北京市一老一小异地就医审批表
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北京市城镇居民大病医疗保险异地就医申报审批单
姓名性别年龄人员类别
身份证号码
本市住址联系人联系电话
本市定点医院医院级别
居外通讯地址
居外联系人联系电话居外邮编异地定点医院医院级别地址邮编1
2
异地医保部门意见：
经办人签字：盖章年月日本人申请：
本人签字：年月日区、县医保经办机构意见：
批准期限：年月日至年月日
经办人签字：盖章年月日
注：1、此表由参保人员或家属到区、县医保经办机构办理审批。
2、“人员类别”栏，填写“城镇老年人、学生儿童”。