严重脓毒症患者的容量负荷判断

"摘要#液体复苏一直是严重脓毒症患者治疗中的最基本~最重要原则:及时准确的容量评估是液体复苏治疗的关键:近年来,随着各种血流动力学监测技术的发展和各种容量反应性评估方法在临床中的广泛应用,以及对容量评估指标理解的不断深入,严重脓毒症患者容量评估及液体复苏的理论和实践都得到了进一步完善和提高:

"关键词#容量反应性;液体复苏;血流动力学监测

do i:10.3969/j.i s s n.1002-1949.2013.2.002

A s s e s s m e n t of vol u m e l oadi np at i e n t s w i t hs e ve r e s e p s i s Z H E N GJ Un-b o,W A N GH o ng-l i ang, Y Uk ai-j i ang.C U,t h S c o nd A f f i l i at d H o s p i t al o f H ar b i n M di c al U ni U r s i t y,H ar b i n150086,C hi na

A b s t r ac t]F i ui d r e s us c i t a t i o n ha s be e n t hem o s t f unda m e nt a i a nd i m po r t a nt pr i nc i pi ei n t he t r e a t m e nt o f pa t i e nt sw i t h s e v e r es e ps i s.t i m e i ya nd a c c ur a t ev o i um ea s s e s s m e nt i st heke yt ot he t r e a t m e nt o ff i ui d r e s us c i t a t i o n.I n r e c e nty e a r s,w i t h v a r i o ushe m o dy na m i cm o ni t o r i ngt e c hno i o g y de v e i o pm e nt a nd v o i um e r e s po ns i v e ne s s m e t ho ds w i de i y us e d i n c i i ni c a i,a s w e i i a s pa r a m e t e r s o f v o i um e s t a t us t ounde r s t a nd i n de pt h,t het he o r ya nd pr a c t i c ei n t hef i e i d o f v o i um ea s s e s s m e nt a nd f i ui d r e s us c i t a t i o n i n pa t i e nt s w i t h s e v e r e s e ps i s ha v e be e n f ur t he r i m pr o v e d a nd e nha nc e d.

K e y w or d s] V o i um e r e s po ns i v e ne s s; F i ui d r e s us c i t a t i o n; H e m o dy na m i c m o ni t o r i ng

容量评估在严重脓毒症患者的治疗过程中起着关键作用:目前,许多临床研究已经证实,包括液体复苏在内的集束化治疗策略,可以降低严重脓毒症患者的病死率1-3],但盲目的液体复苏往往导致严重并发症,甚至增加病死率4]:如何准确判断容量负荷,并指导容量治疗一直受到临床学者们的关注和重视:

1 根据临床表现和体征评估容量状态

随着各种监测技术的发展,临床医生对应用血流动力学参数进行容量评估的热情越来越高:血流动力学监测技术虽然能够使容量判断更为及时~客观和准确,并且一些血流动力学指标在临床出现组织器官低灌注的表现之前就可以出现变化,从而进行早期液体复苏,但不应该因此忽视临床症状和体征在容量判断中的作用:

作为I C U医生,应该对患者炎症反应和组织器官低灌注的临床表现时刻保持警惕,从患者身上发现问题,如意识变化~颈静脉充盈程度~皮肤轴膜情况~四肢末梢情况~尿量变化等,分析容量状态:无论什么情况下,临床表现和体征的分析对容量状态和复苏目标的判断都具有重要的意义,尤其是在血流动力学监测技术开展并不成熟的情况下就显得更为重要,毕竞血流动力学监测技术在我国尚处于起步阶段:另外,需要注意的是,临床表现和体征容易受到各种主客观因素的影响,可能存在判断不及时~准确性不高的情况:

2 静态前负荷指标在容量评估中的作用

2.1 压力负荷指标

目前许多研究表明,作为临床中最为常用和传统的反映前负荷的指标,中心静脉压(C V P)和肺动脉楔压(P A W P)不能正确反映前负荷情况,并且不能准确地评估和预测容量反应性5-6]:主要是由于压力负荷受到测量~胸腔压力~心肌顺应性等多种因素影响:虽然指南将C V P8~12m m H g作为严重脓毒症和感染性休克在复苏的第1个6h内的液体复苏目标之一,但在进行液体复苏时,更应该注重判

89中国急救医学2013年2月第33卷第2期 C hi n J C r i t C a r e m e d,F e b.2013,V o i.33,N o.2万方数据

断C V P的反应性才能更为准确地评估容量和预测容量反应性

另外C V P和P A W P在经典的容量负荷试验中仍具有重要的临床价值在容量负荷试验过程中通过连续监测C V P和P A W P的变化遵循2-5和3-7法则来判断容量反应性仍是目前临床中最为常用的方法但需要注意的是输液的速度~输入量~液体种类对容量负荷试验的临床提示作用均存在一定影响并且该方法可能面临容量负荷加重的风险

9.98心脏容积负荷指标

心脏容积负荷指标由于不会受到压力变化等因素的影响更能准确反映心脏容量负荷临床应用日益广泛研究发现通过肺动脉导管测量的右心室舒张末期容积指数R V E D V I和持续右心室舒张末容积指数C E D V I以及通过P i C C O技术测量的胸腔内血容量指数I T B V I和全心舒张末期容积指数G E D V I相比压力负荷指标更可靠地反映心脏前负荷变化M i c ha r d等[7]在感染性休克患者的研究中发现容量治疗有反应组的G E D V I显著低于无反应组

上述静态前负荷指标在容量评估中存在一定的局限性由于易受多种因素影响以及心功能曲线的个体差异性即使基础值正常也不能预测容量反应性应动态观察综合判断个体化分析必要时结合或采用其他的方法或指标

:8劝能性血流动力学参数在容量评估中的作用许多研究[8-9]已经证实以心肺相互作用为原理的功能性血流动力学参数在评估容量状态和预测容量反应性方面具有良好的敏感度和特异度主要包括每搏量变异度SV V ~脉压变异P P V及收缩压变异SP V但这些指标临床应用受到一些条件制约患者需要在机械通气情况下并且无自主呼吸和心律失常另外腔静脉直径变异度近年来也被广泛采用有研究[10-11]发现感染性休克患者下腔静脉扩张率>18%或上腔静脉呼吸塌陷率>36%时预测容量反应性的敏感度和特异度均在90%以上

;8心脏超声在容量评估中的作用

近年来多普勒心脏超声尤其是经食管超声心动图T E E在I C U血流动力学监测上得到了广泛的应用其能实时提供心脏形态和功能指标的参数许多动物和临床研究均支持T E E用于评估容量负荷以及液体复苏的效果在感染性休克中甚至被认为是监测心血管功能最好的方法[12]用于评估容量及容量反应性的T E E指标和方法有很多一般包括静态指标和动态指标但并不是所有的指标都对容量管理具有指导意义例如左室右室内径大小的变化对于预测容量反应性并不可靠临床中应该灵活应用各种指标和方法

静态指标包括对心脏内径~面积~容积和流量的测定如左室舒张末期面积L V E D A<5.5c m2/m2 B SA自主呼吸时下腔静脉内径小并在吸气时明显塌陷以及严重右心功能不全~很高的左室充盈压等对容量负荷耐受低的超声征象等情况这些静态指标易受到多种因素的影响但在评估容量明显缺乏或明显超负荷时却较为可靠

动态指标是指内径或流量对于动态手段的变化例如容量负荷试验~被动抬腿试验P L R ~心肺相互作用相关的指标等[13]许多研究发现应用T E E测量主动脉流速的呼吸变化率可以有效预测机械通气时感染性休克患者的容量反应性[14]另外还包括主动脉峰值血流速变异率!P e a k ~下腔静脉扩张率~上腔静脉呼吸塌陷率等指标与非超声获得的动态指标一样预测容量反应性的能力均优于静态指标在存在自主呼吸或心律失常时可选择观察P L R前后相关超声指标的变化来预测容量反应性包括每搏输出量SV ~L V E D A~左心室射血流速~左心室每搏射血面积等指标[15-16]

心脏超声在评估容量负荷和容量反应性时应该结合多个指标的测量根据临床情况选择合适的指标和方法另外心脏超声在评估和早期发现感染性休克相关的心肌抑制方面具有十分明确的作用可见心脏超声技术在容量评估和预测容量反应性方面具有十分广阔的前景

<8P L R在容量评估中的作用

近年来P L R作为一种自身补液试验在预测容量反应性方面成为研究的热点由于其具有可重复性~可逆性~不需要额外增加容量~可在床旁实施~操作简单等优点并且不受自主呼吸和心律失常等因素影响临床上应用广泛但对血流动力学监测技术有一定要求需要在P L R过程中实时同步监测一些指标的变化能满足这一要求的主要技术有经胸廓超声~T E E~P i C C O和V i g i l e O技术等许多研究通过监测功能性血流动力学指标以及SV~心脏指数C I ~主动脉流速等与心排量密切相关的指标

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中国急救医学2013年2月第33卷第2期 C hi n J C r i t C a r e M e d F e b.2013V O l.33N O.2万方数据