中医筋伤病历书写

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《中医筋伤学》病历书写是指骨伤医务人员通过望、闻、 问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记 录的行为。
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(二)基本要求
1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病 历应当符合病历保存的要求。
(1)一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出 生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者。
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三、中医筋伤住院病历书写要求及格式
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住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、 手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查 (特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查 报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
(一)住院病历书写要求
1. 入院记录的要求 入院记录是指患者入院后,由经治医师通 过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料,并对这些 资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次 入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
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(一)门(急)诊病历书写要求
1、门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页、病历记 录、检验报告、医学影像检查资料等。
2、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
3、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时 完成;急诊病历书写应当具体到分钟。
4、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记 录,重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要。 抢救危重患者时,应当书写抢救记录。实施中医治疗的,应 记录中医四诊、辨证施治情况等。
门(急)诊病历首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民 族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
2.初诊病历
就诊时间: 年 月 日
科别:
问诊:
主诉:患者就诊时最痛苦的主要症状(或体征)及持续时间。
现病史:主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过等。
既往史:重要的既往病史、个人史和过敏史等。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有 关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及 时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的, 由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
10、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
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二、中Байду номын сангаас筋伤门诊或急诊病历书写要求及格式
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【重点、难点】
❖ 1.重点:中医筋伤门(急)诊病历和住院病历的格 式和书写要求。
❖ 2.难点:中医筋伤住院病历的格式和书写要求。
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一、中医筋伤病历的含义和基本要求
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(一)含义及基本内容 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、
图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和 住院病历。
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7、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小 时制记录。
8、病历书写中涉及的诊断,应包括中医诊断和西医诊断。
9、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本 人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由 其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人 员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字 的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各 种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。 应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、 操作步骤、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、有无 不良反应,术后注意事项及是否向患者说明,操作医师签名。
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(二)门(急)诊病历格式
1.门(急)诊病历首页(门诊手册)
体格检查:记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意
义的阴性体征。特别要注意舌象、脉象。
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辅助检查:记录已获得的各种检查结果。 诊断:中医诊断:包括疾病诊断及证候诊断。 西医诊断:包括主要疾病和其他疾病,可写疑拟诊断。 治疗处理意见: (1)中医论治:记录治法、方药、用法等。 (2)西医治疗:记录具体用药、剂量、用法等。 (3)进一步的检查项目。 (4)饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。
3、病历书写应规范使用中医术语。 4、病历书写要求文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺, 标点正确。
5、病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保 留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得 采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的笔迹。
6、病历应当按照规定的内容书写,应在24小时之内完成,并 由相应具有执业医师资格的医务人员签名。
6、主诊医师要严格执行疫情报告制度,发现法定传染病除 在病历上注明外,必须按规定报告。药物过敏史必须填写在 病历封面。
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知识链接
抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。 因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。内容包括病 情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及 专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
中医筋伤病历书写
《中医筋伤》
第六章 中医筋伤病历书写
重庆三峡医药高等专科学校 周雪峰
第六章 中医筋伤病历书写……………………………………… 一、中医筋伤病历的含义和基本要求………………………… 二、中医筋伤门诊或急诊病历书写要求及格式……………… 三、中医筋伤住院病历书写要求及格式……………………… 四、中医筋伤门诊及住院病历示例……………………………
医师签全名:
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3.门(急)诊复诊病历 时间:_ 年_ 月_ 日(急诊病历具体到分钟) 科别: 主诉:记录患者本次就诊的主要症状或体征及其持续时间。 病史:记录前次诊疗后病情变化情况。 必要的体格检查结果: 必要的辅助检查结果: 诊断:记录格式和内容同初诊病例中的“诊断”。 治疗处理意见:记录格式和内容同初诊病例中的“治疗处 理意见”。 4.门(急)诊抢救记录 记录格式和内容同病程记录中的“抢救记录”。 5、急诊留观记录书写格式及要求 记录格式和内容同门(急)诊初诊病历。
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