胸外科手术并发症的防治

肺部手术后的肺水肿
心源性--多由术后左心衰竭所引起 非心源性
1. 肺部手术导致肺血管床的减少 2. 手术对淋巴引流系统的损伤 3. 输液量过多或输液速度过快 4. 手术创伤的应激反应 5. 低氧血症 6. 败血症、尿毒血症和休克
肺部手术后的单侧肺水肿--特殊的肺水肿
术后突然余肺复张 “the down lung”综合症 --术中或术后长时间
肺水肿的临床症状、体征乃至X线表现个体差异较大， 有时可以不明显，导致贻误诊断
肺水肿的治疗
对症治疗 对因治疗
对症治疗--纠正低氧血症
鼻导管或面罩供氧 必要时呼吸机支持（采取PEEP模式）
凝血机能亢进
手术创伤的应激反应使纤维蛋白溶解系统受 到抑制
恶性肿瘤组织中可以分泌一些促进凝血机能 的生物因子
术后入水量的不足亦可促进凝血机能
血流缓慢
术中、术后患者相对长时间的卧床 术中摆放体位的不当 固定器具的压迫 肥胖、高龄或合并下肢静脉曲张
防止肺栓塞的发生
固定患者体位时应避免 器具的压迫
支气管胸膜瘘的预防
保证支气管残端严密缝合关闭--关键 鼓励患者或使用多种辅助手段帮助患者有效
排痰、促进肺部扩张 --必须注意 利用其他具有血供组织，如支气管残端周围
的胸膜、带蒂的肋间肌肌瓣等覆盖残端 尽可能避免支气管残端肿瘤的残余
支气管胸膜瘘的诊断
咳嗽症状发生变化--体位、痰 胸片的随访--胸腔的液平面 、气管位置等 气管镜检查--瘘的大小和发生时间
支气管胸膜瘘
支气管树与胸膜腔之间 形成的交通
肺部手术后支气管胸膜瘘的产生
最为重要也是可以预防的因素
关闭支气管残端时外科操作细节上的疏忽或失败
其他相关联的因素
余肺扩张不全、感染、术前的化疗或放疗、过度的 肿瘤清除导致支气管残端完全去血管化、术后过长 的机械通气和气压伤等等
不可忽视的因素
支气管残端肿瘤的残余
处于某种侧卧位，由于重力影响，位于上面 的肺低灌注、高通气，而位于下面的肺由于 相对的高灌注、低通气产生肺水肿 肺静脉血栓形成
肺水肿的诊断
症状--气急、浅快呼吸、端坐呼吸不能平卧、咳嗽 伴有大量泡沫痰甚至痰血、严重时可有紫绀
体征--可能闻及水泡样罗音 X-ray--表现多样
不规则散布于肺野的斑片状增密阴影 肺门区最深，向外逐渐变淡的“蝴蝶状、蝙 蝠 翼状”
突然剧烈的胸痛、呼吸急促困 难、心动过速、紫绀、晕厥， 甚至猝死
症状的轻重与血栓的大小、栓 塞的范围相关
肺栓塞的诊断
ECG ST段的抬高或压低 X-ray 由于肺动脉的扩大肺门饱满、肺野的
血管影减少而肺的透亮度增高、局域 肺不张等 血气分析 多有血氧分压的下降
以上检查无明显特异性 肺血流同位素扫描特别是肺动脉造影是明确诊断的
已发生脓胸的支气管胸膜瘘的治疗步骤
A. 胸腔引流管引流 1. 抗感染 2. 全身支持
B. 关闭瘘口 1. 小的瘘口 a. 自动愈合 b. 气管镜辅助 2. 大的瘘口 a. 持续引流 b. 带蒂血管化组织的应用 c. 胸廓成形 d. 重新缝合残端 C. 处理脓胸 1. 持续引流 2. 消毒脓腔 3. 填充脓腔 4. 塌陷胸廓
支气管胸膜瘘的治疗原则
1. 彻底引流胸腔积液，促进余肺及时扩张 2. 择时关闭瘘口 3. 消灭残腔
及时胸腔闭式引流
引流液--常规分析、细菌培养和药敏 针对性的积极抗炎治疗
明确瘘口大小及是否并发脓胸（对于 尚未发生脓胸的早期较小的支气管胸 膜瘘可以继续保持单纯的胸腔闭式引 流，以期瘘口的自动愈合 ）
体循环
肋间血管 胸壁组织血管 食管床动脉分支 支气管动脉及其分支
引起胸腔大出血的重要因素
肺的大血管经结扎或缝扎后 出现滑脱或撕裂
严重大出血的主要因素 40例术后血胸 8例为肺动脉
3例肺静脉 1例奇静脉
剖胸止血的指征
术后胸腔引流若每小时超过200毫升，并持续 呈血性超过3-4小时
重要手段
肺栓塞的治疗
对急性严重肺栓塞引起心肺功能突然 衰竭者实施紧急心肺复苏抢救外，
肺栓塞的治疗不外乎 抗凝 溶栓 手术或介入方法取栓 下腔静脉滤网置放
肺栓塞的早期诊断正确率低，死亡率高， 症状容易与成人呼吸窘迫综合症、心律失常、 肺不张等其他术后并发症相混淆，值得引起 广大胸外科医师的高度重视和对术后患者病 情变化的深入观察
注意术中的保暖措施
尽可能避免下肢静脉的 穿刺
定时充气袖带促进术中 患者的双下肢的血液回 流
及时补充入水量，防止 患者脱水
鼓励患者在卧床期间积 极下肢运动、定时翻身 以及尽可能早期的下地 活动
对年老体弱者予以下肢 按摩，帮助血液循环
积极抗炎，预防败血症
肺栓塞的诊断
往往在患者术后经一段时间卧 床后初次下地活动行走时突然 发生
肺栓塞
肺栓塞使肺血管床闭塞，导致肺动脉高压和 肺通气血流失衡，产生急性肺性心衰和低氧 血症
肺栓塞是引起胸部手术后患者死亡的一个重 要因素，大约5-15%的术后死亡病例是源于 严重的肺栓塞
进入肺动脉的栓子多是来源于体静脉的血栓
静脉血栓形成的诱因
凝血机能的亢进 血流缓慢 静脉血管受损 如源自文库静脉穿刺
胸外科手术并发 症的防治
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手术后胸腔出血
1428例肺部手术 剖胸止血率2.8%（40例） 7例因出血导致死亡
284例肺部手术 血胸的发生率2.1% 全肺切除 2.6%（3/117） 肺叶切除 1.8%（3/167） 胸腔感染化脓性疾病 60%
胸腔出血的来源
肋间血管 胸壁创面 粘连 肺部的大血管 支气管动脉或其分支 食管床动脉分支 肺实质
胸腔引流量少，但心率加快、血压下降等出 血性休克表现，血球压积和血红蛋白指数低 下，胸部摄片呈现大片致密阴影
剖胸止血前的治疗
备妥充足的补液和血源，以补充 血容量的不足
中心静脉测压以避免补液过多引 起肺水肿
血气分析检测便于及时通过氧气 供给和调整补液纠正电解质、酸 碱平衡紊乱
凝血时间的检测以及时运用凝血 制剂纠正凝血功能的低下