中医筋伤病历书写
中医病例：骨科-张玲玲李燕妮孟祥飞整理
骨科病历整理人——张玲玲李燕妮孟祥飞病例1、患者刘某，女，67岁，退休，河南省平顶山市河沿子村，主因“左颈肩疼痛半年余，加重伴左上肢疼痛10余天”由门诊于2009-1-12-2:10pm收入我科。
病例特点：1、患者老年女性。
2、半年前患者无明显诱因出现左颈肩疼痛，活动轻微受限，活动后加重，休息后缓解，曾于外院手法按摩治疗、口服药物治疗效果不明显。
近10天来，患者症状逐渐加重，伴左上肢疼痛，活动轻微受限，影响日常生活，遂来我院就诊，为进一步治疗，尤门诊以“1颈椎病；2左肩关节骨性关节炎”收入院。
现症见：左颈肩部疼痛，活动受限，伴左上肢疼痛，夜间疼痛明显，活动后加重，休息后缓解，无踩棉花感，无胸部束带感。
饮食可，二便调，夜寐安。
3、既往史：冠心病病史10余年，口服丹参滴丸、益安宁等药物，现病情稳定。
高血压病史10余年，最高达190/100mmHg，现口服依苏1片Bid，硝本地平缓解片1片Bid，血压控制在140/80mmHg。
否认糖尿病等其他慢性病病史。
1987年曾患肺结核，具体用药不详，现已治愈，未复发。
否认肝炎等其他传染病病史。
否认手术外伤史，否认输血史。
雷米封过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
预防接种史不详。
4、T 36.5℃P 78次/分R 18次/分BP 140/80mmHg神志清，精神好，发育正常, 营养中等，面色红润，言语流利，查体合作。
舌质暗苔薄白脉弦。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，毛发分布均匀。
双侧眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，听力正常。
鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲。
口唇无紫绀，伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大及脓性分泌物。
颈软，无抵抗，气管居中，两侧甲状腺未及肿大及结节。
胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧，心脏相对浊音界处于正常范围内，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
中医骨伤科病历
【中医骨伤科病历示例】××××××中医医院住院病历记录首页姓名：刘××出生地：四川××性别：男常住地址：××市××区××镇××社××号年龄：40岁单位：无民族：汉族入院日期：2010年08月14日03时57分婚况：已婚病史采集时间：2010年08月14日05时00分职业：驾驶员病史叙述者：患者本人身份证号：510523****** 电话：186830*****发病节气：立秋可靠程度：可靠入院记录主诉：车祸致右髋、膝、踝肿痛，活动受限12小时现病史：患者自诉入院前12小时，因自己所驾驶的汽车与另一辆汽车追尾相撞，伤及右下肢，伤后即感右髋部疼痛、活动受限，右膝、右踝外伤出血，无恶心呕吐、大小便异常等。
在当地120的帮助下急送当地医院救治，经右膝清创缝合及补液等治疗后（具体治疗不详），为求进一步诊治，转入我院。
入院见：神清，痛苦貌，纳眠可，小便可。
既往史：平素体健，否认“高血压”、“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“结核”传染史，入院前3年因“右跟骨骨折”曾在北京空军总医院行手术治疗，否认输血及输血制品史，否认食物及药物过敏史。
系统回顾无其他病史。
个人史：出身于原籍。
近来未到过疫区居住旅行，吸烟（每天约1包）。
婚育史：(女性患者的月经史)：适龄结婚，育有1儿1女，爱人及子女均体健。
家族史：否认家族中有特殊病史及重大遗传病史。
望闻切诊发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦病容，面色苍白无华，目光明亮，双目乏神，精神不振。
舌质淡，苔薄白。
言语有力，语言清晰，呼吸稍浅数，无异常气味。
左侧腋前线平第8、9肋处压痛（+），全腹无压痛、肌紧张，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查。
脉滑数。
体格检查T:37.0℃ P:82次/分 R:21次/分 BP:130/80mmHg发育正常，营养中等，正力体型，急性痛苦貌，神志清楚，查体欠合作，平车推入病房。
中医骨科门诊病历范文60篇(3篇)
第1篇中医骨科门诊病历范文：患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：工人住址：XX市XX区XX路XX号就诊日期：2022年9月10日主诉：患者于1周前因搬重物时扭伤腰部，疼痛难忍，活动受限，遂来我院就诊。
现病史：患者于1周前在搬重物时不慎扭伤腰部，当时感到腰部剧痛，活动受限，休息后疼痛有所缓解，但仍感腰部不适。
曾自行服用止痛药，效果不佳。
近日疼痛加剧，影响睡眠，故来我院就诊。
既往史：既往身体健康，无重大疾病史。
家族史：家族中无类似疾病史。
体格检查：1. 一般情况：神志清楚，精神可，表情痛苦，体态自如。
2. 望诊：腰部肌肉紧张，压痛明显，局部皮肤无异常。
3. 闻诊：患者无特殊气味。
4. 闻诊：患者呼吸平稳，心率、血压正常。
（1）腰部活动度检查：腰部活动受限，前屈、后伸、侧弯均受限。
（2）腰部压痛点检查：腰部压痛点位于腰骶部，局部压痛明显。
（3）腰部肌肉力量检查：腰部肌肉力量正常。
辅助检查：1. 血常规：未见异常。
2. 尿常规：未见异常。
3. X线检查：腰椎正位片显示L4/L5椎间盘突出。
诊断：腰间盘突出症（L4/L5）治疗：1. 中医治疗：（1）针灸治疗：采用针刺腰部压痛点、足三里、委中等穴位，每日1次，每次30分钟。
（2）拔罐治疗：在腰部压痛点进行拔罐，每日1次，每次15分钟。
2. 西医治疗：（1）药物治疗：给予非甾体抗炎药，如布洛芬缓释胶囊，每日3次，每次1粒。
（2）理疗：采用中频电疗、红外线照射等方法，每日1次，每次30分钟。
3. 日常护理：（1）注意休息，避免过度劳累。
（2）加强腰部肌肉锻炼，提高腰部稳定性。
（3）保持良好姿势，避免久坐、久站。
4. 随访：1周后复查，了解病情变化，调整治疗方案。
患者经过1周的治疗，腰部疼痛明显减轻，活动度有所改善，睡眠质量提高。
继续治疗1周后，腰部疼痛消失，活动度恢复正常。
总结：本病例为腰间盘突出症（L4/L5）患者，经过中医和西医的综合治疗，患者症状明显改善，生活质量得到提高。
伤筋病中医医案
伤筋病中医医案伤筋病是指由于外力撞击、拉伸或扭转等原因，导致肌肉、肌腱、韧带等软组织受伤，出现疼痛、肿胀、活动受限等症状的一类常见疾病。
在中医学中，伤筋病属于“跌打损伤”范畴，常见于运动损伤、劳动受伤、车祸摔伤等情况。
下面将以两个中医医案为例，介绍中医对伤筋病的辨证施治。
医案一：李某，男性，35岁。
因在工地上搬运重物时不慎扭伤了左腿大腿前侧的肌肉，出现剧痛、肿胀和活动受限的症状。
经过中医师的辨证分析，属于“筋伤血瘀”类型。
治疗方案为“活血化瘀、舒筋止痛”。
采用以下方法治疗：1.中药内服：益母草、川芎、红花等活血化瘀的中药，配合熟地、当归等滋养血液，补充营养，促进伤筋组织的修复。
2.外敷疗法：将熟地、红花、透骨草等中草药研磨成粉末，加入适量橄榄油，煮沸后敷于伤处，每日换药2次，以促进局部血液循环，缓解疼痛和肿胀。
3.针灸疗法：选用天麻、川芎等穴位进行针刺，以活血化瘀，舒筋止痛，促进局部的气血循环，加快伤筋组织的恢复。
经过一个疗程的治疗，李某的疼痛明显减轻，肿胀也有所消退，活动范围逐渐恢复正常。
医案二：王某，女性，28岁。
因参加健身课程时，不慎受伤右手腕，出现肿胀、疼痛和活动受限的情况。
经过中医师的辨证分析，属于“筋伤气滞”类型。
治疗方案为“活血化瘀、疏通经络”。
采用以下方法治疗：1.中药内服：川芎、丹参、桃仁等活血化瘀的中药，配合香附、白芍等疏通经络，舒筋活络的中药，以促进局部气血通畅。
2.外敷疗法：将川芎、丹参、红花等中草药研磨成粉末，加入适量米醋，煮沸后涂敷于伤处，每日换药2次，以活血化瘀，疏通经络。
3.推拿疗法：选用推拿手法，通过按摩、揉捏、推拿等手法，刺激经络、舒筋活络，促进气血通畅，加快伤筋组织的修复。
经过几次治疗，王某的腕部肿胀明显减轻，疼痛感明显减轻，手腕的活动范围逐渐恢复正常。
总结起来，中医对于伤筋病的治疗主要是通过活血化瘀、舒筋止痛、疏通经络等方法，促进局部气血循环，加快伤筋组织的恢复。
中医筋伤病历书写.
（一）含义及基本内容
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和 住院病历。 《中医筋伤学》病历书写是指骨伤医务人员通过望、闻、 问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记 录的行为。
（一）门（急）诊病历书写要求 1、门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页、病历记 录、检验报告、医学影像检查资料等。 2、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 3、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时 完成；急诊病历书写应当具体到分钟。 4、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记 录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要。 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。实施中医治疗的，应 记录中医四诊、辨证施治情况等。 6、主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除 在病历上注明外，必须按规定报告。药物过敏史必须填写在 病历封面。
辅助检查：记录已获得的各种检查结果。 诊断：中医诊断：包括疾病诊断及证候诊断。 西医诊断：包括主要疾病和其他疾病，可写疑拟诊断。 治疗处理意见： （1）中医论治：记录治法、方药、用法等。
（2）西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。
（3）进一步的检查项目。 （4）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。 医师签全名：
（二）基本要求 1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病 历应当符合病历保存的要求。 3、病历书写应规范使用中医术语。 4、病历书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺， 标点正确。 5、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保 留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得 采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的笔迹。 6、病历应当按照规定的内容书写，应在24小时之内完成，并 由相应具有执业医师资格的医务人员签名。
中医筋伤病历书写
应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、 操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无 不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
（二）门（急）诊病历格式
1.门（急）诊病历首页（门诊手册） 门（急）诊病历首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民 族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 2.初诊病历 就诊时间： 年 月 日 问诊： 主诉：患者就诊时最痛苦的主要症状（或体征）及持续时间。 现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过等。 既往史：重要的既往病史、个人史和过敏史等。 体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意 义的阴性体征。特别要注意舌象、脉象。 科别:
三、中医筋伤住院病历书写要求及格式
住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、 手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查 （特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查 报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 （一）住院病历书写要求
1. 入院记录的要求 入院记录是指患者入院后，由经治医师通 过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料，并对这些 资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次 入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
（一）含义及基本内容
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和 住院病历。 《中医筋伤学》病历书写是指骨伤医务人员通过望、闻、 问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记 录的行为。
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抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病 情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及 专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各 种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。
中医筋伤病历书写课件
02
病历书写应遵 循中医理论， 体现中医特色
04
病历书写应尊 重患者隐私， 保护患者权益
完整准确
01
病历书写要完整，包括主诉、现病史、
既往史、体格检查、辅助检查等
02
病历书写要准确，包括诊断、治疗方
案、用药剂量、疗程等
03
病历书写要规范，包括病历格式、书
写顺序、字体大小等
04
病历书写要客观，包括病情描述、诊
《医师执业法》： 规定了医师执业 的资格和义务， 以及违反规定的 法律责任
《医疗纠纷预防 和处理条例》： 规定了医疗纠纷 的预防和处理程 序，以及医疗机 构和医务人员的 法律责任
2
中医筋伤病历书写的 基本原则
客观真实
病历书写应客观、 真实、准确、完 整，不得虚构、 篡改、伪造
01
病历书写应符 合法律法规和 行业规范要求
诊断：根据患者的症状、体 征、检查结果等做出的诊断
治疗方案：根据诊断结果制 定的治疗方案，包括药物、
理疗、手术等
预后：根据患者的病情和治 疗方案，预测患者的预后情
况
随访：根据患者的病情和治 疗方案，制定随访计划，包
括随访时间、随访内容等
体格检查和辅助检查
01 体格检查：包括望、闻、问、 02 辅助检查：包括X光片、CT、
书写时注意字迹工整，避免错别字
02
语句通顺，避免病句
03
正确使用标点符号
04
避免使用过于复杂的医学术语，尽量使用通俗易懂的语言
避免主观臆断和夸大
客观记录病情：详细记录患者的症状、
01
体征、检查结果等，避免主观臆断
准确描述病情：使用专业术语，避免
02
伤筋首次病程记录
X年X月X日17:20:14 首次病程记录患者XXX, 性别:男, 年龄：32岁,农民。
因“全身多处肿胀疼痛活动受限1天。
”于X年X月X日16:50:10由门诊以“全身多处软组织损伤”收入住院。
值班医师于X年X月X日16:58:40到病房及时查视患者。
病例特点：1、现病史：患者于昨天不慎在山上摔伤全身多处，即感全身多处肿胀疼痛活动受限，未在院外治疗，急来我院就诊，为求进一步系统诊治，由门诊以“脑外伤综合征”收入住院。
入院症见：全身多处肿胀疼痛活动受限，患者精神差，平素饮食可，夜寐差，小便调、大便秘结。
2、既往史：既往体健。
否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史及输血史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史不详。
3、体格检查：T:36℃P:78次/分R:19次/分BP：120/85mmHg 患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。
耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。
胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，腹式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，液波震颤阴性，腹部无包块，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。
中医科中医诊疗踝部伤筋案
中医科中医诊疗踝部伤筋案（急性踝关节扭伤）张某某，男，37岁，公务员。
初诊（202*年3月18日）患者因“运动扭伤致右踝关节肿胀疼痛1天”来专家门诊就诊。
查体：右外踝部肿胀明显，皮下明显瘀斑，外踝前外侧压痛明显，右踝关节内翻、背伸功能受限。
右踝关节经CR片检查：未见明显骨折及关节脱位征象。
中医诊断为：右踝部伤筋（筋脉受损，气滞血瘀证）；西医诊断为：急性右踝关节扭伤。
治疗采用梅花针刺络拔罐配合中药外敷。
方法如下：首先将患处严格消毒，医者手持消毒后的梅花针重度叩刺右外踝瘀血、肿胀明显之处至出血为止，然后将消毒后的小号火罐拔在出血处约5分钟，出血量约3—4ml，取下火罐后将患处严格消毒，外敷本院消肿止痛膏，绷带包扎，由于患者为内翻扭伤，所以绷带从内侧向外侧包扎并使踝关节尽量处于外翻位，并用宽胶布固定于右外踝，以防止右踝关节内翻。
嘱其勿负重行走，抬高患肢，活动远端趾关节。
二诊（202*年3月20日）患者诉右外踝肿痛明显减轻，右踝关节功能明显改善，行走轻微跛行。
查体：右外踝前下方轻微肿胀，皮下瘀斑明显消退，外踝前外侧压痛，右踝关节内翻、背伸基本恢复正常。
再次给予右外踝局部梅花针中度叩刺加拔罐及外敷本院活血消炎止痛膏，绷带包扎方法同前。
三诊（202*年3月24日）患者诉右踝关节肿痛基本消失，行走活动基本恢复正常，查体：右外踝前下方皮下有少许瘀斑存在，局部轻微压痛。
治疗予以外敷本院活血消炎止痛膏，绷带包扎方法同前，以巩固疗效。
半月后随访痊愈。
按：急性踝关节扭伤属于中医“伤筋”范畴。
《圣济总录•伤则恶血不散》云：“若因伤折，内动经络，血行之道不得客通。
瘀结不散，则为痛为肿”。
其明显指出本病的发病机理是因局部经络受损，血瘀气滞，津液涩渗而出现疼痛、肿胀、瘀血。
本病一般分为内翻扭伤和外翻扭伤，其中以内翻扭伤多见，本患者为内翻损伤，所以绷带包扎时应从内侧向外侧包扎并使踝关节尽量处于外翻位，并用宽胶布固定于右外踝，以防止右踝关节内翻。
伤筋首次病程记录
X年X月X日 17:20:14 首次病程记录患者XXX, 性别:男, 年龄：32岁,农民。
因“全身多处肿胀疼痛活动受限1天。
”于X年X月X日 16:50:10由门诊以“全身多处软组织损伤”收入住院。
值班医师于X年X月X日16:58:40到病房及时查视患者。
病例特点：1、现病史：患者于昨天不慎在山上摔伤全身多处，即感全身多处肿胀疼痛活动受限，未在院外治疗，急来我院就诊，为求进一步系统诊治，由门诊以“脑外伤综合征”收入住院。
入院症见：全身多处肿胀疼痛活动受限，患者精神差，平素饮食可，夜寐差，小便调、大便秘结。
2、既往史：既往体健。
否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史及输血史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史不详。
3、体格检查：T:36℃ P:78次/分 R:19次/分BP：120/85mmHg 患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。
耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。
胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，腹式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，液波震颤阴性，腹部无包块，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。
中医院门诊病历模板
中医院骨科门诊病历模板颈椎病主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。
病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。
休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。
查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。
辅助检查：颈椎MRI提示：C6/7椎间盘突出。
诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。
病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。
休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。
查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。
辅助检查：腰椎MRI提示：L4/5椎间盘突出。
诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）股骨头缺血性坏死主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。
病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。
休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。
长期酗酒病史。
舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。
查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。
辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。
诊断：中医诊断：骨痹/骨蚀（肝肾亏虚）西医诊断：股骨头缺血性坏死/股骨头无菌性坏死处理：（处方引用）膝关节疾病主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。
病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。
中医骨科门诊病历范文60篇
中医骨科门诊病历范文60篇一、急性腰扭伤。
# 日期：[具体日期]姓名：张大哥。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：快递员。
【主诉】今儿个早上搬快递的时候，突然就感觉腰那嘎达“闪”了一下，然后就疼得不行了，弯腰、转身都费劲。
【现病史】患者今天上午在工作过程中，因用力不当导致腰部突发疼痛。
疼痛呈刺痛，位于腰部正中，活动受限明显，特别是弯腰和向左侧转身时疼痛加剧，休息后稍有缓解，但只要一活动就又疼起来了。
无下肢麻木、疼痛等不适。
【既往史】身体一直还挺棒的，没咋生过病，就是平时工作累，也没个正儿八经休息的时候。
【体格检查】患者站立时腰部僵硬，向右侧倾斜。
腰椎生理曲度变直，L4 L5棘突间压痛明显，双侧腰肌紧张，左侧腰肌压痛较右侧明显。
直腿抬高试验（），加强试验（），双下肢感觉、肌力正常。
【中医辨证】证型：气滞血瘀证。
患者急性起病，腰部扭伤，气血瘀滞于局部，不通则痛。
【治法】舒筋活血，通络止痛。
【处理】1. 针灸治疗：取阿是穴、肾俞、大肠俞、腰阳关等穴位，平补平泻手法，留针30分钟。
2. 推拿按摩：放松腰部肌肉，重点在痛点周围进行揉法、滚法、弹拨法等手法操作，约20分钟。
3. 中药外敷：给予自制的活血化瘀中药膏外敷腰部，嘱咐患者24小时后取下。
4. 医嘱：嘱咐患者卧床休息3 5天，尽量避免腰部剧烈活动。
如果疼痛加重或者出现下肢麻木等情况，及时复诊。
二、颈椎病（神经根型）# 日期：[具体日期]姓名：李大姐。
性别：女。
年龄：42岁。
职业：办公室文员。
【主诉】这脖子啊，疼了有小半年了，最近这俩胳膊也麻得厉害，像过电似的，可难受了。
【现病史】患者长期伏案工作，大约半年前开始出现颈部疼痛，未予重视。
近一个月来，疼痛逐渐加重，并伴有双侧上肢放射性麻木，以右侧为主，从颈部放射至右手手指，尤其是大拇指和食指。
劳累后症状加重，休息后稍有减轻。
【既往史】有轻度高血压病史，一直口服降压药控制良好。
【体格检查】颈部活动受限，C5 C6棘突右侧压痛明显，椎间孔挤压试验（ + ），臂丛牵拉试验（ + ），右侧上肢肌力稍减弱，右手拇指、食指感觉减退。
病历中医的内容
证候分析：外伤跌仆初期，骨折筋伤，血离经脉，瘀积不散，气血瘀阻不通，故局部肿胀，疼痛明显。
骨折后肢体不能支撑负重，故不能站立。
舌质紫暗，脉强涩均为骨折初期瘀血阻滞之象。
证候分析：伤后中期，经适宜的治疗及正气抗邪的作用下，使气血瘀滞逐渐消退，故肿胀逐步消退，疼痛减轻。
断骨初步连接而未坚，瘀滞虽消而未尽，故功能未恢复，动则有疼痛，舌质紫暗，脉弦细为气血仍有瘀滞之征。
证候分析：年老体弱，肝肾精血不足，不能上润清窍，故头晕目眩，“腰为肾之府”“肾主骨”肝肾精血不足，故腰膝软，倦怠乏力，舌淡，脉细皆为肝肾两亏精血不足之象。
一、骨伤科三期辩证中期，伤后3-6周内，由于损伤症状改善，肿胀瘀阻渐趋消退，疼痛逐步减 轻，但瘀阻去而未尽，疼痛减而未止，仍应以活血化瘀、和营生新、接骨续筋为 主；方选续骨活血汤加减； 10g 赤芍 6g 白芍 10g 生地 10g红花 15g 蛰虫 10g 骨碎10g 煅自然10g 续断 10g 落得6g 乳香 6g 没药 6g3剂 用法： 400ml,日一剂，分早晚餐前分服。
。
后期，伤后7周以后，由于瘀肿已消，但筋骨尚未坚实，功能尚未恢复，应以坚骨壮筋，补养气血、肝肾，脾胃为主；方选当归鸡血藤汤加减； 需消肿止痛，以活血化；方选桃红四物汤加减 桃仁 10g 红花 6g 当归 10g 川芎 10g 鸡血15g 川牛膝 10g 赤芍 10g 陈皮 10g 元胡 10g 甘草 6g 3剂根据中医骨伤科初、 □□：□□□400ml,日一剂，分早晚餐前分服。
中、后三期辩证，初期，伤后1-2周内，由于气滞血瘀，当归15g熟地6g龙眼肉10g白芍10g丹参5g鸡血藤15g甘草6g□□：□□□400ml,日一剂，分早晚餐前分服。
二、桃红四物汤的方解1、辩证施治：患者舌质淡，苔薄白，脉弦，四诊合参，辨证为气滞血瘀，按照中医骨伤科治疗原则：早期活血化瘀、消肿止痛药物应用；方选桃红四物汤加减；方药如下：桃仁10g 红花6g 当归10g 川芎10g鸡血15g川牛膝10g赤芍10g焦三仙10g元胡10g 续断10g 白芍10g 三七粉3g甘草6g用法：开水冲服，日一剂，早晚分服；2、用药方解：桃红四物汤出自《医宗金鉴》。
中医骨伤科住院病历范文
中医骨伤科住院病历范文
个人信息
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[患者性别]
- 年龄：[患者年龄]
- 就诊日期：[就诊日期]
- 住院号：[住院号]
主诉
[患者主诉的疾病或症状]
现病史
[患者当前的病情描述]
既往史
- [患者个人的既往病史]
- [家族的疾病史]
体格检查
- 一般情况：[患者的一般情况描述]
- 皮肤：[患者的皮肤状况]
- 头部：[患者头部状况]
- 颈部：[患者颈部状况]
- 胸部：[患者胸部状况]
- 腹部：[患者腹部状况]
- 四肢：[患者四肢状况]
- 其他：[其他体格检查结果]
辅助检查
- [患者进行的辅助检查]
- [检查结果]
诊断
- 主要诊断：[患者主要诊断]
- 次要诊断：[患者次要诊断]
治疗计划
- 中药治疗：[使用的中药名称和剂量]
- 中西医结合治疗：[使用的中西医结合治疗方法]
- 其他治疗：[如手术、物理治疗等]
注意事项
- [患者需要注意的事项]
- [药物使用和剂量说明]
- [复查时间]
随访
- 随访时间：[随访时间]
- 随访结果：[对患者病情的随访结果]
- 随访建议：[对患者的随访建议]
请注意：以上内容仅为范文，具体病历内容应根据个案实际情况进行填写。
中医科中医诊疗腰部伤筋案(急性腰扭伤)
中医科中医诊疗腰部伤筋案（急性腰扭伤）尤某某，男性，37岁，经商。
初诊（202*年12月15日）患者因“扭伤致腰痛1天”前来专家门诊就诊。
患者诉昨日打网球时不慎扭伤腰部而致腰部疼痛，尤以右侧腰骶部持续性剧痛为甚，腰部伸屈及起卧翻身困难，咳嗽时疼痛加重。
查体：腰骶部肌肉紧张，尤以右侧为甚，右侧骶棘肌压痛及髂后上嵴处压痛，无明显放射痛，腰椎向右侧弯。
直腿抬高试验（±），双下肢无压痛，舌质淡红，苔薄白，舌下有少许瘀点，脉弦涩。
腰椎CR片检查显示：骨质未见明显异常。
中医诊断：腰部急性伤筋（筋脉受损，血瘀气滞）；西医诊断：急性腰扭伤。
*老师予以芍药甘草汤加味，以缓急止痛、舒筋通络。
药用：白芍30克、甘草15克、当归15克、丹参12克、乳香6克、没药6克。
水煎取汁分3次服，每日1剂。
并配合针刺双手背的经外奇穴腰痛穴，采用捻转泻法，行针时嘱患者主动活动腰部，日1次。
二诊（202*年12月18日）患者诉腰部疼痛基本消失，活动恢复正常。
随访半年未复发。
按：急性腰扭伤好发于青壮年，多由弯腰提取重物用力过猛或弯腰转身突然闪扭，致使腰部肌肉强烈的收缩，而引起肌肉和筋膜受到过度牵拉、扭转，甚至撕裂所致，属中医“伤筋”范畴。
《景岳全书》云：“凡跌扑伤而腰痛者，此伤在筋骨，而血脉瘀滞也。
”其病机为：筋脉损伤，血脉瘀滞，气机不通，不通则痛。
方用芍药甘草汤加味治疗取得满意疗效。
*老师认为芍药甘草汤为和血养阴，缓急止痛之方，不仅对内科急症之痛症有效，而且对筋伤疾病所致的疼痛疗效亦佳。
方中重用白芍以益阴和营，配甘草补中缓急，二药合用其酸甘缓急，解痉镇痛的作用更强。
经现代药理研究证明，芍药甘草汤具有弛缓骨骼肌、解除平滑肌痉挛等作用，又有较强的镇痛、镇静等中枢抑制作用。
再配以张锡纯的活络效灵丹，以活血祛瘀，通络止痛，使松弛痉挛、抑制疼痛的作用倍增。
同时予以运动针刺经外奇穴腰痛穴，可以达到疏经通络、解痉止痛的作用。
芍药甘草汤方只要加减得当，确不愧为治疗筋伤疾病所致痉挛、疼痛之良方。
中医骨科的住院病历范本
中医骨科的住院病历范本一、基本信息1. 姓名：XXX2. 性别：XXX3. 年龄：XXX4. 民族：XXX5. 婚姻状况：XXX6. 职业：XXX7. 住址：XXX8. 入院时间：XXX9. 入院方式：XXX10. 就诊号：XXX二、主诉1. 病史：XXX2. 现病史：XXX3. 既往史：XXX4. 个人史：XXX5. 家族史：XXX三、体格检查1. 生命体征：XXX2. 皮肤：XXX3. 黏膜：XXX4. 浅表淋巴结：XXX5. 头颅：XXX6. 颈部：XXX7. 胸部：XXX8. 心脏：XXX9. 肺部：XXX10. 腹部：XXX11. 神经系统：XXX12. 骨骼：XXX四、辅助检查1. X线片：XXX2. CT片：XXX3. MRI片：XXX4. 实验室检查：XXX5. 其他检查：XXX五、诊断1. 中医诊断：XXX2. 西医诊断：XXX六、治疗方案1. 治疗原则：XXX2. 治疗方案：XXX3. 用药：XXX4. 手术指征：XXX5. 手术方案：XXX七、护理措施1. 生活护理：XXX2. 病情观察：XXX3. 用药护理：XXX4. 手术前后护理：XXX5. 心理护理：XXX八、病情进展记录1. 入院时：XXX2. 治疗过程中：XXX3. 出院时：XXX九、出院记录1. 出院日期：XXX2. 出院诊断：XXX3. 出院医嘱：XXX十、医师签名1. 主治医师：XXX2. 住院医师：XXX注：以上仅为范本，具体内容需根据实际情况进行修改和完善。
中医治疗筋伤案--胸肋筋饬
中医治疗筋伤案--胸肋筋饬刘某，男，47岁，202*年1月11日初诊。
搬运货物时不慎从汽车上跌下使腰部损伤，当即感腰部右侧疼痛，不能站立。
现腰部右侧疼痛明显，不能伸直，大便2日未解，小便黄。
查腰部肌肉紧张、呈板状，尤以右侧为甚，腰1—5椎旁及腰右侧肌肉明显压痛，无放射痛，双臀部及下肢无压痛，直腿抬高试验（一），屈颈试验（一）。
腰椎CR片检查腰椎各椎体、椎间隙及附件未见异常。
舌淡红苔薄白，脉弦涩。
中医诊断为腰部伤筋（气滞血瘀）。
西医诊断为腰部软组织损伤。
*老师用活血通下法以复元活血汤加减（《医学发明》）以活血祛瘀，通络止痛。
药用柴胡15g，瓜蒌根9g，当归12g，桃仁10g，红花10g，炮穿山甲6g，酒大黄9g，甘草6g，杜仲12g，三七10g，枳实10g，厚朴10g。
水煎取汁分3次服，日1剂。
并外贴红肿膏，日1次，每次12h，卧床休息。
二诊（202*年1月15日），腰痛基本消失，活动正常，未予以其他治疗，回家并配合腰部适宜锻炼。
三诊（202*年2月11日），腰痛痊愈20余日又因被重物撞击后左侧胁肋部疼痛，转侧不利，起卧不便，吸气时痛甚。
查左侧胁肋部7-9肋平锁骨中线处局部可见皮下瘀血，肿胀，局部压痛明显，胸廓挤压征（一），舌淡苔薄白，脉细涩。
CR 片检查未见明显骨折征象。
中医诊断为左侧胸肋部伤筋（气滞血瘀）。
西医诊断为左侧胸肋部软组织损伤。
*老师仍以复元活血汤加三七10g，香附10g，制乳香6g，制没药6g。
水煎取汁分3次服，日1剂。
并用活血膏外贴患处，日1次，每次12h。
四诊（202*年2月14日）：病情未见减轻，胸肋部疼痛反而加剧，反增短气及排便乏力。
*老师详细询问病情，诉自上次腰部损伤治愈后，常感头昏气短，四肢乏力。
舌质淡边有瘀点，脉细涩。
辨证为气虚血瘀。
治疗予以益气活血。
药用黄芪30g，柴胡6g，党参20g，白术12g，淫羊藿10g，赤芍10g，当归尾12g，丹参15g。
水煎取汁，分3次服，每次吞服三七粉3g，日1剂。
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7、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小 时制记录。
8、病历书写中涉及的诊断，应包括中医诊断和西医诊断。
9、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本 人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由 其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人 员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字 的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意
义的阴性体征。特别要注意舌象、脉象。
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辅助检查：记录已获得的各种检查结果。 诊断：中医诊断：包括疾病诊断及证候诊断。 西医诊断：包括主要疾病和其他疾病，可写疑拟诊断。 治疗处理意见： （1）中医论治：记录治法、方药、用法等。 （2）西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。 （3）进一步的检查项目。 （4）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。
《中医筋伤学》病历书写是指骨伤医务人员通过望、闻、 问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记 录的行为。
6
（二）基本要求
1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病 历应当符合病历保存的要求。
医师签全名：
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3.门（急）诊复诊病历 时间：_ 年_ 月_ 日（急诊病历具体到分钟） 科别: 主诉：记录患者本次就诊的主要症状或体征及其持续时间。 病史：记录前次诊疗后病情变化情况。 必要的体格检查结果： 必要的辅助检查结果： 诊断：记录格式和内容同初诊病例中的“诊断”。 治疗处理意见：记录格式和内容同初诊病例中的“治疗处 理意见”。 4.门（急）诊抢救记录 记录格式和内容同病程记录中的“抢救记录”。 5、急诊留观记录书写格式及要求 记录格式和内容同门（急）诊初诊病历。
6、主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除 在病历上注明外，必须按规定报告。药物过敏史必须填写在 病历封面。
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知识链接
抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病 情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及 专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
（1）一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出 生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者。
门（急）诊病历首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民 族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
2.初诊病历
就诊时间： 年 月 日
科别:
问诊：
主诉：患者就诊时最痛苦的主要症状（或体征）及持续时间。
现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过等。
既往史：重要的既往病史、个人史和过敏史等。
3、病历书写应规范使用中医术语。 4、病历书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺， 标点正确。
5、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保 留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得 采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的笔迹。
6、病历应当按照规定的内容书写，应在24小时之内完成，并 由相应具有执业医师资格的医务人员签名。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有 关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及 时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的， 由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
10、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
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二、中医筋伤门诊或急诊病历书写要求及格式
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【重点、难点】
❖ 1．重点：中医筋伤门（急）诊病历和住院病历的格 式和书写要求。
❖ 2Байду номын сангаас难点：中医筋伤住院病历的格式和书写要求。
4
一、中医筋伤病历的含义和基本要求
5
（一）含义及基本内容 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、
图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和 住院病历。
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三、中医筋伤住院病历书写要求及格式
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住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、 手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查 （特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查 报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
（一）住院病历书写要求
1. 入院记录的要求 入院记录是指患者入院后，由经治医师通 过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料，并对这些 资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次 入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
中医筋伤病历书写
《中医筋伤》
第六章 中医筋伤病历书写
重庆三峡医药高等专科学校 周雪峰
第六章 中医筋伤病历书写……………………………………… 一、中医筋伤病历的含义和基本要求………………………… 二、中医筋伤门诊或急诊病历书写要求及格式……………… 三、中医筋伤住院病历书写要求及格式……………………… 四、中医筋伤门诊及住院病历示例……………………………
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（一）门（急）诊病历书写要求
1、门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页、病历记 录、检验报告、医学影像检查资料等。
2、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
3、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时 完成；急诊病历书写应当具体到分钟。
4、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记 录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要。 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。实施中医治疗的，应 记录中医四诊、辨证施治情况等。
有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各 种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。 应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、 操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无 不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
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（二）门（急）诊病历格式
1.门（急）诊病历首页（门诊手册）