创伤性休克的急救护理
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休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官 功能障碍至衰竭的病理过程
休克的分类
低血容量性休克 心源性休克 感染性休克 过敏性休克 神经源性休克
病因分类
休克
低血容量性休克 分布性休克 心源性休克
心外阻塞性休克
血流动力学分类
病理生理机制—分期
休克早期
(缺血性缺氧期、代偿期)
休克期
(淤血性缺氧期、失代偿期)
5、收缩压＜90mmHg 6、脉压＜30mmHg 7、原高血压者收缩压较基础水平下降>30％
现场救护
急救要求： • 快抢、快救、快送 急救技术 • 通气、止血、包扎、固定和搬运
院内急救原则
尽早祛除病因 尽快补足血容量 改善微循环 恢复正常代谢 维持器官功能
多发伤的急救护理
保持呼吸道通畅 充分给氧
创伤性休克的 急救与护理
文献报告
– 创伤是中国35岁以下人类死亡的第1位原因 – 创伤是所有人类死亡的第3位原因 – 创伤患者的死亡绝大多数发生在创伤后1小
时内，即所谓的“黑色时间”内，致死的主 要原因是严重创伤后低血容量性休克
第一个死亡高峰
创伤后休克的初期治疗
是减少创伤死亡率的关 键和决定因素
提纲
1. 分类、诊断 2. 病情评估 3. 急救与护理
创伤分类
按受伤部位分类：
• 部位伤：颅脑伤、颌面颈部伤、胸部伤、腹部伤
骨盆部伤、脊柱脊髓伤、上肢伤、下肢伤
• 多发伤
按皮肤是否完整分类：
• 闭合性创伤 • 开放性创伤
休克的定义
休克（Shock）
系指各种致病因素作用引起有效循环血容 量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足， 致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损 的综合征
轻度 休克
<750
750～ 1500
<15 15～30
≤100 正常 14～20
>30 轻度焦虑
>100 下降 >20～30 >20～30 中度焦虑
中度 >1500～ 休克 2000
>30～40
>120 下降 >30～40 5～20 萎靡
重度 休克
>2000
>40
>140 下降
>40
无尿
昏睡
失血量的评估
输液、输血， 实施液体复苏
救护 措施
心泵功能的监测， 及时发现和处理
心源性休克
控制出血； 急诊手术
液体复苏目的
• 恢复和维持机体血管内、细胞内和间质内的液体容量 • 改善器官和组织毛细血管灌注 • 恢复和维持正常的氧运输能力 • 预防炎性介质的激活 • 预防再灌注所引起的细胞损伤
液体复苏（传统方法）
• 即刻复苏：低血容量性休克液体复苏传统的方
法是以最快的速度复苏，在短时间内恢复有效循 环血量，维持重要脏器灌注，防止休克的进一步 发展。
液体复苏（专家共识）
• 限制性液体复苏
– 即对创伤性低血容量性休克，特别是有活动性出血 的休克病人，不主张快速给予大量的液体进行即刻 复苏，而主张在到达手术室彻底止血前，只给予少 量的平衡盐液维持机体基本需要，在手术彻底处理 后再进行大量复苏。
休克晚期
(微循环衰竭期、难治期)
缺血期（代偿期）
微血管及前括约肌收缩，直接通路及A-V吻合支开放
淤滞期（失代偿期）
微血管及前括约肌收缩消退，部分毛细血管开放
微循环衰竭期（难治期）
微血管麻痹扩张，DIC形成，毛细血管血流停止— 无复流现象
内脏器官的继发病变
•由于休克、感染及高代谢反应，多发伤易并发 多器官功能衰竭
全身伤情评估
为了不遗漏伤情，按照“CRASH PLAN”指导检查： C=心脏、R=呼吸、A=腹部、S=脊柱、H=头部、P=骨盆、 L=四肢、A=动脉、N=神经
失血量的评估
分级
失血量 （mL）
失血量占血
பைடு நூலகம்
心率
容量比例（%） （次/分）
血压
呼吸频率 尿量 神经系统 （次/分） (mL/h） 症状
休克 前
液体复苏小结
➢ 保持血流动力学稳定是复苏中第一要务 ➢ 目前主张晶胶体联合使用，首选晶体液，后加用胶体 ➢ 晶体:胶体=2:1或1:1 ➢ 引入“可允许性低血压”的理念。主要指有活动性出血未得到有效控
制之前，应审慎的实施以晶体+胶体、较为缓慢的补液方式，把血压 稳定在MAP 60~70 mmHg（100/50 mmHg ） ➢ 如果活动性出血灶已妥善处理，休克依然存在，则可根据需求快速、 足量补液。快，即在15～30分钟内注入1000～2000ml平衡液；足， 即输入量为估计丢失液量2~3倍
休克指数=HR/SBp
• 血容量正常时，
=0.5
• 失血量占血容量的20%~30%， =1
• 失血量占血容量的30%~50%， ＞1
创伤性休克的诊断
1、有休克的诱因（严重创伤史） 2、意识障碍 3、脉搏＞100次／分或不能触及 4、四肢湿冷、再充盈时间＞2s
皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量＜0.5ml/(kg•h)
•其发生的顺序依次是肺、肝、胃粘膜和肾,衰竭 的脏器数目越多，死亡率越高
•1个25%，2个50%，3个75%，4个100%
伤情评估
危及生命的伤情评估
遵循ABCDE原则：A:固定颈椎及维持呼吸功能；B:维持呼吸 及换气功能；C:维持循环及控制出血；D:意识；E:暴露身体 检查及控制环境（避免低温）。
限制性液体复苏的依据
液体复苏
✓ 对出血未控制的失血性休克病人，早期应采用限制性液体 复苏，收缩压维持在80-90mmHg，保证重要脏器的基本灌注， 并积极止血。 ✓ 出血控制后再积极容量复苏（D级）[1]
[1] 低血容量性休克指南:2007.
液体复苏
• 低温复苏
多数动物实验研究报道认为低温复苏优于常温复苏，低 温可降低组织细胞代谢率，延长休克的抢救时间，防 止毛细血管渗透性增加；低温对脑及其他重要器官乃 至整个机体具有保护作用，并能提高动物的存活率。
低体温是指中心温度低于35℃
复苏液体的选择
低血容量性休克指南:2007.
液体复苏监测指标
补液监测
• 血压 • 脉搏 • 尿量 • 中心静脉压 • 红细胞比容等 • 有条件可行血 流动力学监测
灌注良好指标 • 尿量＞0.5ml/(kg•h) • SBP＞100mmHg • 脉压＞30mmHg • CVP:5-12cmH2O
休克的分类
低血容量性休克 心源性休克 感染性休克 过敏性休克 神经源性休克
病因分类
休克
低血容量性休克 分布性休克 心源性休克
心外阻塞性休克
血流动力学分类
病理生理机制—分期
休克早期
(缺血性缺氧期、代偿期)
休克期
(淤血性缺氧期、失代偿期)
5、收缩压＜90mmHg 6、脉压＜30mmHg 7、原高血压者收缩压较基础水平下降>30％
现场救护
急救要求： • 快抢、快救、快送 急救技术 • 通气、止血、包扎、固定和搬运
院内急救原则
尽早祛除病因 尽快补足血容量 改善微循环 恢复正常代谢 维持器官功能
多发伤的急救护理
保持呼吸道通畅 充分给氧
创伤性休克的 急救与护理
文献报告
– 创伤是中国35岁以下人类死亡的第1位原因 – 创伤是所有人类死亡的第3位原因 – 创伤患者的死亡绝大多数发生在创伤后1小
时内，即所谓的“黑色时间”内，致死的主 要原因是严重创伤后低血容量性休克
第一个死亡高峰
创伤后休克的初期治疗
是减少创伤死亡率的关 键和决定因素
提纲
1. 分类、诊断 2. 病情评估 3. 急救与护理
创伤分类
按受伤部位分类：
• 部位伤：颅脑伤、颌面颈部伤、胸部伤、腹部伤
骨盆部伤、脊柱脊髓伤、上肢伤、下肢伤
• 多发伤
按皮肤是否完整分类：
• 闭合性创伤 • 开放性创伤
休克的定义
休克（Shock）
系指各种致病因素作用引起有效循环血容 量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足， 致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损 的综合征
轻度 休克
<750
750～ 1500
<15 15～30
≤100 正常 14～20
>30 轻度焦虑
>100 下降 >20～30 >20～30 中度焦虑
中度 >1500～ 休克 2000
>30～40
>120 下降 >30～40 5～20 萎靡
重度 休克
>2000
>40
>140 下降
>40
无尿
昏睡
失血量的评估
输液、输血， 实施液体复苏
救护 措施
心泵功能的监测， 及时发现和处理
心源性休克
控制出血； 急诊手术
液体复苏目的
• 恢复和维持机体血管内、细胞内和间质内的液体容量 • 改善器官和组织毛细血管灌注 • 恢复和维持正常的氧运输能力 • 预防炎性介质的激活 • 预防再灌注所引起的细胞损伤
液体复苏（传统方法）
• 即刻复苏：低血容量性休克液体复苏传统的方
法是以最快的速度复苏，在短时间内恢复有效循 环血量，维持重要脏器灌注，防止休克的进一步 发展。
液体复苏（专家共识）
• 限制性液体复苏
– 即对创伤性低血容量性休克，特别是有活动性出血 的休克病人，不主张快速给予大量的液体进行即刻 复苏，而主张在到达手术室彻底止血前，只给予少 量的平衡盐液维持机体基本需要，在手术彻底处理 后再进行大量复苏。
休克晚期
(微循环衰竭期、难治期)
缺血期（代偿期）
微血管及前括约肌收缩，直接通路及A-V吻合支开放
淤滞期（失代偿期）
微血管及前括约肌收缩消退，部分毛细血管开放
微循环衰竭期（难治期）
微血管麻痹扩张，DIC形成，毛细血管血流停止— 无复流现象
内脏器官的继发病变
•由于休克、感染及高代谢反应，多发伤易并发 多器官功能衰竭
全身伤情评估
为了不遗漏伤情，按照“CRASH PLAN”指导检查： C=心脏、R=呼吸、A=腹部、S=脊柱、H=头部、P=骨盆、 L=四肢、A=动脉、N=神经
失血量的评估
分级
失血量 （mL）
失血量占血
பைடு நூலகம்
心率
容量比例（%） （次/分）
血压
呼吸频率 尿量 神经系统 （次/分） (mL/h） 症状
休克 前
液体复苏小结
➢ 保持血流动力学稳定是复苏中第一要务 ➢ 目前主张晶胶体联合使用，首选晶体液，后加用胶体 ➢ 晶体:胶体=2:1或1:1 ➢ 引入“可允许性低血压”的理念。主要指有活动性出血未得到有效控
制之前，应审慎的实施以晶体+胶体、较为缓慢的补液方式，把血压 稳定在MAP 60~70 mmHg（100/50 mmHg ） ➢ 如果活动性出血灶已妥善处理，休克依然存在，则可根据需求快速、 足量补液。快，即在15～30分钟内注入1000～2000ml平衡液；足， 即输入量为估计丢失液量2~3倍
休克指数=HR/SBp
• 血容量正常时，
=0.5
• 失血量占血容量的20%~30%， =1
• 失血量占血容量的30%~50%， ＞1
创伤性休克的诊断
1、有休克的诱因（严重创伤史） 2、意识障碍 3、脉搏＞100次／分或不能触及 4、四肢湿冷、再充盈时间＞2s
皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量＜0.5ml/(kg•h)
•其发生的顺序依次是肺、肝、胃粘膜和肾,衰竭 的脏器数目越多，死亡率越高
•1个25%，2个50%，3个75%，4个100%
伤情评估
危及生命的伤情评估
遵循ABCDE原则：A:固定颈椎及维持呼吸功能；B:维持呼吸 及换气功能；C:维持循环及控制出血；D:意识；E:暴露身体 检查及控制环境（避免低温）。
限制性液体复苏的依据
液体复苏
✓ 对出血未控制的失血性休克病人，早期应采用限制性液体 复苏，收缩压维持在80-90mmHg，保证重要脏器的基本灌注， 并积极止血。 ✓ 出血控制后再积极容量复苏（D级）[1]
[1] 低血容量性休克指南:2007.
液体复苏
• 低温复苏
多数动物实验研究报道认为低温复苏优于常温复苏，低 温可降低组织细胞代谢率，延长休克的抢救时间，防 止毛细血管渗透性增加；低温对脑及其他重要器官乃 至整个机体具有保护作用，并能提高动物的存活率。
低体温是指中心温度低于35℃
复苏液体的选择
低血容量性休克指南:2007.
液体复苏监测指标
补液监测
• 血压 • 脉搏 • 尿量 • 中心静脉压 • 红细胞比容等 • 有条件可行血 流动力学监测
灌注良好指标 • 尿量＞0.5ml/(kg•h) • SBP＞100mmHg • 脉压＞30mmHg • CVP:5-12cmH2O