临床医学概论___格式版

第一章症状学发热：机体在致热源作用下，或各种原因引起的体温调节中枢功能障碍或其体温调定点超出正常范围。

测量体温的部位及正常体温的范围测体温的部位腋温口温（舌下）肛温温度36~37℃36.3~37.2℃36.5~37.7℃呼吸困难：是指患者感到空气不足、呼吸费力；客观表现为呼吸活动费力，重者鼻翼煽动、张口耸肩，呼吸辅助肌也参与活动，甚至出现紫绀，并有呼吸频率、深度与节律的异常。

临床上常见的呼吸困难有端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难。

(典型的情况是左心衰竭患者。

)第二章体格检查基本检查方法有5种：视诊、触诊、听诊、叩诊、嗅诊。

“三凹征”：上呼吸道和大气道梗阻时，可出现胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙向内凹陷。

第三章器械检查一、心电图心律失常心肌梗死二、超声诊断B超、心超无放射性三、X射线、CT、MRI检查X射线：平面的拍照CT：断层的扫描，分辨率高MRI检查：体检做胸片（无射线，孕妇也可）胸痛（CT）、孕妇（B超）、头颅（MRI）X射线检查的特点及优缺点：（1）特点：1）x射线图像对比度是反应x射线穿透人体后不同厚度、密度组织对x射线吸收衰减不同的图像，高密度、高厚度组织在x线片呈白色，低密度、低厚度组织则呈黑色。

2）X射线图像时受检部位的组织重叠图像。

3）组织器官的分辨率取决于机器的性能，也与组织间的密度对比及人工造影剂的引入有关，组织间密度对比高或人工引入造影剂则图像清晰度好，对比度高。

4）X射线图像为一种放大图像，其与x射线管焦点、人体及照片间三者距离有关，原则上人体照片间距离越小，焦点照片间距离越大，放大率越小。

5）X射线图像的模糊度与x射线焦点大小有关，焦点越小，模糊度越小。

（2）优缺点：①x射线检查的优点：x射线检查是一种普及、迅速、经济的检查方法；x线片检查可获得永久性图像记录，对复查疾病的进展有重要帮助。

其为目前呼吸系统、骨关节系统、消化系统的疾病的首选造影学检查方法。

②X射线检查的限制：x射线检查是一种有射线的检查方法。

该检查为组织的重叠图像，对于组织密度差小的器官组织较难分辨；部分造影检查为有创伤和有碘造影剂过敏反应危险的检查。

CT检查的特点及优缺点（1）特点1）CT图像不同于x射线检查所获得组织厚度差的重叠图像，而是x射线束穿过人体特定层面的断面图像。

2）CT图像的分辨率由图像的像素所代表的对应体素的大小决定，体素由扫描野的大小、矩阵的行列数及层厚决定，扫描野越小，矩阵数越多，层厚越薄，其分辨率越高。

3）CT图像的对比度由组织的密度决定，组织密度越高，x射线吸收衰减多，图像密度高，反之图像呈低密度。

4）组织对x射线吸收衰减可以通过量化CT值表示，其一般使用Hounsfield单位（Hu），规定骨骼为+1000Hu，空气为-1000Hu，水为0Hu，人体各种组织位于这一规定值内。

5）通过CT值测量可以发现组织密度的微小改变，早期诊断有关疾病。

(2)优缺点①优点：CT图像为人体组织断面像，其密度分辨率明显优于x射线检查图像，能良好的显示人体内各部位的器官结构，除发现形态改变外，还能检查出组织的密度变化，扩大了造影学的检查范围。

②缺点：CT检查是有射线的检查方法，较难发现器官组织结构的功能变化，个别部位如颅底部骨伪造影可影响后颅凹脑组织检查；因成像野的限制，不宜检查四肢小关节，难以显示空腔器官的黏膜变化；做强化扫描时有造影剂的副反应存在。

MRI检查（1）MRI成像原理：MRI是人体氢核质子在巨大、恒定、均匀磁场中受射频脉冲（RF）激动后共振，经接收线圈接收后计算机处理的人体断面图像。

（2）优缺点：①优点：MRI图像无射线损害；通过梯度场的射频场的更换可完成矢状、冠状、横切、斜切等多轴成像；图像不受人体正常组织的干扰，不像CT有骨骼等干扰伪影；MRI强化扫描使用*造影剂，无副反应。

②缺点：MRI成像检查时间较长，早期MRI机使用经典量子力学理论，做一个T2加权成像需要16min以上，近年来采用快速成像方法已缩短为5min以下；因患者置于磁体内有恐惧感，现已改为宽入口短磁体，可避免或消除恐惧；因成像线圈和成像野的限制，小关节小部位的成像开展不普及；机器昂贵，运行费用高，检查费用高。

穿刺与活检：1.胸腔穿刺术2.腹膜穿刺术3.骨髓穿刺术第四章实验室检查一、血常规血常规：对外围血中有形成分（红细胞、白细胞、血小板）的数量和质量的检查。

（1）贫血：以血红蛋白为标准，成年男性血红蛋白<120g/L，成年女性<110g/L 贫血原因：1）红细胞生成不足：骨髓造血障碍，细胞分化与成熟障碍。

2）红细胞破坏过多3）失血(2)白细胞计数：白细胞计数成人（4~10）x10^9/L新生儿(15~20)x10^9/L6个月~2岁(11~12)x10^9/L白细胞分类计数及临床意义中性粒细胞（N）病理性增多急性感染（化脓性球菌感染）、严重组织损伤及大量血细胞破坏、急性大出血、急性中毒、白血病及恶性肿瘤。

嗜酸性粒细胞（E）病理性增多常见于寄生虫感染、过敏、皮肤病等淋巴细胞（L）病理性增多病毒性感染（常见），淋巴细胞性恶性疾病（3）肝功能、肾功能、电解质肝功能转氨酶丙氨酸氨基转氨酶（ALT）天门冬氨酸氨基转氨酶（AST）增高常见于急（慢）性病毒性肝炎、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌、肝硬化、胆汁淤积；急性心肌梗死时AST增高总胆红素 1.7~17.1μmol/L判断有无黄疸及黄疸程度肾功能血清尿素氮（BUN）成人 3.2~7.2mmol/L婴儿~儿童 1.8~6.5mmol/L多测定来判断肾小球滤过功能血清肌酐（Cr）男性53~106μmol/L女性44~97μmol/L不能反映肾功能的早起受损电解质血清钾 3.5~5.3mmol/L肾功能衰竭——高钾增高>5.6mmol/L 高钾血症降低<3.5mmol/L 低钾血症（4）肿瘤标志项目临床意义临床免疫学乙型肝炎病毒血清标志物表面抗原（HBsAg）阳性见于乙型肝炎潜伏期或急性期；慢性迁延性肝炎；慢性活动性肝炎；肝硬化、肝癌；慢性HBsAg携带者表面抗体（抗-HBs）阴性见于既往曾感染过HBV并产生免疫力，接种乙肝疫苗后，被动性获得抗-HBs抗体e抗原（HBeAg）e抗体（抗-HBe）核心抗体（抗-HBc）肿瘤标志物甲胎蛋白（AFP）血清<25μg/L 升高见于原发性肝癌、病毒性肝炎、肝硬化，生殖腺胚胎性肿瘤如睾丸癌、畸胎瘤、妊娠、胎儿神经管缺损畸形癌胚抗原（CEA）血清<5μg/L前列腺特异抗原（PSA）血清总<4.0μg/L第六章药物治疗原则药物代谢动力学：1.一级动力学：药物浓度的变化速率与药物浓度成正比，其数学表达式为：dc/dt=-KC其中C为药物浓度；K为一级速率常数；t为时间。

大多数药物在常用剂量下其体内的药动学过程具有或近似一级动力学特点。

2.零级动力学：药物浓度的变化速率在任何时间都是恒定的，与药物浓度无关，其数学表达式为：dc/dt=-K0其中，K0为零级速率常数。

零级动力学的时量曲线不呈直线，故又非线性动力学。

抗菌药物的治疗作用和不良反应：1.青霉素类：此类抗菌药物主要包括天然青霉素、耐酶青霉素、耐酸青霉素、广谱青霉素与抗阴性杆菌青霉素五类。

2.头孢菌素类3.氨基糖苷类：不适用于10几岁的少年、老年人。

对肾功能损害大。

4.大环内酯类5.喹诺酮类：不能用于<18岁，因为不能做皮试***第七章临床流行病学的基本概念临床流行病学：是流行病学的一个分支，为流行病原理和方法在临床医学中的应用，即应用流行病学的原理和方法对临床医学中遇到的问题进行科学观察并作出科学解释的一门学科。

临床流行病学与流行病学的区别学科研究目的研究对象流行病学疾病在人群中发生和发展的变化，以及导致这种变化最终防止疾病的发生一般为普通人群或健康人群临床流行病学更强调和注重对临床问题的探讨和研究，也就是对关于疾病的诊断、治疗和预后等方面问题的研究，研究的最终目的是为了防止疾病的恶化、并发症的发生或死亡等主要是已患某种疾病的患者群体：为有限定范围的一群人，通常又叫人群。

研究人群：实际观察的人群在流行病学中的称呼。

目标人群：把研究结论将要推论到的人群。

系统误差（偏倚）根据其来源可分为：①选择偏倚②信息偏倚（错分偏倚）③混杂偏倚随机误差：指由于偶然的因素或机遇造成测量值或观察值之间的差异。

消除随机误差应在临床试验中注意以下几点：1.真实性2.因果联系：（1）联系的时序性、（2）联系的强度（3）联系的剂量-反应关系（4）联系的一致性（5）联系的生物学合理性大型临床流行病学临床试验目前广泛应用，是循证医学的重要组成部分，也是制定各种疾病治疗指南的重要依据。

这些试验具有以下突出特点：1）样本量大，一般病例数都在数千至上万。

2）多中心共同完成，每项一般都有几十至几百家医疗单位参加。

3）选题的当，绝大多数选择当前重要或临床有争议的课题。

4）目的明确，评估某种治疗措施对某种疾病的真正疗效和实际应用价值。

5）设计科学严谨，每项试验均需经临床、药理、流行病学、统计学多方面专家充分论证后方可实施。

6）方案简便，易于执行。

7）多选择常见病、多发病，如高血压、冠心病、心肌梗死、脑卒中等。

8）终点事件严格，多将死亡、心肌梗死或脑卒中等严重心脑血管事件作为终点指标。

9）方法统一，随机、双盲、安慰剂对照、前瞻性。

10）不限制其他治疗措施，一般在其他治疗的基础上进行。

试验设计原则：①代表性；②对照性；③随机性；④重复性；⑤盲性临床试验常用设计方案：1.平行对照试验1）完全随机对照试验2）随机配比设计3）分层随机设计4）析因实验设计2.交叉对照试验第八章循证医学诞生与发展的背景（1）循证医学：应用最多的有关信息（最佳的证据），通过谨慎、明确和明智的确认和评估，做出医学决策的实践活动。

（2）循证医学诞生与发展的背景：1.对传统医学局限性的认识2.随机对照临床试验及汇总分析的结果逐步被认可3.繁忙的临床工作与知识更新和扩容的矛盾日益突出4.如何评价与选择文献的问题十分重要5.临床治疗由单纯的控制症状向改善转归、提高生活质量转化6.日益尖锐的卫生经济问题提出更严格的要求7.在市场经济的冲击下，没有严格验证和良好效果的治疗或药物泛滥8.研究成果与临床实践的巨大差距第九章循证医学的主要内容（1）循证医学的组成：①制定医学决策的技巧1）准确发现和认识临床上所面临的问题，了解解决这些问题所需的信息。

2）决策的过程、分析和评估3）成本-效果分析。

②获取医学信息的方法1）应用先进的手段进行高效率的检索2）充分利用最新的医学文献和信息③医学信息可靠性的评估（2）填充数据及资料循证医学成本——效果分析评估的成本包括直接和间接成本两部分：直接成本：是指直接用于患者预防、治疗和康复的支出，如检查费、治疗费、药费、医务人员的劳务费用等卫生服务所消耗的资源。