入 第四脑室 脑池受压消失脑干受压 急性阻塞性 脑积水征象
③重症脑室出血导致梗阻性脑积水
(2) 常用手术方法
①小脑减压术 (早期病人意识清醒时效果好 ) ②开颅血肿清除术 : 中线结构移位 &初期脑疝 ③钻孔扩大骨窗血肿清除术 ④钻孔微创颅内血肿清除术 ⑤脑室引流术 (脑室出血)
3. பைடு நூலகம்复治疗
O 病情稳定后宜尽早康复治疗 O 促进神经功能恢复 , 提高生活质量
O 第四步，脑出血的分型：应结合病史、体征、 实验室检查、影像学检查等确定。
问题 脑出血外科治疗适应征
? 出血灶在优势半球，可 伴有失 语
O 背侧丘脑豆尾间 O 大小符号分三部 O 皮质脊髓丘辐射 O 出血缺血伤内囊
投射纤维从中穿 前肢后肢由膝连 内囊后肢上下穿 感觉丧失对侧瘫
临床表现
O 丘脑出血（内囊内侧型出血） ? 占脑出血20 % ? 向外压迫内囊---三偏症状 ? 向内破入脑室---高热、昏迷、瞳孔改变 ? 向下扩展 ---损伤丘脑下部和脑干，出现高热、上消化道出血，
预后
O 死亡率约为 40% O 预后与出血量 \部位\病因&全身状况有关 O 脑干\丘脑&大量脑室出血预后差
急诊处理指南
O 脑出血诊断流程应包括如下步骤： O 第一步，是否为脑卒中？ O 第二步，是否为脑出血？行脑ＣＴ或ＭＲＩ以
明确诊断。第三步，脑出血的严重程度？根据 ＧＣＳ或ＮＩＨＳＳ量表评估。
脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗，大多 数患者均以内科治疗为主，如果病情危重或发现有 继发原因，且有手术适应证者，则应该进行外科治 疗。
原则： 防止再出血 控制脑水肿 维持生命功能防治并发 症。
一、内科治疗
O (一)一般治疗 O (二)血压管理 O (三)血糖管理 O (四)体温管理 O (五)药物治疗 O (六)病因治疗 O (七)其他
问的确切关系尚未得到明确证实。脑出血最初几小时内，更严格
地控制血压是否能减少血肿扩大且不影响血肿周围组织的灌注目
前还不完全清楚。
（三）其他
血糖管理 7-10mmol/l
体温管理
药物治疗 止血剂 神经保护剂 中成药
颅内压增高
O 饮食
? 急性脑出血病人在发病 24小时内禁食 ? 此后开始流质饮食 ? 昏迷者可鼻饲 ? 保证有足够蛋白质、维生素、纤维素摄入 ? 一般每日不超过 1500～2000ml
(一)一般治疗
脑出血患者在发病后的最初数天病情往往不稳定， 应常规予以持续生命体征监测、神经系统评估、持续 心肺监护，包括袖带血压监测、心电图监测、氧饱和 度监测。脑出血患者的吸氧、呼吸支持及心脏病的处 理，原则同《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014)。
(二)血压管理
O
脑出血患者常常出现血压明显升高，且升高幅度通常超过