《诊断学》肾功能检查

参考值：
（1）正常人24小时尿量1000—2000ml； （2）昼夜尿量比为3—4：1；（3）12小时夜 尿量不超过750ml；（4）最高尿比重在1.020 以上；（5）最高与最低比重之差不少于0.009。
临床意义：
（1）少尿+高比重尿见于肾前性少尿；
（2）多尿、低比重尿、夜尿增多、或 比重固定在1.010,见于各种急、慢性肾衰、 慢性肾炎、慢性间质性肾炎、痛风性肾 病等。
肾功能检查
肾脏的生理功能
生成尿液 保持内环境稳定 调节细胞外液量及其渗透浓度、调节酸 碱平衡 内分泌功能 分泌激素：肾素、前列腺素、红细胞生 成素 降解部分激素
肾脏的解剖和功能
肾小球 滤过血液，生成原尿 肾小管 重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氢根、钠、钾、
水、葡萄糖等
排泌：氢、钾、氨 浓缩稀释功能
肾功能检查意义
2.肾功能检查的判断需排除肾外因素的影 响。
3.肾功能是多方面的，完整的肾功能包括 （1）肾小球滤过功能；（2）肾小管功 能。
※2.尿渗透压（urine osmol，Uosm）测定 评估：需要冰点渗透压计，但结果
能真正反映肾浓缩和稀释功能。
定义： 尿内全部溶质的微粒总数量，单位
为mOsm/kgH2O。
原理：
尿比重和尿渗透压均能反映尿中溶 质的含量，但尿比重易受溶质微粒大小 和分子量大小的影响，因此蛋白质、葡 萄糖均能引起尿比重增高；而尿渗透压 只受溶质的离子数量的影响，不能离子 化的蛋白质、葡萄糖对尿渗透压影响小， 因此尿渗透压更能切合实际，真正反映 肾浓缩和稀释功能。
定义：
在日常或特定的饮食条件下，观察病人昼 夜24h的尿量和尿比重的变化，用以判断肾浓 缩与稀释功能的方法。
方法：
正常进食，每餐含水量不超过500— 600ml，此外不再饮任何液体，上午8时排尿弃 去，10AM、12AM、2PM、4PM、6PM、8PM 以及次晨8AM各留1次尿（须排干净），分别 测定尿量及比重。
方法：
（1）禁饮尿渗透压测定：用于尿量基本正 常的病人。晚饭后禁饮8小时，次晨一次送尿 检查；同时取静脉血分离血清送检查。
（2）少尿时一次性尿渗透压检测：若尿小 于400ml/24h时，只需随机取一次尿样送检。
参考值：
（1）正常人禁饮后尿渗透压平均
833—00004m.m5O:O1s。msm/k/gkgHH2O2O；；（（23））血尿浆/血渗浆透
5.放射性核素GFR测定：金：肾脏损害的 早期敏感指标，目前虽不常规使用，但 有普及的趋势。
原理：
子β球2-蛋M白是，体正内常有人核血细中胞浓产度生很的低一，种可小分自 由通过肾小球，然后在近段肾小管内几 乎被重吸收，当肾小球滤过功能下降时 升高。
临床意义：
能够较早期反映肾小球滤过功能，是肾小球 滤过功能减退的一个标志。与年龄、性别、肌 肉组织的多少等均无关。当体内炎症或肿瘤时 也增高。象β2-M甚至比它更好作为肾小球滤过 功能减退标志的小分子蛋白质还有视黄醇结合 蛋白（RBP）、转铁蛋白（TFP）等。
降低提示肾脏球管功能均受损
※7.血清尿酸（UA）：常规检测，但不仅仅反映 肾小球功能。
第二节 肾小管功能试验
肾小管功能试验分近端肾小管功能、 远端肾小管功能试验两大部分。
一、远端肾小管功能试验
※1．肾脏浓缩和稀释功能试验 （concentration dilution test） 评估：此试验操作简单，不需要精 密仪器，在基层医院即可开展，但结果 粗略。
原理：
远端肾单位主要是在抗利尿激素（ADH）的 调节下，通过肾的浓缩和稀释功能来实现肾对 水平衡的调节。与以下三个方面相关：（1） 肾髓质渗透压梯度形成以及高渗状态；（2） 远端小管，特别是集合管的上皮细胞功能正常； （3）抗利尿激素的作用。
（女性）Ccr（ml/min）=（140-年龄） ×体重（kg）/85*血肌酐浓度（mg/dl）
不适用于老年人、儿童、肥胖者
参考值：成人80—120ml/min
临床意义：
（1）是反映GFR的早期敏感指标，由于 肾的代偿能力很强，在肾小球损害早期 Scr、BUN仍正常时，Ccr就已显示下降。
（2）是评估肾功能损害的主要指标， 根据Ccr将肾功能分成4期：代偿期、失 代偿期、肾衰竭期、尿毒症期。
GFR与C之间的关系：
GFR除了能通过放射性核素直接测出外，一 般不能直接测出，因此我们设计了一些物质的清 除率的实验来间接反映GFR。
C=GFR+ 肾小管排泌率–肾小管重吸收率
比如：血浆中的菊粉能全部由肾小球滤出， 肾小管不排泌也不重吸收，此时C=GFR；血浆 中的肌酐能全部由肾小球滤出，肾小管不重吸收， 但肾小管有很少量的排泌，此时C≈GFR。不是 每种物质的C都等于GFR。比如：葡萄糖能全部 被肾小球滤过，但又全部被肾小管重吸收，此时 C=0；对氨马尿酸不仅能从肾小球滤出，而且大 部分是从肾小管排泌，此时C大于GFR。
临床意义：
（1）作为反映肾小球功能的指标它不能早 期反映肾小球滤过功能，但敏感性还是较BUN 好。
（2）鉴别肾前性和肾实质性少尿：a.肾前性 Scr≤200umol/L，肾实质性﹥200umol/L；b.肾 前性往往BUN上升快于Scr，BUN/Cr（两者单 位均为mg/dl）﹥10：1，肾实质性往往BUN与 Scr同时升高，BUN/Cr﹤10：1。
由于Ccr受肾的大小影响，而肾的大 小与体表面积成正比，体表面积主要与 身高，其次与体重相关。
矫正Ccr=实际Ccr×标准体表面积 （1.73m2）/实际体表面积
（2）4小时留尿改良法：计算方法同 前。
（3）血肌酐计算法：是一种简单的 方法，但较前两种方法粗略。
（男性）Ccr（ml/min）=（140-年龄） ×体重（kg）/72*血肌酐浓度（mg/dl）
UA是体内嘌呤代谢的终产物，大部分由肾小 球滤过，在近端小管几乎全被重吸收，部分又 被排泌入小管。在许多慢性肾脏疾病如多囊肾、 止痛药肾病、肾小动脉硬化症等肾小球滤过功 能减退时，往往先于Scr、BUN升高，不过到晚 期升高不如后两者。此外，UA升高还见于： （1）尿酸生成的酶缺陷（如原发性痛风）； （2）肾小管转运障碍（如使用利尿剂、代谢 性酸中毒等干扰肾小管的排泌）；（3）摄入 过多（如海鲜、动物内脏、坚果类等）。
※肾清除率（C）：双肾于单位时间（分钟） 内，能将若干毫升血浆中所含的某物质全部加 以清除。（举例：当Ccr=100ml/min时）它反 映的是某物质经肾小球滤过、肾小管排泌和重 吸收后总的效应。
某物质每分钟在尿中排除的总量
清除率=
某物质在血浆中的浓度
（ C=U Χ V/P ），单位为ml/min
二、近端肾小管功能试验（自学）
近端肾小管功能主要包括重吸收功能 和排泌功能。目前临床上还没有一种十 分好的常规开展的方法，现在逐渐重视 并普及的方法主要是对尿NAG、β2-M、 溶菌酶、α1-M等小分子蛋白的重吸收功 能测定。
肾功能试验应用的注意事项
1.正常肾有强大的储备功能，肾功能检查 正常，不能完全排除肾脏的器质性损害。
原理：
肌酐是磷酸肌酸的代谢产物，血液 中Cr分内外源两种，外源主要由食物获得， 内源主要由肌肉收缩生成，在严格控制饮 食和肌肉活动相对稳定情况下，血肌酐的 生成量和尿的排出量较恒定。血浆中的肌 酐能全部由肾小球滤出，肾小管不重吸收， 肾小管仅有很少量的排泌。因此，Ccr近 似等于GFR。
方法：
（1）标准24小时留尿计算法：a.连 续3天低蛋白饮食（小于40g/d），避免 剧烈运动；b.第4天晨8起收集24小时尿 量，甲苯防腐。取血与24小时尿同时送 检；c.测定尿及血中肌酐浓度；d.计算 Ccr，单位为ml/min。
评估肾脏损伤程度 评估预后 评价疗效 指导调整药物用量
第一节 肾小球功能
一、概述 肾小球的主要功能是滤过功能。 ※肾小球滤过率（GFR）：单位时间内（分钟） 经肾小球滤出的血浆液体量，简而言之就是每 分钟产生的原尿量。它是肾小球滤过功能的最 重要参数。正常成人流经肾的血液量约为 1200—1400ml/min，而GFR约为120— 160ml/min。
二、方 法
1．菊粉清除率（Cin）： 菊粉：果糖聚合物，只从肾小球滤过
不被肾小管重吸收和排泌，体内不能合 成和分解，肾脏是人体清除的唯一器官
优点：准确，金指标 缺点：操作复杂、需时长、昂贵，临 床不用，多用于科研。
※2.内生肌酐清除率（Ccr）：临床常规使 用，比较理想的反映肾小球滤过功能指标。
（3）指导治疗，例如Ccr小于30— 40ml/min时应限制蛋白质摄入；小于 10ml/min是透析指征；经肾代谢或排泻 的药物根据Ccr调整剂量和间隔时间。
※3.血清肌酐（Scr）：常规使用，肾功能 损害的晚期指标。
原理：
在外源性肌酐摄入稳定的情况下，血 中肌酐的浓度完全取决于肾小球滤过能 力。当GFR下降至正常的1/3时，肾小球 已超过了对肌酐滤过的代偿能力，此时 随着GFR的继续下降，Scr就会急剧上升。
压平 渗透
均为 压为
临床意义：
（1）判断肾浓缩功能：正常人禁水8小时后 尿渗渗透透压压等小于于或6小00于m1O，s均m/提kg示H2肾O，浓再缩加功尿能/障血碍浆。 见于慢性肾盂肾炎、多囊肾、尿酸性肾病等慢 性间质性病变，也可见于慢性肾炎晚期，急、 慢性肾衰累及小管和间质。
（2）一次性尿渗透压测定用于鉴别肾前性、 肾性少尿。肾前性小管浓缩功能完好，尿渗透 压常大于450；而肾实质性小管常坏死，尿渗 透压常小于350 mOsm/kgH2O。
（3）老年人、肌肉消瘦者往往肌酐偏低。
※4.血清尿素氮（BUN）：常规使用，肾功 能损害的晚期指标。
原理：
BUN是各种蛋白质、氨基酸代谢产物 尿素中氮元素的含量，主要由肾小球滤 出，肾小管也有排泌，当肾小球滤过功 能损害超过其代偿能力时，BUN升高。