儿童重症肺炎支原体肺炎-难治性支原体肺炎(RMPP)
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胸部B超：右侧胸腔内可见液性暗区，深0.8cm 血肺炎支原体抗体（1:1280） 血结核抗体阴性、PPD试验阴性。G、Gm试验阴性。
病程处理
予以“阿奇霉素+舒普深”1天，发热、咳嗽同前，出 现全身散在斑丘疹。改“阿奇霉素+美平”,给予抗过敏 药物治疗未见效果，持续高热波动伴痉咳加剧，躯干 皮疹增多
CAP的第三位病原体 全球感染率 9.6%─66.7% 2013年MPP发生率是1999年的10倍 难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）逐年增加
CAP患儿中MP感染阳性率随年龄的增长逐渐升高 3-5岁为18.95% 5-10岁为28.13% 大于10岁为30.27%
MP可引起散发呼吸道感染或小流行，全球均可发 生。
碱平衡紊乱等）
MP培养（金标准），临床受限。 MP─IgM
7~10d产生，第3~4周达高峰，2~4个月消失。 MP ─IgA
较前者晚，特异性强，持续时间长。
肺部X线异常率高于肺部体征阳性率。 单侧为主，下肺最多，右侧多于左侧，有一定游走性。 中到大量胸腔积液。 RMPP：大病灶肺炎+单/双侧胸腔积液。
皮疹在使用甲强龙2天后渐消退，体温正常，精神稍倦， 无烦躁及嗜睡。咳仍剧， 。
建议纤支镜检查+支气管肺泡灌洗治疗-家属拒绝。
（希舒美5天+3）*2，美平5天+头孢美唑5天。体温正 常，偶咳嗽，肺部CT少许胸腔积液，出院。半月后当 地复查胸腔黑白超，未见积液。
回顾性诊断：
难治性支原体肺炎 胸腔积液 全身炎症反应综合症 中毒性脑病？
②有效应用大环内酯类抗生素1周以上无效（持续腋温≥ 38.5℃或肺部 影像学无好转甚至进展），或持续发热时间超过10天以上；
③胸部影像学表现为大片状阴影，占据一个肺段或肺叶以上范围，可累 及单叶或多叶病变；
④出现胸腔积液、肺不张、坏死性肺炎/肺脓肿等肺内并发症； ⑤出枢现神严经重系低统氧感血染症、（心P力aO衰2 竭＜、6心0m肌mH炎g）、或消合化并道其出他血功、能明严显重电损解害质（/酸中
在确诊MPP基础上，将符合下列标准中前3条中的任意2条和（或）后 2条中任意1条作为难治性MPP的诊断标准：
①明显气促或心动过速（＜1岁，R≥50次/min,HR ≥150次/min;1-5岁， R≥40次/min,HR ≥140次/min; ＞5 岁， R≥30次/min,HR ≥120次 /min ）、伴或不伴有动脉血压下降（收缩压≤75mmHg）、三凹征及 发绀等；
转诊我院
体格检查
T 39.9℃ P 130次/分 R 34次/分 BP 92/60mmHg 精神稍弱， ，呼吸稍促 右下肺叩诊实音，双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音减低
辅助检查
血常规：Hb 102g/L,WBC 13.4×109/L,N 83%,L 11%,PLT 132×109/L，CRP54mg/l
首选药物：大环内酯类药物：阿奇霉素肺组织浓度高， 红霉素及利福平血液浓度高。
联合抗菌、抗病毒药物一起应用。
RMPP中因出现全身皮疹而考虑 药物过敏，而停用相关敏感抗 生素是不恰当的
我们必须认识到患儿体内的高 炎性反应的存在
大环内酯类作用于细菌 细胞核糖体50s亚单位， 通过阻断转肽作用和 mRNA位移，阻碍支原体 蛋白质的合成
每隔3-7年可发生流行，人群密集处易暴发流行。
大环内酯类抗生素治疗效果 不佳
合并肺外系统并发症
病程较长 迁延不愈
应用大环内酯类抗生素1周 或以上，患儿仍有发热，临 床症状和影象学表现继续加 重。
（日本 2008年）
总结难治性支原体肺炎可有以下表现：（1） 坏死性肺炎改变； （2） 肺大叶实变伴中至大量胸腔积液；（3）影响呼吸功能或合并 其它系统功能障碍；（4） 合并闭塞性支气管炎；（5） 合并全身炎 症反应综合征；（6） 起病急、 症状重、 肺大叶实变， 对单一大环 内酯类抗生素治疗反应不佳。
பைடு நூலகம்
稽留热
病情进展迅速：肺部大面积 受累、中−大量胸腔积液、 肺脓肿、气胸、闭塞性支气 管炎、肺不张。
累及肺外器官
肺外损害发生率25─50% 血液系统（50%） 皮肤（25%） 胃肠道（25%） 骨和关节肌肉（14%） CNS（1─6.7%） 心血管系统（1─8.5%）
难治性支原体肺炎诊断标准
一般情况：
男孩 8岁 主诉：发热伴咳嗽10天
现病史：
10天前因无诱因出现咳嗽，次日发热 持续发热，热峰达40度 胸片“双肺纹理模糊，右侧肺门纹理增生明显” 当地医院门诊“阿奇霉素+头孢呋辛”口服，抗感染治
疗3天，反复发热、咳嗽。收住院“阿奇霉素+头孢美 唑”静滴3天。症状无改善，肺部CT“右侧肺炎并中下 叶实变，右侧少量胸腔积液。
第13天，CT“右胸腔积液较前增多”。精神倦怠，烦 躁与嗜睡交替。血白细胞及CRP较前明显改善。
家属疑问：药物过敏？感染控制不佳？脑炎？
药物过敏？考虑为全身炎症反应所致 加用甲强龙（静脉）2mg/kg.d 仍用阿奇霉素（希舒美10 mg/kg.d*5d）
+美平静滴。 脑电图：未见明显异常。腰穿：拒绝。
感染和免疫相互作用
难治性支原体肺炎为近年支原体感染大流行临床表现 之一
难治性支原体肺炎在支原体感染基础上，机体识别侵 入的支原体为“超级抗原”，引起全身的炎性免疫反 应
感染加全身免疫反应引起了一系列症状
CD4+T/ CD8+T下降
T细胞辅助的抗原特异性抗体产生障碍
细胞因子紊乱:IL−2↓ sIL −2R↑恢复缓慢 IL−5、6、8、12，INF─γ，TNF−α↑。
吞噬细胞中线粒体上的 溶酶体与进入血液的阿奇 霉素很快结合，当它被巨 噬细胞摄入后，由巨噬细 胞转运至炎症细胞，故其 在炎症组织中的浓度较非 炎症组织浓度高6倍。
RMPP出现肺不张、肺间质纤维化、支气管扩张或有 肺外并发症时应用。
抑制可溶性细胞间粘附分子，阻断免疫学发病机制。
病程处理
予以“阿奇霉素+舒普深”1天，发热、咳嗽同前，出 现全身散在斑丘疹。改“阿奇霉素+美平”,给予抗过敏 药物治疗未见效果，持续高热波动伴痉咳加剧，躯干 皮疹增多
CAP的第三位病原体 全球感染率 9.6%─66.7% 2013年MPP发生率是1999年的10倍 难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）逐年增加
CAP患儿中MP感染阳性率随年龄的增长逐渐升高 3-5岁为18.95% 5-10岁为28.13% 大于10岁为30.27%
MP可引起散发呼吸道感染或小流行，全球均可发 生。
碱平衡紊乱等）
MP培养（金标准），临床受限。 MP─IgM
7~10d产生，第3~4周达高峰，2~4个月消失。 MP ─IgA
较前者晚，特异性强，持续时间长。
肺部X线异常率高于肺部体征阳性率。 单侧为主，下肺最多，右侧多于左侧，有一定游走性。 中到大量胸腔积液。 RMPP：大病灶肺炎+单/双侧胸腔积液。
皮疹在使用甲强龙2天后渐消退，体温正常，精神稍倦， 无烦躁及嗜睡。咳仍剧， 。
建议纤支镜检查+支气管肺泡灌洗治疗-家属拒绝。
（希舒美5天+3）*2，美平5天+头孢美唑5天。体温正 常，偶咳嗽，肺部CT少许胸腔积液，出院。半月后当 地复查胸腔黑白超，未见积液。
回顾性诊断：
难治性支原体肺炎 胸腔积液 全身炎症反应综合症 中毒性脑病？
②有效应用大环内酯类抗生素1周以上无效（持续腋温≥ 38.5℃或肺部 影像学无好转甚至进展），或持续发热时间超过10天以上；
③胸部影像学表现为大片状阴影，占据一个肺段或肺叶以上范围，可累 及单叶或多叶病变；
④出现胸腔积液、肺不张、坏死性肺炎/肺脓肿等肺内并发症； ⑤出枢现神严经重系低统氧感血染症、（心P力aO衰2 竭＜、6心0m肌mH炎g）、或消合化并道其出他血功、能明严显重电损解害质（/酸中
在确诊MPP基础上，将符合下列标准中前3条中的任意2条和（或）后 2条中任意1条作为难治性MPP的诊断标准：
①明显气促或心动过速（＜1岁，R≥50次/min,HR ≥150次/min;1-5岁， R≥40次/min,HR ≥140次/min; ＞5 岁， R≥30次/min,HR ≥120次 /min ）、伴或不伴有动脉血压下降（收缩压≤75mmHg）、三凹征及 发绀等；
转诊我院
体格检查
T 39.9℃ P 130次/分 R 34次/分 BP 92/60mmHg 精神稍弱， ，呼吸稍促 右下肺叩诊实音，双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音减低
辅助检查
血常规：Hb 102g/L,WBC 13.4×109/L,N 83%,L 11%,PLT 132×109/L，CRP54mg/l
首选药物：大环内酯类药物：阿奇霉素肺组织浓度高， 红霉素及利福平血液浓度高。
联合抗菌、抗病毒药物一起应用。
RMPP中因出现全身皮疹而考虑 药物过敏，而停用相关敏感抗 生素是不恰当的
我们必须认识到患儿体内的高 炎性反应的存在
大环内酯类作用于细菌 细胞核糖体50s亚单位， 通过阻断转肽作用和 mRNA位移，阻碍支原体 蛋白质的合成
每隔3-7年可发生流行，人群密集处易暴发流行。
大环内酯类抗生素治疗效果 不佳
合并肺外系统并发症
病程较长 迁延不愈
应用大环内酯类抗生素1周 或以上，患儿仍有发热，临 床症状和影象学表现继续加 重。
（日本 2008年）
总结难治性支原体肺炎可有以下表现：（1） 坏死性肺炎改变； （2） 肺大叶实变伴中至大量胸腔积液；（3）影响呼吸功能或合并 其它系统功能障碍；（4） 合并闭塞性支气管炎；（5） 合并全身炎 症反应综合征；（6） 起病急、 症状重、 肺大叶实变， 对单一大环 内酯类抗生素治疗反应不佳。
பைடு நூலகம்
稽留热
病情进展迅速：肺部大面积 受累、中−大量胸腔积液、 肺脓肿、气胸、闭塞性支气 管炎、肺不张。
累及肺外器官
肺外损害发生率25─50% 血液系统（50%） 皮肤（25%） 胃肠道（25%） 骨和关节肌肉（14%） CNS（1─6.7%） 心血管系统（1─8.5%）
难治性支原体肺炎诊断标准
一般情况：
男孩 8岁 主诉：发热伴咳嗽10天
现病史：
10天前因无诱因出现咳嗽，次日发热 持续发热，热峰达40度 胸片“双肺纹理模糊，右侧肺门纹理增生明显” 当地医院门诊“阿奇霉素+头孢呋辛”口服，抗感染治
疗3天，反复发热、咳嗽。收住院“阿奇霉素+头孢美 唑”静滴3天。症状无改善，肺部CT“右侧肺炎并中下 叶实变，右侧少量胸腔积液。
第13天，CT“右胸腔积液较前增多”。精神倦怠，烦 躁与嗜睡交替。血白细胞及CRP较前明显改善。
家属疑问：药物过敏？感染控制不佳？脑炎？
药物过敏？考虑为全身炎症反应所致 加用甲强龙（静脉）2mg/kg.d 仍用阿奇霉素（希舒美10 mg/kg.d*5d）
+美平静滴。 脑电图：未见明显异常。腰穿：拒绝。
感染和免疫相互作用
难治性支原体肺炎为近年支原体感染大流行临床表现 之一
难治性支原体肺炎在支原体感染基础上，机体识别侵 入的支原体为“超级抗原”，引起全身的炎性免疫反 应
感染加全身免疫反应引起了一系列症状
CD4+T/ CD8+T下降
T细胞辅助的抗原特异性抗体产生障碍
细胞因子紊乱:IL−2↓ sIL −2R↑恢复缓慢 IL−5、6、8、12，INF─γ，TNF−α↑。
吞噬细胞中线粒体上的 溶酶体与进入血液的阿奇 霉素很快结合，当它被巨 噬细胞摄入后，由巨噬细 胞转运至炎症细胞，故其 在炎症组织中的浓度较非 炎症组织浓度高6倍。
RMPP出现肺不张、肺间质纤维化、支气管扩张或有 肺外并发症时应用。
抑制可溶性细胞间粘附分子，阻断免疫学发病机制。