健康评估实验报告

《健康评估》课程实验报告

实验名称：问诊（健康史的采集）见习

学习中心名称： XX学习中心姓名： XXXX 学号： XXXXXXX

实验日期： XX 年 XX月 XX 日指导教师： XXX 成绩：

1. 实验目的

1.熟悉问诊内容。

2.掌握问诊基本技巧。

3.学会接触病人、接触临床的基本方法。

4.初步掌握书写护理病历。

2. 实验内容与实验步骤

（一）页眉

页眉上要求注明科室名称、病人所处的病室以及所在的床位，病人的住院号。

（二）一般情况和健康史

一般情况里的项目包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址、工作单位、入院日期、记录日期、病史称述者及可靠程度等。基本上在病人的门诊病历里都有描述的。如果有些项目不够清楚的话，可以在和病人交谈的过程中询问。

健康史部分主要包括主诉、现病史、既往健康史、目前用药史、家庭健康史和系统回顾，女性病人还要加一个成长发育史（女性病人的月经史、结婚年龄和生育史）。既往健康史中要注意问清楚病人以往健康状况如何，患过什么疾病，以及有无住院史、手术史、外伤史以及有无对药物、食品和特殊物质如花粉过敏的现象。

男性，55岁，患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，一个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊断为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐步减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热，盗汗，胸闷，乏力又来就诊。

1、系统回顾（以Marjory Gordon的功能性健康型态为例）

（1）健康感知—健康管理型态

不能坚持遵医嘱服药，自行停药，对结核病知识了解不够，未进行复查。

（2）营养—代谢型态

患者病后进食少，睡眠稍差，体重逐渐下降。

（3）排泄形态

大小便正常。

（4）活动—运动型态

活动乏力，午后低热、盗汗。

（5）睡眠—休息型态

睡眠质量差，入睡时间晚，每晚11点左右入睡，睡眠持续3-4小时，多梦、早醒，睡眠后精神状态不佳。

（6）认知—感知型态

查体视力、听力、嗅觉、味觉、触觉正常，℃，,94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。能正常阅读和写作，无眩晕感，认知能力良好，自我感觉良好。

（7）自我感知—自我概念型态

患者对结核病知识了解不够，存在不安心理，担心不能治愈，也担心传染家人，有自卑感，担心被人歧视。

（8）角色—关系型态

患者出生于农村，生活居住条件一般，偶尔喝少量白酒，吸烟20支/天，吸烟史20年，现已戒烟3年，无其他特殊嗜好。20岁结婚，生育一儿一女，配偶及子女现均体健，父母分别于70岁、73岁自然死亡，哥哥在3年前因高血压病并脑出血死亡，一妹健在。

（9）性—生殖型态

20岁结婚，生育一儿一女，配偶及子女现均体健，夫妻关系融洽，家庭和睦。

（10）应对—应激型态

病人近期生活中有无重大改变和危机，是否存在压力极其性质、程度，病人对此压力的反应及适应程度等。对照顾自己的亲属是否满意等。

（11）价值—信念型态

病人无宗教信仰，对人生价值的理解。

3. 实验环境

1.进病房前应着工作服、戴工作帽；备好口罩、笔记本及记录用笔。

2.进入医院和病房应严格遵守各项医疗规章制度及工作秩序。

3.严格按病历书写格式和质量要求按时完成病历书写作业。

4. 实验过程与分析

1.由临床带教老师带领学员在病房内对指定病人进行问诊。

2.每3~4名学员为一个小组，每个同学负责一部分内容的问诊，其他同学注意聆听及记录，并对遗漏内容作补充询问，带教老师在各组间巡视、指导。

3.问诊结束后小组应进行简短的讨论和小结，对遗漏及缺项内容再作补充。

4.各组问诊结束后，由带教老师总结，布置病历书写作业，病历书写时用兰黑墨水钢笔，不准涂改，字迹规整，标点符号规范。

5. 实验结果总结

化验：血Hb110g/L，×10^9个/L,N53%，L47%，plt210×10^9个/L，ESR35mm/h，空腹血糖L，尿蛋白（-），尿糖（++）。X线显示为片状、絮状阴影，边缘模糊。结合临床诊断为浸润型肺结核。

6. 附录

学会与患者及其家属沟通，树立尊重患者、关爱患者的良好医德，认真、严谨的工作作风和团结协作的精神。