(完整版)骨科病例模板

住院病历

姓名：出生地：

性别：民族：

年龄：入院日期：

婚姻：记录日期：

职业：病史陈述者：

主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。

现病史：（拓展主诉）

既往史：否认高血压，否认冠心病史，否认肝炎，否认结

核病史，否认糖尿病史，否认脑血管病史，否认疟疾史，

否认精神病史，无手术史、外伤史，否认输血史，无过敏史，预防接种按计划进行。

个人史：出生地（如果是外来人口标注什么时间来的，在

此地居住了多长时间）无疫区、疫情、疫水史，无牧区、

矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无不良嗜好，无冶游史。

月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期（55岁以上不问月经，看情况而定），结婚年龄，生

育情况，配偶及孩子身体状况

家族史：父母情况（注意方式方法），无其他家族性遗传病，家族中无冠心病，无糖尿病、高血压。

体格检查

T体温℃， P脉搏次/分， R呼吸次/分，BP血压 mmHg

（老年女性）发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚，查体合作。

全身皮肤、黏膜：无黄染

淋巴结状况：

头部：头颅正常，无外伤、肿物

眼：眼睑无水肿，眼球运动正常。结膜无充血、无苍白，

巩膜无黄染。对光反射灵敏。

耳：外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，无出血，无分

泌物，各鼻窦区无压痛。

口腔：口唇无紫绀，口腔黏膜正常，齿龋正常，伸舌居中，咽无充血，扁桃体未见肿大。

颈部：双侧对称，双侧静脉正常，颈软无抵抗，颈动脉正常，气管居中，甲状腺无肿大、压痛，无气管杂音

胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁

无水肿、皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒张。

肺脏：双肺呼吸音清，未闻干湿罗音，无胸膜摩擦音

心脏：心前区无隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位于第五

肋间左锁骨中线0.5cm处，心率次/分，率齐，各瓣膜区

无震颤，无心包摩擦感

音及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。

腹部：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波。

腹软无异常包块，无压痛、反跳痛。肝脏未触及。脾脏未

触及。Morphy征阴性。无肝、脾、肾区叩击痛，无移动性

浊音肠鸣音正常，次/分，脊柱正常生理弯曲，四肢活动

正常，无下肢静脉曲张无杵状指/趾。双侧肱二头肌、肱三

头肌及桡骨膜反射存在。双侧膝腱反射及跟腱反射存在。

双侧Brudzinski征阴性，脑膜刺激征阴性

专科检查

病历摘要

患者姓名，性别，年龄、。因“【主诉】”于【入院时间】入院。【现病史】，查体体温℃，呼吸次/分，脉搏次/分，血压 mmHg，皮肤黏膜正常，全身浅表及局部淋巴结未及

肿大，肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心音有力，

心律齐，心率次/分，各听诊区未闻及异常心音及杂音，腹

平软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾未及，双下肢无

水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

入院诊断诊疗计划（原则）

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