死亡记录病历书写模板
临床死亡病历书写记录范文
临床死亡病历书写记录范文患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]住院号：[具体住院号]一、现病史。
这患者啊，刚来的时候就看着情况不太妙。
之前呢，身体就一堆毛病，[简单描述既往主要疾病情况]。
最近这几天更是急转直下，就像一辆破车一路哐哐响，最后终于抛锚了。
家属说患者开始是喘得厉害，就像拉风箱似的，“呼哧呼哧”的，整个人上气不接下气。
还老是喊胸口疼得像被人狠狠捶了一拳，而且脑袋也晕乎乎的，看东西都重影。
咱给他做了一堆检查，可是病情就像脱缰的野马，根本控制不住。
二、抢救经过。
那时候可真是争分夺秒啊！我们一群医护人员就像冲锋的战士一样，迅速围了上去。
我先摸了摸患者的颈动脉，就像摸一根没了动静的绳子，搏动已经很微弱了。
心跳监测仪上的数字也像自由落体一样“唰”地往下降，血压也跟着凑热闹，低得不像话。
我们赶紧给他接上氧气，就盼着那点氧气能像救命稻草一样拉他一把。
同时，心肺复苏也马不停蹄地开始了。
我双手交叉，一下一下有节奏地按压着患者的胸部，就盼着能把他那快要停摆的心脏重新激活。
旁边的护士也不含糊，迅速地准备好各种抢救药品，什么肾上腺素之类的，就像给枪上子弹一样，然后准确地注射到患者体内。
但是呢，这病魔就像个顽固的大反派，尽管我们使尽了浑身解数，患者还是一点反应都没有。
那心电图就像一条毫无波澜的直线，无情地宣告着患者的心脏已经罢工了。
三、死亡诊断。
1. [主要致死疾病1]：这病就像个隐藏在身体里的定时炸弹，这么多年一直慢慢侵蚀着患者的身体，到最后终于爆发，把患者的身体机能搅得一团糟。
2. [主要致死疾病2（如果有）]：它就像个帮凶，和前面的疾病狼狈为奸，加重了患者身体的负担，让患者的情况雪上加霜。
四、死亡时间。
[具体日期和时间]，这个时候，患者就像一盏燃尽了油的灯，生命之光彻底熄灭了。
五、尸体料理及家属告知。
患者被宣布死亡后，我们怀着敬重的心情为他做了尸体料理。
把患者的身体整理得干干净净、整整齐齐的，就像他只是安静地睡着了一样。
最全最佳中医病历书写模板
入院记录姓名：xxx职业：农性别：女住址：xx县xx镇琵琶沟村年龄：72岁病史叙述者：患者本人及家属民族：仡佬族可靠程度：可靠婚姻：已婚入院时间：2011-12-2812：10籍贯：贵州xx记录时间:2011-12-2814:03主诉现病史，并脑梗塞。
中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。
体格检查T：36.2℃，P：64次／分，R：21次／分，Bp：170／90mmHg发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作。
全身皮肤及粘膜无黄染及苍白，无皮疹瘀点及瘀斑，全身各浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，无包块及压痛，结膜无苍白，巩膜无黄染双侧瞳孔等大等圆d≈3mm对光反射灵敏，耳廓无畸形外耳道无分泌物溢出，双侧乳突区无压痛，鼻无畸形，左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。
口唇无发绀，口腔粘膜光洁呈粉红色，无缺齿残根，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软，双侧颈静脉无怒张气管居中，双侧胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、细湿性啰音。
心前区无隆起无异常搏动，心尖波动于第5肋间隙左锁骨中线内约0.5cm处，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，心音稍低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，上腹及下腹部稍压痛，肝、脾肋下未及murphysing(－)肝、肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音5次／分。
肛门及外生殖器未查，脊柱无后突、侧突畸形，腰椎各椎体棘突压痛明显，双下肢无水肿，各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。
专科检查2.6一1.2.3.入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。
纳眠一般，二便调。
4.查体：T：36.2℃P：64次／分R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。
病患死亡报告模板范文
病患死亡报告模板范文报告基本信息- 病患姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：XX- 住院号：XXXXXX- 入院日期：XXXX年XX月XX日- 死亡日期：XXXX年XX月XX日- 死亡原因：XXX病史回顾主要诊断- XXX入院情况XXX（病患姓名）于XXXX年XX月XX日入院，主要表现为XX（病情表现）。
入院后立即进行一系列检查，包括血常规、生化指标、影像学检查等。
进展治疗方案进一步明确诊断后，我们制定了综合治疗方案。
其中包括但不限于：- 给予药物治疗，包括XXX。
- 给予物理治疗，如XXX。
- 给予支持性治疗，以维持病患的生命体征。
疗效评估在治疗过程中，我们进行了定期的评估。
通过XXX（例如：复查影像学检查、检测指标变化等），发现病情呈XX趋势。
有效的治疗措施使病患的症状得到了XX程度的缓解，并且生命体征得以稳定。
死亡过程死亡原因经过仔细观察与评估，我们认为病患的死亡原因主要为XXX（原因描述）。
这一结论基于以下证据：- XXX（例如：实验室检查结果、影像学观察等）支持了XXX的诊断。
- 病患出现了XXX症状，且随着时间的推移症状恶化。
- 死亡前，病患表现出了XX的生命体征变化，如呼吸困难、循环衰竭等。
处理措施在病患死亡过程中，我们采取了以下措施：1. 给予适量的镇痛药物，以减轻病患的疼痛感。
2. 给予护理人员充分的沟通和情感支持。
3. 密切监测病患的生命体征，及时调整治疗方案。
死亡时间和场所病患于XXXX年XX月XX日XX时XX分在本医院的XXXX病房内死亡。
总结与检讨病患在我院接受了综合治疗并进行了近期随访，但最终仍然不幸去世。
总结病患的病史、治疗过程、死亡原因等信息对我们来说是至关重要的，它们有助于我们更好地认识疾病，改进治疗方案，提高病患的生存率和生活质量。
通过对本例的检讨，我们发现：- 在治疗初期，我们可能未能充分评估病患的病情严重程度，导致治疗方案的选择不够及时和有效。
- 在治疗过程中，我们应更加关注病情的变化，及时调整治疗方案，以最大限度地提供病患的生存机会。
病历书写
住院病案首页
健康卡号：
第 次住院
病案号：
姓名
性别 □ 1.男 2.女 出生日期
年 月 日 年龄
国籍
（年龄不足 1 周岁的） 年龄
月
新生儿出生体重
克
新生儿入院体重
克
出生地
省（区、市） 市 县 籍贯
省（区、市） 市
民族
身份证号
职业
婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离婚 9.其他
现住址
省（区、市）
切口愈合等级
切口分组 0类切口 Ⅰ类切口 Ⅱ类切口 Ⅲ类切口 Ⅳ类切口
内涵 有手术，但体表无切口或腔镜手术切口
清洁手术 相对清洁手术 清洁-污染手术
污染手术
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离院方式
1.医嘱离院：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院， 回到住地进一步康复等情况。
2.医嘱转院：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应 医疗机构进一步诊治。如果接收患者的医疗机构明确， 需要填写转入医疗机构的名称。
• 6.与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他 疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
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入院记录
• 7．既往史是指患者过去的健康和疾病情况，内 容包括既往一般健康状况，疾病史（包括急慢 性传染病），预防接种史（尽可能记录预防接 种的时间、疫苗种类），外伤手术史（外伤部 位及时间、手术名称），输血史（时间、次数、 血量），药物过敏史（药物种类、过敏类型， 如皮疹，过敏性休克）。
入院 病情
主要诊断：
其他诊断：
其他诊断：
入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 损伤、中毒的外部原因
疾病编码
病理诊断： 药物过敏 □1.无 2.有，过敏药 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查
临床死亡病历书写记录范文
临床死亡病历书写记录范文患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]，于[入院日期]因[主要病因，如突发胸痛、呼吸困难等]入院。
一、入院时情况。
患者当时面色苍白，就像一张白纸似的，嘴唇也有点发紫，就像刚吃了一大把桑葚没擦嘴（当然这只是个玩笑形容）。
呼吸急促得很，感觉每一口气都像是在跟死神抢时间，频率快得我数都数不过来，大概估算得有[X]次/分钟。
血压也低得吓人，就像个泄了气的皮球，高压只有[X]mmHg，低压[X]mmHg。
心率呢，乱得像一群没头的苍蝇在乱撞，心电图显示[具体心律失常情况]。
二、诊疗过程。
我们那可是立刻就展开了抢救措施，就像消防员冲向火场一样紧急。
先给患者建立了静脉通路，这就好比给缺水的植物浇水，得赶紧把救命的药物送进去。
各种管子就像“生命的吸管”一样，都安排上了。
上了心电监护，那滴滴的声音就像催命符一样，时刻提醒着我们患者的情况危急。
推了一堆药进去，什么肾上腺素啦，就盼着能像给汽车加足马力一样，让患者的心脏重新有力地跳动起来。
还进行了吸氧，那氧气管就像给患者的肺开了个小窗口，希望能多灌进去点生机。
我们还紧急请了各个科室会诊，心内科的大夫跑得气喘吁吁地过来，看了看心电图直摇头，说这情况太复杂；呼吸内科的大夫也赶过来，检查了患者的肺部情况，说呼吸功能已经很弱了。
大家就像热锅上的蚂蚁，绞尽脑汁想办法。
三、临床死亡情况。
尽管我们拼尽了全力，就像跟死神拔河一样，但最终还是没能把患者从死亡线上拉回来。
[具体死亡时间]，患者的心脏停止了跳动，那原本跳动的曲线在监护仪上变成了一条直线，就像一条无情的分割线，把生和死彻底隔开了。
呼吸也跟着停止了，那微弱的气息就像一阵风，吹着吹着就没了。
患者的瞳孔也逐渐散大，就像原本明亮的小灯突然熄灭了，对光反射消失得干干净净。
四、死亡原因分析。
经过综合判断，死亡原因主要是[详细死亡原因，如严重的心肌梗死导致的心源性休克，多器官功能衰竭等]。
这就好比一座大楼，地基出了问题（心脏不行了），然后其他的结构（各个器官）也跟着慢慢崩塌了。
最新死亡病历书写(2014)
关命令
2.3.1利用图层特性管理器创建轴网层
1．图层的概念 图层就像手工绘图时的透明纸。 我们可以给不同的图层设置不 同的颜色、线形、线宽等特性， 也可以设置图层的打开与关闭、 锁柱与解锁、冻结与解冻、可 打印与不可打印等，以满足绘 图时的不同需要。
2．创建轴网层
3. 绘制轴线
• 按课堂讲解流程，绘制 完轴网，并以“户型图+ 姓名+学号）命名存盘。
• 总结本章所涉及的命令 有哪些，将其归纳在笔 记本上。
小结
第一章介绍了用户界面，以及创建和保存图形文件
的方法。还介绍了直线（Line）命令、放弃（Undo）命令、 删除（Erase）命令、偏移（Offset）命令。此外讲解了视 图缩放（Zoom）、视图平移（Pan）、重生成（Regen） 等图像显示命令。
(1)．直线（Line）命令 (2)．放弃（Undo）命令 (3)．删除（Erase）命令 (4)．绝对坐标与相对坐标
a（-4，2）； b （8，5） (5).绘制水平方向轴线
4. 调整视图
(1)．视图缩放（Zoom）命令 (2)．重生成（Regen）命令 (3)．视图平移（Pan）命令
5.轴网的绘制
谢谢!
计算机辅助设计
AutoCAD
课程全称：计算机辅助设计CAD CAD英文名称：Computer Aided Design 面向专业：建筑设计\环境艺术\产品设计\施工技术人员 学分：2
课程任务与目的：本课程的任务是让学生从铅笔、直尺画图的劳动中 解脱出来，与世界设计行业的工作条件相一致，AutoCAD作为绘图 软件已广泛地应用到土木工程中，更多的专业人员把它作为自己的绘 图工具使用，无论在建筑设计、施工、监理等各环节中，训练并掌握 AutoCAD的操作。结合室内设计施工图的规范表达来讲解 AutoCAD 的运用，注重针对性和目的性,能够总体上提高学习者的制 图能力和制图规范性。
24小时内入院死亡记录书写要求及格式
24小时内入院死亡记录书写要求及格式一、24小时内入院死亡记录的书写内容及要求(一)患者入院不足24小时死亡的,可书写24小时内入院死亡记录。
(二)在患者死亡后24小时内完成。
由经治医师书写。
(三)内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。
(四)如在患者死亡前已书写完成入院记录、首次病程记录,可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。
(五)患者入院超过8小时死亡者,需在患者入院8小时内完成首次病程记录。
二、24小时内入院死亡记录的格式24小时内入院死亡记录姓名: 职业:性别：入院时间:年龄: 死亡时间:记录到分钟主诉：入院情况：入院诊断：诊疗经过(抢救经过):死亡原因:死亡诊断医师签名:三、24小时内入院死亡记录示例24小时内入院死亡记录姓名:李×职业:退休工人性别:男入院时间:2017-12-12 09:00年龄:74岁死亡时间:2017-12-12 17:40 主诉:被发现意识不清、右侧肢体无力约2小时入院情况:患者于入院前约2小时被家人发现躺在地上意识不清,伴右侧肢体无力,家属掐其人中,患者有呻吟,身旁无呕吐物,伴小便失禁,无肢体抽搐。
患者家属未行特殊处置,急拨“120”送入我院。
急诊查体:BP195/105mmHg,昏睡,双眼向左侧凝视,双侧瞳孔等大,直径约3.5mm,光反应存在。
右侧唇沟浅,伸舌欠合作。
颈部轻度抵抗,双肺可及散在湿啰音。
右侧肢体肌张力低,未见自主活动。
疼痛刺激后,左侧肢体有反抗动作,右侧肢体肌力约2级。
双侧病理征阳性。
急诊行颅脑CT示:左侧基底节区出血并破入脑室,同侧侧脑室受压。
急诊给予“20%甘露醇125 ml ivdrip、甘油果耱氯化钠注射液250ml ivdrip、蛇毒血凝酶1U iv、泮托拉唑钠80 mg ivdrip”等药物抢救治疗,并请脑外科会诊协助抢救治疗。
意外坠楼死亡病历模板
意外坠楼死亡病历模板死亡证明姓名：公民码： *年**月**日因死亡，特此证明!**派出所 *年**月**日死亡证明本社区，*村，姓名，身份证，与*年*月*日*时，原因，在地方死亡。
特此证明南湖社区xx年x月x日兹有原本辖区居民，性别，住址，码，于 *年 *月 *日死亡注销户口。
特此证明承办人：派出所(盖章)年月1.死亡医学证明书的领用、发放制度一、《居民死亡医学证明书》领用、发放、由医务科负责管理，医务科设专人负责此项工作。
收集工作由服务台负责管理。
上报工作由息科完成。
二、医务科建立《居民死亡医学证明书》领用、发放登记记录。
三、各临床科室由科主任指派我院在职人员领用，进行《居民死亡医学证明》领用数量、编号、时间、领用人等项目登记。
四、各临床科室对领用的《居民死亡医学证明书》进行专项管理，不得遗失。
2.死亡医学证明书的使用登记制度一、在我院发生的死亡(包括来院已死，院前急救过程中死亡)，应出具卫生部，公安部制发的《居民死亡医学证明书》。
二、各临床科室建立《居民死亡医学证明书》登记记录。
三、记录内容包括死者姓名、性别、年龄、死因诊断、死亡时间、开具的《居民死亡医学证明书》编号等内容。
四、医务科及各临床科室对登记记录进行检查，审核，进行考核。
3.死亡证明审核制度【死亡病例自查与奖惩制度】一、我院死亡证明的开具、上报、统计工作是在死因管理领导小组领导下的院、科两级负责制。
二、各职能责任部门负责全院死亡证明开具、上报、统计的检查、监督工作，每月检查一次并不定期进行抽查，发现问题督促改正;临床各科科主任本人或指派专人负责本科死亡证明开具、填报、上报、登记的检查、监督工作;息管理网络直报人员负责网络直报及统计工作，定期与疾病控制中心(防疫站)联系。
三、对在死亡医学证明书填报工作中做出显著成绩的个人或集体给予奖励。
四、凡有下列行为之一，医院及市、县卫生局应责令改正，予以通报批评;情节严重的，可对负有直接责任的主管人员或其他直接责任人员依法给予行政处分：1、虚假、瞒报、伪造、篡改死亡医学证明书的;2、出现死亡病例拒不填报或屡次迟报死亡医学证明书的;五、对违反《统计法》构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
死亡病历书写范文
死亡病历书写范文死亡病历书写范文700字患者基本信息：姓名：XXX 性别：男年龄：70岁住院号：XXX病史回顾：患者因身体衰弱、呼吸困难于20XX年X月X日入院治疗。
患有冠心病20年，高血压20年，糖尿病10年。
入院情况：患者入院时血压为160/100 mmHg，心率82次/分钟，呼吸频率20次/分钟，体温36.8℃。
查体发现患者双肺呼吸音粗，心脏心界无扩大，心音弱。
入院诊断：1. 冠心病引起急性心功能衰竭（NYHA III级）2. 高血压3. 糖尿病住院诊疗经过：患者入院后即予氧气吸入、尿潴留导尿、20%山梨醇静脉滴注、硝酸甘油静注等紧急治疗，同时行心电图、心肌酶谱、血气分析等检查。
经过积极治疗和密切观察，患者情况在接受治疗后有所改善。
血气分析显示气体交换有所改善，心电图示心室肥大。
患者逐渐恢复自主呼吸，开始口服药物治疗。
病情发展：在住院期间，患者偶有呼吸困难的加重，进行复查时发现肺部感染的存在。
经过抗感染治疗后，患者呼吸困难症状缓解，肺部感染指标也得到好转。
患者糖尿病血糖控制良好，血压稳定。
病情恶化：进入第4周住院后，患者突发严重呼吸困难，出现发绀、心悸、心音减弱等症状。
急诊抢救中，患者休克伴心脏骤停。
经过全力抢救，患者恢复自主心律，但呼吸仍然困难。
末次诊疗经过：患者进入重症监护室，进行全程抢救，包括机械通气、补液、抗感染等治疗措施。
然而，患者病情继续恶化，心功能日渐衰竭，肾功能衰竭，血液透析支持无效。
最终，在20XX年X月X日X时X分，患者因多器官功能衰竭，医学无力挽救而死亡。
死亡诊断：1. 冠心病引起急性心功能衰竭（NYHA IV级）2. 高血压3. 糖尿病4. 多器官功能衰竭讨论与总结：患者本次住院期间接受了积极的心血管治疗和呼吸治疗，但由于患者存在基础疾病冠心病、高血压和糖尿病，加上发展为急性心功能衰竭，使得抢救过程中出现多器官功能衰竭，最终导致患者死亡。
患者死亡预后不良，对患者和其家属造成了沉重的打击。
门诊死亡病历范文
死亡记录和死亡病案讨论的书写格式死亡记录和死亡病案讨论1.死亡记录病人住院期间因救治无效死亡者，应在死亡后立即完成死亡记录，由经治医师用红墨水笔书写在“死亡记录”专用单上。
其内容与出院记录大致相同，但必须着重记述抢救经过及死亡情况。
其内容包括：(1)一般项目：姓名、性别、年龄、入院科别、死亡科别、床号、门诊号、住院号、入院时间、死亡时间（注明时、分）、住院天数、入院诊断、死亡诊断、记录时间（注明时、分）。
(2)入院病历摘要。
(3)住院经过摘要。
(4)抢救经过。
(5)最后诊断及死亡原因。
(6)对死亡病例不论诊断明确与否，应努力说服死者家属，作尸体病理解剖，并将尸体检查结果纳入病历中存档。
2.死亡病例讨论记录凡住院死亡病例应在1周内由科室组织死亡病例讨论，医护和有关人员参加，分析死亡原因，吸取诊断治疗过程中的经验教训，并用蓝黑墨水笔分别记入病历（另立专页，在横行适中位置标明“死亡病例讨论记录”）和死亡病例讨论记录本中。
其内容包括：(1)讨论时间、地点，主持人、参加者的姓名、职务（职称）。
(2)病人姓名、科别、年龄、入院时间、死亡时间、死亡原因、最后诊断（包括尸检和病理诊断）。
(3)参加人员发言纪要。
(4)主持人的总结意见。
死亡患者的门诊病历附在住院病历后一并归档。
住院病历书写的范文中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：. 出生地： .婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：..常住地址：。
入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
病历书写格式-范本模板
病历书写格式入院记录；姓名:出生地：;性别：常住地址:;年龄:单位：；民族：入院时间:年月日时;婚况：病史采集时间：年月日时；职业：病史陈述者:；发病节气可靠程度：主诉：有一个以上的主要症状应按；1。
起病情况：包括起病时的环境及具体时间，发病急;2。
主要症状：包括主要症状的部位，性质，持续时间;3。
病情的发展与演变：包括起病后病情呈持续性还是；4.伴随症状：包括伴随症状入院记录姓名: 出生地:性别: 常住地址:年龄: 单位:民族：入院时间：年月日时婚况: 病史采集时间：年月日时职业: 病史陈述者:发病节气可靠程度：主诉：有一个以上的主要症状应按出现的先后列出。
现病史：根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程，自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录.1。
起病情况：包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因，如无明确诱因时，应当描述患者发病时的状态，如看武打片时，特别应注意病人的心理状况和病前精神因素.2。
主要症状：包括主要症状的部位，性质,持续时间及程度.3。
病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解，以及加重的因素。
4.伴随症状：包括伴随症状出现的时间，特点及演变过程。
5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查，检查结果,症状名称,手术方式；用药的名称,剂量,用法，时间及药效反应：经治医疗机构,科室名称等。
6.一般情况:发病后的精神与体力状态，体重，饮食，大小便等变化,对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出。
既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病，尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录.感染性疾病史：有无肝炎，结核，伤寒，麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病：体重变化情况，有无营养障碍,多饮，多食，多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况。
内分泌系统：有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变。
各种病程记录模板
之宇文皓月创作下列内容包含阶段小结、交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、术前小结、手术记录、术后首次病程记录、有创诊疗操纵记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、24小时内入出院记录和24小时内入院死亡记录的尺度格式，请参照进行书写。
2012-02-09 09:30 阶段小结[某某]，[性别]，XX岁，[婚姻]，因“”于2012-02-07 10:30[平诊或急诊]收入我院科。
已住院[XXX]天。
入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。
入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变更、重要的检查、操纵及其他诊治过程。
目前情况：简要叙述目前的病情、查体及重要辅助检查。
目前诊断：诊疗计划：医师签名：[XXX]2012-02-10 09:30 交班记录[某某]，[性别]，XX岁，[婚姻]，因“”于2012-02-0710:30[平诊或急诊]收入我院科。
入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。
入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变更、重要的检查、操纵及其他诊治过程。
交（接）班记录可代替阶段小结。
目前情况：简要叙述目前的病情、交班时查体及重要辅助检查。
目前诊断：交班注意事项：交班医师：[XXX]2012-02-10 10:00 接班记录[某某]，[性别]，XX岁，[婚姻]，因“”于2012-02-07 10:30[平诊或急诊]收入我院科。
入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。
入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变更、重要的检查、操纵及其他诊治过程。
接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成。
交（接）班记录可代替阶段小结。
目前情况：简要叙述目前的病情、接班后查体及重要辅助检查。
目前诊断：接班诊疗计划：接班医师：[XXX]2012-02-10 09:30 转出记录[某某]，[性别]，XX岁，[婚姻]，因“”于2012-02-07 10:30[平诊或急诊]收入我院科。
患者临床死亡护理记录书写范文
患者临床死亡护理记录书写范文英文回答：Patient Clinical Death Log.Patient Information.Name:Medical Record Number:Date of Birth:Time of Clinical Death:Clinical Observations.Cardiopulmonary Status.Heart rate: Absent.Blood pressure: Unmeasurable.Respiratory effort: Absent.Neurological Status.Glasgow Coma Scale (GCS): 3 (E1VTM1)。
Pupils: Non-reactive to light.Other.Cyanosis: Present.Temperature: Cold to touch.Rigor mortis: Not present.Interventions.CPR initiation time:CPR duration:Defibrillation attempts:Medications administered:Other interventions:Documentation.Time of pronounced clinical death: Physician who pronounced death:Signature:Legal Considerations.Family notified:Time of family notification:Physician who notified family:Signature:Additional Notes.Any other relevant information pertaining to the patient's clinical death.中文回答：患者临床死亡护理记录。
家庭病床病历书写规范模板2024
家庭病床病历书写规范模板目录家庭病床病历排序 (2)家庭病床撤床记录 (3)家庭病床撤床记录（死亡记录） (3)家庭病床病历 (4)家庭病床查床记录（SOAP记录） (4)家庭病床阶段小结 (6)家庭病床患者授权委托书 (7)家庭病床住院患者风险评估表 (8)简明疼痛评估量表（BPI) (10)家庭病床护理评估表 (12)家庭病床撤床护理记录单 (15)家庭病床服务协议书 (16)家庭病床建床知情同意书 (17)家庭病床输液知情同意书 (18)一、病历首页：同住院病历首页二、撤床记录（死亡记录）三、建床记录四、巡床记录五、授权委托书六、家庭病床住院患者风险评估表七、辅助检查报告单八、长期医嘱九、临时医嘱十、疼痛评估单十一、家庭病床护理评估表十二、家庭病床护理记录单十三、撤床护理记录单十四、家庭病床服务协议书十五、家庭病床建床告知书十六、家庭病床输液治疗知情同意书十七、其他协议书十八、住院证（同住院病历）建床日期：撤床日期：诊断：中医诊断：中医症候：西医诊断：治疗经过：转归：痊愈□好转□平稳□转院□死亡□撤床医嘱：责任医师签名：年月日家庭病床撤床记录（死亡记录）建床日期：撤床日期：诊断：中医诊断：中医症候：西医诊断：抢救经过：转归：痊愈□好转□平稳□转院□死亡□撤床医嘱：责任医师签名：年月日家庭病床病历记录时间：年月日：家庭病床住院号：患者姓名：性别：年龄：患者住址：电话：联系人姓名：与患者关系：联系电话：建床时诊断：中医诊断：中医症候：西医诊断：主观资料（S）：客观资料（O）：综合评价（A）：防治计划（P）：责任医师签名：年月日家庭病床查床记录（SOAP记录）年月日主观资料（S）（：包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史）客观资料（O）：（包括体格检查、辅助检查）综合评价（A）：（包括初步诊断、鉴别诊断、疾病的程度及愈后）防治计划（P）：（包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育、下次查床时间）其他需要说明：与联系人沟通情况：责任医师签名：年月日家庭病床阶段小结患者建床日期：小结日期：建床诊断：中医诊断：中医症候：西医诊断：建床情况评估：阶段治疗经过：阶段治疗评估：好转□无变化□恶化□其他护理干预：相关疾病的健康教育次时间/次：20分钟□ 20-40分钟□小于20分钟□药物副作用及服药方法讲解□运动的干预□患者对疾病的认知度：清楚□不清楚□模糊□目前患者情况：目前诊断：中医诊断：中医症候：西医诊断：责任医师签字：责任护士签字：年月日家庭病床患者授权委托书经慎重考虑，我在此授权作为我在※※医院家庭病床住院医疗期间的病情、医疗措施、医疗风险等的被告知者，全权处理本人在治疗过程中的一切事务，并在需要患者签名以示知情、同意的医疗文书上签字，代理本人行使知情同意权和选择权。
死亡病人抢救记录范文
死亡抢救病人怎样书写护理记录+（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。
（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。
此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。
根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。
针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。
（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。
（4）强调生命体征为记录重点。
如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。
（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。
（6）手术患者前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等；手术当日记录要及时，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。
出院当天记录手术患者的术后伤口情况，有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。
3 出院指导出院指导于患者出院前1天写好，一式两份（患者带走一份），针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项。
尽量具体化，不要只写原则性的文字，要因人而异，不能千篇一律或模式化。
4 书写护理记录相关的注意事项（1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。
中医病历书写模板
入院记录姓名：职业：性别：住址：年龄：病史叙述者：民族：可靠程度：婚姻：入院时间：籍贯：记录时间: 发病节气：主诉：现病史：入院症见：既往史：个人史：婚姻史：月经史：家族史：中医诊：体格检查T：， P：次／分， R：次／分， Bp： mmHg专科检查辅助检查入院初步诊断：中医诊断：西医诊断：医师签名：首次病程记录一.病例特点：二.入院初步诊断及依据：中医辩证：西医诊断及依据：三.鉴别诊断：中医鉴别诊断：西医鉴别诊断：四.诊疗计划：医生签名：出院记录姓名：性别：年龄：婚姻：职业：民族：住址：入院时间：出院时间：住院天数：入院时情况：入院诊断：诊疗经过：出院时情况：出院医嘱：最后诊断：手术名称：治疗结果：医师签名：24小时内出入院死亡记录姓名：职业：性别：住址：年龄：民族：婚姻：入院时间：籍贯：死亡时间: 主诉：入院情况：入院症见：中医诊：入院诊断：诊疗经过：死亡原因：死亡诊断：中医诊断：西医诊断：医师签名：24小时内出入院记录姓名：职业：性别：住址：年龄：民族：婚姻：入院时间：籍贯：出院时间: 主诉：入院情况：入院症见：入院诊断：中医诊断：西医诊断：诊治经过：出院情况：出院诊断：中医诊断：西医诊断：出院医嘱：医师签名：仁爱老年护理院姓名：科别：床号：住院号：11。
死亡门诊病历书写书写“死亡病历”易出错的地方
死亡门诊病历书写书写“死亡病历”易出错的地方〔一〕首页书写时易出错的地方：1)出院日期要详细到时分——死亡病人不存在出院，首嘱中无出院医嘱，只有“临床死亡”医嘱，所以首页中的“出院日期”实际上应是死亡日期，要求同死亡医嘱，要详细到时分，与心电图心脏停搏时间保持一致。
2)入院时情况1、危2、急3、一般——死亡病历一般是c、d型病例凡入院下了病重、病危的都应填13)出院诊断填写——“主要诊断”指此次疾病治疗的时间最长花费精力最大医疗费用最多的〔一般是本科是专科疾病范畴〕。
突发性的疾病如急性心梗心性猝死等不应列为主要诊断，可写在其他诊断中，但在“出院情况”死亡中填“√”，余下的诊断不填。
〔死亡一栏中，只填写一个“√”，不能填多个“√”以免造成一个病人死屡次的误会〕4)用数字表示的填空，特别注意“尸检”“随诊”二处的填，一般都应填2表示否认。
〔二〕死亡记录书写时易出错的地方1)死亡时间要详细到分钟〔要求和心电图死亡时间保持一致〕2)最后诊断和死亡原因应根本上和死亡讨论的结论保持一致。
3)死亡记录书写完成时间应在死亡后24小时内完成〔但要真实，有的书写为死亡后3—5分钟内完成不妥〕〔三〕死亡讨论易出错的地方1)死亡讨论应在死亡后一周内完成〔未完成的是中缺〕2)有局部电子版本缺主持人工程，应及时纠正。
3)最后诊断主次排列同首页出院诊断的要求。
4)死亡原因一定要落实到详细疾病，不能是“多脏器衰竭、呼吸循环衰竭等”病人的终末状态。
5)一定要有主持人签名〔缺主持人签名的有一小局部应特别注意〕6)死亡讨论不要求记录完成时间〔假如书写了时间，一般要求讨论后24小时内完成〕〔四〕入院记录出错的地方一般的慢性病的死亡病历，再入院的情况多，既往史的输血史和药物过敏史与本次疾病有亲密联络的疾病史不能省略。
〔备抢救会诊时备用〕〔五〕病志易出错的地方首次病志中拟诊讨论要注意诊断根据充分，诊断不清的一定要有鉴别诊断；病历分型绝大局部应为c、d型病例，个别猝死的病例也可能出如今a、b型病例中。