护理不良事件培训 PPT课件

效性。善用各种告知书和评估量表。(入院病 人告知书、住院病人跌倒危险因子评估表、住 院病人压力性溃疡告知书Braden评分表等)
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护理不良事件的防范对策
5、如有疑问（病人或家属），一定要核查 清楚才能执行，不要主观臆断。
6、加强自身业务与能力的培养与学习，包 括带教的方式、方法。
7、加强带教老师的工作责任心。 8、做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤。
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发生在我们身边的事
给药错误：1、药液未加就接瓶了
2、接错瓶
3、加错药
4、提前拔针
执行医嘱错误：量过错，漏过，多过。
出现压疮
管道脱落
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发生在我们身边的事
使用胰岛素未注意患者血糖。 术前未认真核对，出现未备皮或备错皮就
送手术室，造成耽误手术。 护士帮病人拔罐，出现不良结局：多个小
水泡。
六、如不按规定报告、有意隐瞒、事后经 领导或他人发现者，须按情节轻重给予每 例扣200元或给予相应的处理。
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护理不良事件的防范对策
1、加强培训与教育。 2、护士树立护理不良事件的防范意识。 3、护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行
各项操作规程和三查七对制度。 4、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有
三、自愿报告者应遵循真实、本人亲身经
历的原则陈述事件,不得故意编造虚假情况,
不得诽谤他人,否则将根据其造成的后果和
影响,承担相关的行政和法律责任。
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护理不良事件主动报告奖罚机制
四、报告中违反相关规定和制度的行为,属 于非主观故意,未造成后果的免于处罚。
五、自愿报告人员为消除护理安全隐患提 出合理化建议的,对保障护理安全有贡献的, 给予每报告一例奖100元。对阻止重大安全 事故发生的以200-500元奖励。
3、通过及时的与大家分享错误，避免 了同行发生类似错误。
4、为管理者提供医疗安全管理的真实 依据。
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下例情况属于护理不良事件吗？
1) 口服药错发，但能及时发现，未造成后 果。 2) 静脉注射：药外漏，面积<5cm；错配， 造成药液浪费，但能及时发现，未造成后 果。 3) 留取标本：时间延误，但没影响检验结 果。 4) 病人发生压疮：Ⅰ度压疮。 5) 执行医嘱：没有及时执行，但能及时发 现，未造成后果。
不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发
现，均需填写“压疮报告单”。
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8、对发生的护理不良事件，护理部组织护理质量管理 委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影 响时，应做好有关善后工作。
9、发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素 及管理等各个环节应做认真的分析，确定根本原因， 及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定 期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱 环节制定相关的防范措施。
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5、发生护理不良事件后，有关的记录、标 本、化验结果及相关药品、器械均应妥善 保管，不得擅自涂改、销毁。
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6、发生护理不良事件后的报告时间：当事 人应立即报告值班医师、科护士长、区护 士长和科领导。由病区护士长当日报护理 部，并交书面报表。
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7、各科室应认真填写“护理不良事件报告单” ，
宣教特别重要。 11
怎样上报-不良事件报告制度
1、在护理活动中，必须严格遵守医疗卫生 管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护 理规范、常规，遵守护理服务职业道德。
2、各护理单元有防范处理护理不良事件的 预案，预防其发生。
3、各护理单元应建立护理不良事件登记本， 及时据实登记。
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4、发生护理不良事件后，要及时评估事件 发生后的影响，如实上报，并积极采取挽 百度文库或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
护理不良事件培训
谢丽琼 2013-8-20
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核心制度：护理不良事件报告制度 发生不良事件为什么要报告？ 报告内容是哪些？ 怎样来报告？
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何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划中的、 未预计到的或通常不希望发生的事件，包 括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、 走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安 全相关的、非正常的护理意外事件。
由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、 后果，以及本人对不良事件的认识和建议。
护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及 时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行 调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管 理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提 出改进意见或方案。
护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交护理 部。
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不良事件的分类-按严重度
广东省护理管理工作规范： Ⅰ级事件（警告事件） Ⅱ级事件（不良后果事件） Ⅲ级事件（未造成后果事件） Ⅳ级事件（隐患事件） 与中国医院协会分类一样
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不良事件的分类-按类别
管路滑脱 压疮 跌倒 输液相关事件 给药错误
坠床 分娩意外 识别错误 患者自杀 烫伤 其他
10、发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报 告，有意隐满，事后经领导或他人发现，须按情节严 重程度给予处理。
11、护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。
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护理不良事件主动报告奖罚机制
一、自愿报告制度依据保密性、自愿性和 非处罚性为处理原则,鼓励护理人员主动报 告。
二、报告者可以报告自己发生的问题,也可 以报告所见他人发生的问题。如原报告系 统采取了匿名的形式,护理部对报告人应严 格保密。
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导尿：违反了操作规程，在没有见尿后直 接打入生理盐水，导致病人后尿道粘膜撕 裂，出血不止。
导尿：护士说是见尿后才打的水，无证。
但病人一个晚上都烦燥不安，要拔尿管。 不排除是病人反复的操作而拔出尿管引起 后尿道损伤。
教训：导尿时要严格遵守操作规程，在没 有做好前一步时，后一步是不能操作的。 同时见尿后要再插入5-7CM。
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主动上报有何意义？
广东省卫生厅是要求我们的医院要 有非惩罚护理不良事件报告制度---鼓励上报不良事件，积极上报者 不惩罚，不上报在质量检查中被发 现后，给予惩罚
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1、当事人积极主动上报，对事件起因、 经过、结果比较熟悉，能比较真实的记 录事件过程，找到发生的根本原因。
2、出现不良事件能够得到及时有效的 处理。