腔镜甲状腺切除术

腔镜甲状腺切除术

王存川　吴东波　(暨南大学医学院第一附属医院腹腔镜外科　广州　510632)

甲状腺疾病多发于青年女性.对她们来说,美好的容貌很重要,而传统的甲状腺切除术会在颈部留下6～8cm长的手术疤痕,这自杀式的长伤疤会给患者造成强大的心理压力.因此,如何缩小手术切口和把手术切口转移到更隐蔽的部位,一直是甲状腺外科学者苦苦思索的问题.有作者[1]在颈部做一3.0～4.5cm的横行切口,离断颈前肌行“微创的开放甲状腺切除术”,但其美容效果仍难令人满意.随着腹腔镜外科技术广泛而深入的发展,不少学者开始探索如何把腔镜外科技术运用于甲状腺的外科手术中.但这并不是一件容易的事情.甲状腺血管丰富,每叶有两条动脉和三条静脉,解剖结构精细复杂,与喉返神经、喉上神经、甲状旁腺和气管密切联系,而且不象胸腹腔脏器有天然的腔隙作为手术空间.所以,要进行腔镜甲状腺手术,必须考虑两点[2]:一是如何建立一个舒适的手术空间,最大限度地减少颈部重要结构的损伤;二是怎样控制出血,以产生一个无血而清晰的手术野.在G agner[3]于1996年成功进行了首例腔镜甲状旁腺部分切除术之后,Hüscher[4]于1997年首先报道腔镜甲状腺腺叶切除术,并取得了满意的美容效果.目前,腔镜甲状腺手术还处在其发展的初级阶段.

1　关于使用C O2建立和维持手术空间的问题建立和维持手术空间有两种方法,即C O2充气法和颈部皮瓣提起法.在腹腔镜手术,腹腔内灌注C O2时腹膜可以吸收部分C O2,但实际上也对C O2的吸收起着限制作用,当颈部灌注C O2时,这自然解剖屏障消失,在颈部粗糙的组织面中C O2更容易吸收,所以腔镜甲状腺手术很容易发生呼吸性酸中毒或高碳酸血症[23].颈部大血管的损伤还会引起C O2气体栓塞.颈部手术时C O2灌注的另一问题是颈静脉的生理压力是10mmHg,因此当颈部操作空间压力超过10mmHg时,可能会影响颈静脉回流,导致颅内压增高.C O2灌注对颅内压及血流动力学的研究[5,6]表明:低压灌注(10mmHg)PaC O2轻度升高但无意义,未发现酸中毒,亦无明显血流动力学改变和异常颅内压增高;当颈部C O2灌注压力为15mmHg时,颅内压明显增高,平均动脉压轻度增高,同时发现PaC O2升高和血液pH值降低;当颈部C O2灌注压力为20 mmHg时,出现严重的高碳酸血症、呼吸性酸中毒,平均动脉压明显下降,中心静脉压亦明显升高.一般来说,颈部皮瓣下压力在10mmHg以下是安全的,高于10mmhg的压力要尽量少使用,避免使用高于15 mmhg的压力.

2　建立手术操作空间的途径

建立手术操作空间大体上有两种途径,即颈部、胸部途径.

2.1　颈部途径.目前见报道的颈部途径有上颈部途径、颈部充气法途径和胸骨上窝途径.

(1)上颈部途径[7].于上颈部皮肤皱折处做一2. 5～3.0cm的横行切口,钝性分离颈阔肌下间隙,把胸锁乳突肌前缘从胸骨舌骨肌上分开,有时需切断肩胛舌骨肌,手术空间由两个传统拉钩产生.它的优点是:不需要C O2或外部特殊悬吊装置来维持操作空间,微创,手术时间相对短,容易到达甲状腺上极.

(2)颈部充气法途径[23].于胸骨切迹上做一0.5 cm的切口,打开颈筋膜,切口周围做一荷包缝合,置入5mm套管,注入C O2,维持在12mmHg的压力,一旦建立适当的操作空间,压力降为8～10mmHg,用5mm外径00腔镜沿同侧胸锁乳突肌中段前沿的无血管间隙,推开其中的疏松组织,换成5mm外径300腔镜,直视下置入一2mm套管于颈中线,一2mm套管于同侧胸锁乳突肌中部,于其上方沿胸锁乳突肌前缘皮肤皱折处置入10mm套管,手术结束时标本从此切口取出.此技术分离面小,创伤小,C O2气体引起的并发症也较少.

(3)胸骨上窝途径.意大利Bellantone[8]于1999年首先介绍此技术,亦称VAET(video-assisted endo2 scopic thyroidectomy)[9]及MI VAT(minimally invasive video-assisted thyroidectomy)[10].根据肿瘤的大小,于胸骨上窝上2.0cm做一1.5～2.0cm的横行切口,分离颈阔肌下间隙到达甲状腺平面,纵向切开颈白线3.0cm,操作空间由2～3个小拉钩牵拉维持.此途径不需要C O2建立和维持手术空间;手术步骤与传统开放手术基本一致,所以与其它腔镜甲状腺手术相比,更少技术上的要求和时间上的消耗;由于切口挨近目标,甲状腺的窥视、切除和取出较容易;不需要分离皮瓣和切断任何肌肉.

颈部途径的腔镜甲状腺手术仅在颈部留下2～3cm的不显疤痕,它的美容效果明显优于传统的甲状腺手术.但对于某些人,就算是颈部的小疤痕,她们也感到极不满意.于是,部分学者把手术切口转移到隐蔽的胸部.

2.2　胸部途径.目前见报道的胸部途径主要有锁骨

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现代临床医学生物工程学杂志　2002年第8卷第5期

下途径、腋窝途径和乳房途径.

(1)锁骨下途径.日本的Shimizu[11]于1999年首先介绍此技术,称之为VANS(Video-Assisted Neck Surgery).此技术在颈部基本不留手术疤痕,胸部小疤痕亦在上衣的掩盖之下,美容效果很理想,同时,工作空间通过悬吊装置来维持,完全避免了由C O2气体引起的并发症.手术方法:根据肿瘤的大小,于病灶侧锁骨下作一约1.5cm的切口,主要为超声刀所用,另外再做两个0.5cm的切口,一个位于对侧锁骨下相似的位置,一个位于病灶侧的颈侧,供5mm抓钳和腔镜通过,但手术器械可依手术的不同阶段而调换位置.充分分离颈阔肌下间隙后,把两条1.5cm直径的K irschner钢丝水平穿过颈前部颈阔肌下间隙,并把它们提升固定于L形的杆上,建立起帐篷样工作空间.日本的K itano H[12]于2002年介绍了类似的技术:于锁骨下方胸骨线水平作一1.0cm的切口,置入12cm Trocar,作腔镜通道用,此切口可被内衣掩盖;于两侧腋窝再各做一切口,置入12cm Trocar,供腔镜和操作器械使用,手术空间通过悬吊器械提升皮肤来建立.此类技术的缺点是需要多个切口,切口位置离目标遥远,胸部皮下间隙和颈部阔肌下间隙需要大范围的分离,胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌也要求被横断,而且耗时间.

(2)腋窝途径.日本的Ikeda y[13,22]于2000年首先介绍此种技术.此途径在颈部和胸部不留手术疤痕,腋窝部的小疤痕可以被自然姿势下的上臂完全覆盖,同时,由于操作空间小,手术可以在低于4mmhg的C O2输入压力下完成,故高碳酸血症、呼吸性酸中毒、皮下气肿、空气栓塞和颈部感觉麻木等并发症较少发生.手术方法:悬挂病灶侧上臂,暴露腋窝,于其上作一3cm切口,先用手指,然后用Vein Harvest,沿胸大肌表层分离颈阔肌下间隙,置入12cm Trocar,荷包缝合切口,输入C O2至4mmHg,通过Trocar放入一软式腔镜.然后在腔镜的引导下,于此切口的下方置入另外2个Trocar,加用腔镜剪分离扩大前胸部及颈部的间隙,建立操作空间.它的缺点是耗时间,处理对侧的甲状腺和甲状旁腺较困难,尤其是处理对侧甲状腺的上极和上甲状旁腺.

(3)乳房途径.由日本的Ohgami M[14]于2000年2月首先报道.此技术可以同时处理双侧甲状腺病灶,美容效果亦较佳,颈部无切口,胸部手术疤痕微小,部位隐蔽,可被内衣掩盖.手术方法:在两乳头之间作一1.5cm的切口至皮下层,钝器分离前胸部的皮下间隙,荷包缝合切口,输入C O2至6mmHg,于左右乳晕上缘分别作一0.5cm的切口,置入Trocar,用超声刀分离胸部皮下间隙和颈阔肌下间隙,建立操作空间,然后切开颈白线,横断病灶侧颈前肌群,暴露甲状腺.乳房途径亦具有锁骨下切口途径的缺点,且需要C O2建立和维持手术空间.各种途径都有其各自的优缺点,胸部途径美容效果佳,但创伤大;颈部途径创伤小,但美容效果稍逊.

3　腔镜甲状腺手术要点

3.1　仰卧位,颈部稍微伸展,头部略向健侧偏转,并在颈部术区作出解剖标记.

3.2　取气管内插管全麻.

3.3　甲状腺的切除.分四个步骤[10]:(1)建立手术空间;(2)结扎甲状腺主要血管;(3)直视分辨喉返神经和甲状旁腺并避免损伤;(4)切除甲状腺,标本袋取出标本.一般主张首先结扎甲状腺中静脉,以便于处理腺体的上下极,预防血管出血.如果在颈外用丝线缝吊腺体,可以减少手术难度.由于腔镜的放大作用,喉返神经和甲状旁腺很容易看到,有报道[15]术中分辨出喉神经的比率高达9

4.8%.如果术中止血确切,术后并不需要放置引流管.腔镜甲状腺切除术对超声刀有很高的依赖性,可以说,超声刀是腔镜甲状腺切除术的基本设备.由于出色的止血效果,应用超声刀切断甲状腺血管和峡部不需要额外的缝合或结扎[9,25],所以超声刀可以缩短手术时间.最重要的是,超声刀不产生电流,对神经和甲状旁腺不产生热损害[9].电刀并不适用于腔镜甲状腺手术,因为它产生电流,对神经和甲状旁腺会产生热损害,而且电刀会产生烟气和使镜头起雾,增加手术的难度.

中转开放手术的主要原因[10,15,16]有:1.血管出血;2.术中冰冻切片检查为癌而需要甲状腺全切除.出血是中转开放手术的重要原因,多篇文章报道腔镜甲状腺切除中转开放手术均是因为出血,中转率最高的为10.7%(3/28)[15].

4　腔镜甲状腺切除术的适应症和禁忌症

意大利的Miccoli[10]于1998年～2000年完成了67例腔镜甲状腺切除术,对腔镜甲状腺手术的适应症和禁忌症有一定的体会.他认为定义腔镜甲状腺切除术的适应症至关重要,因为它的安全性和可行性依赖于严格而准确的病历选择.他强调,只有一小部分病人适合做腔镜甲状腺切除术,至少目前是这样.他的手术适应症包括:(1)甲状腺单结节最大直径<3cm;(2)估计甲状腺容积<20m L;(3)良性或低级的滤泡性病损;(4)低度恶性的乳头状腺癌.绝对禁忌症:(1)有颈部手术史;(2)大的甲状腺肿;(3)有局部侵犯的癌肿;(4)有淋巴结转移的恶性肿瘤.他把颈部有放疗史,甲亢(G rave’s病或高功能腺瘤),甲状腺炎列为相对禁忌症.

对于手术适应症中肿瘤最大直径的问题,目前

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