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健康评估

绪论

健康评估：是研究病人的主观资料和客观资料，以确定其护理需要的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科，是护理专业的重要课程之一，也是学习临床护理课程的基础。

护理程序：由评估、诊断、计划、实施和评价

第一章健康资料

第一节：健康资料的类型与来源

按照健康资料采集的方法分为主观资料和客观资料，按健康资料提供时间可分为目的资料和既往资料。

第二章健康史评估

第一节：健康史的内容

主诉：为病人感受到的最主要的痛苦、最明显的症状或体征，也是本次就诊的最主要原因及其持续时间。（一般不超过20个字。）

功能性健康型态模式：健康感知-健康管理型态、营养-代谢型态、排泄型态、活动-运动型态、睡眠-休息型态、认知-感知型态、自我感知-自我概念型态、角色-关系型态、性-生殖型态、应激-应对型态、价值-信念型态。

第二节健康史评估的方法

问诊：健康史主要评估的方法。

健康史评估的目的：①发现症状②获得对健康资料的准确定量描述③确保健康事件发生的准确时间④确定健康事件是否对病人的生活产生影响

常见症状评估

第一节：发热

症状：是病人主观感受到的不适、痛苦的异常感觉或某些客观病态改变，如疼痛、乏力、食欲减退等。

病因：（1）感染性发热和非感染性发热（变态反应：可见于风湿热）发生机制：

第三章常见症状评估

症状：是病人主观感受到的不适痛苦的异常感觉，或某些客观病态改变

体征：进行身体评估发现的异常表现

第一节发热

病因：①感染性发热：各种病原体

②非感染性发热：例如变态反应

【临床表现】1:①低热，37.3~38℃ ②中等度热，38.1~39℃③高热，39.1~41℃④超高热，41℃以上

安全温度：38.5℃

2:临床常见热型的特点及临床意义

第二节疼痛

疼痛的分类及评价

胸痛：是临床上常见的症状，胸痛的程度因个体痛阈的差异而不同，与病情严重程度也不完全一致。

心绞痛及心肌梗死，疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下

心绞痛发作，含服硝酸甘油后1~2分钟内缓解，硝酸甘油，对心肌梗死所致疼痛则无效，一般使用舌下含服

头痛：三叉神经痛、偏头痛、脑膜刺激征最为剧烈

第四节咳嗽与咳痰

咳嗽：是人体的一种防御性反射动作，通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物及气道异物。蛋壳上可使呼吸道内感染扩散

咳痰:痰是气管，支气管的分泌物或肺泡内的渗出液，借助咳嗽将其排出成为咳

痰

【临床表现】2.咳嗽的时间和规律：咳嗽时声音嘶哑多为声带炎症，夜间阵发

性咳嗽常见于左心衰竭和肺结核

4:痰的性质和量：①急性呼吸道炎症常为白色黏液痰

②肺炎球菌肺炎为铁锈色痰

③肺水肿成粉红色泡沫痰

④肺结核、肺癌、支气管扩张和肺部曲霉菌病

可有血痰

⑤棕褐色痰常见于阿米巴肺脓肿

⑥厌氧菌感染的痰液有恶臭

⑦肺脓肿、支气管扩张、慢性支气管炎可咳出

大量脓性痰，葡萄球菌肺炎，肺癌可有脓血痰

第五节咯血

★★★【临床表现】

2.症状和体征小量咯血（小于100ml/d）多无症状；中等量以上咯血（100~500ml/d）

咯血前病人可有胸闷，喉痒，咳嗽等先兆症状；大咯血（500ml/d或一次咯血100~500ml/d）时常表现为咯出血液或短时间内咯血不止，常伴呛咳、脉搏加快、出冷汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安或恐惧感。

★★★3咯血的颜色和性状

①鲜红色常见与于肺结核

②铁锈色可见于肺炎球菌性肺炎

③砖红色胶冻样见于肺炎克雷伯菌肺炎

④二尖瓣狭窄肺淤血的咯血多为暗红色

⑤左心衰竭肺水肿的咯血多为浆液性粉红色泡沫样

⑥肺梗死的咯血多为黏稠的暗红色

第十二节呕血与黑便

呕血与黑便都是上消化道出血的症状

第十五节排尿异常

正常成人24小时尿量为1000-2000ml

＞2500ml为多尿＜400ml为少尿少于100ml为无尿

尿频、尿急、尿痛合称为膀胱刺激征

尿失禁：是指膀胱内的尿液不受控制而自行流出

尿潴留：是指膀胱排空不完全或停止排尿

第四章身体评估

第一节身体评估的基本方法

一，身体评估的基本方法:视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊。

二，触诊方法

（一）浅部触诊法

（二）深部触诊法:深部滑行触诊法（常用于腹腔深部包块和胃肠病变的评估）、双手触诊法、深压触诊法、冲击触诊法

三、叩诊的基本要领:紧、翘、直、匀、快

四各种叩诊音的特点及临床意义

五、常见气味来源及临床意义

呼气:浓烈的酒味见于饮酒后或者醉酒者；刺激性蒜味见于有机磷中毒；烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒；氨味见于尿毒症；肝腥味见于肝性脑病。

第二节一般状态评估

1、生命征:评价生命活动存在与否及其质量的指标。包括:体温T、脉搏P、呼吸R、血压BP

2、脉搏:参考值:正常成人脉搏为60~100次/分

3、脉搏节律和强度异常的临床意义

①、脱落脉:二度房室传导阻滞、二度窦房传导阻滞、窦性停博、前期收缩

②、洪脉:高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全

③、细脉:心力衰竭、主动脉狭窄、休克

④水冲脉：主动脉关闭不全、甲亢、贫血、动脉导管未闭（特点：脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落急促有力）

⑤：奇脉：大量心包积液，缩窄性心包炎（特点：吸气时脉搏明显减弱或消失）。

4、呼吸:参考值1、成人在安静状态下，呼吸频率为12～20次/分或者16～20次/分。呼吸与脉搏之比1:4。新生儿约44次/分，随着年龄增长将逐渐减慢。儿童和成男性以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。

Biots呼吸也称间停呼吸，常见于颅内压升高