村卫生室、个体诊所花名册(样式)
空白村门诊
黄家沟村卫生室严长贵 贾旗村卫生室 贾旗村卫生室 旧洲村卫生室 仓台村卫生室 继光村卫生室 继光村卫生室 附马村卫生室 贾旗村卫生所 15 李万春 贾光勇 郭隶华 许雄志 张春辉 洪绍周 廖文娟 刘荣琪
合计
大写：万仟佰拾元角 负责人签字： 经室 马营村卫生室 火花村卫生室 东风村卫生室 联盟村卫生室 舒坪村卫生室 西坝村卫生室 西寨村卫生室 边宅村卫生室 负责人 门诊总药费 补偿人次 吴新丽 王 莉 补偿金额
时间： 月
领款人签字 时间
备注
薛永辉 孙秀玉 曹利军 张建聪 张纪中 李 荣
李成生
医疗机构基本信息登记表
医疗机构基本信息登记表
医疗机构名称：
法人代表：主要负责人：主管单位
医疗机构类别：所有制形式：经营性质：
详细地址：
单位联系电话：负责人联系电话
执业许可登记号（医疗机构代码）：
登记诊疗科目：
医疗机构执业许可证有效期: 年月日至年月日
母婴保健执业许可证有效期: 年月日至年月日实验室备案有效期: 年月日至年月日
职工总人数：人；执业医师数：人；医技人员数：人
护士数：人；其他：人。
床位数：牙科诊椅数：
个体诊所、村卫生室医生执业证书（乡村医生证）姓名编码：
执业类别执业范围。
医疗废物处置：自行处置□、交医疗废物集中式处置单位处置□；医疗废物暂存点有□、无□；医疗废物处置记录有□、无□；
是否有超范围执业: 有□超范围科目，无□；
填写人（签名）：填写日期：
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村卫生室公卫整理资料花名册
村卫生室公卫资料目录
一、组织管理
1、年度工作计划、半年工作总结、年终工作总结
2、相关的工作制度、工作职责。
3、参加各种会议及会议签到、会议记录等。
4、本村的基本情况的相关资料
二、项目工作管理
1、项目工作开展工作各种图片并装订到各项目工作开展记录里。
2、本村已建档案人口花名册
3、本村未建档案人口花名册
4、健康教育宣传栏资料整理（现场照片、小样、更换内容、更换人、更换时间）
5、健康教育知识讲座（通知、讲义、现场照片、讲座总结）
6、个性化健康教育（现场照片、内容、日期）
7、0-6岁儿童花名册，相关工作开展记录。
（通知儿童预防接种的到期未种的记录单、上门催促儿童到卫生院开展预防接种的工作痕迹和到卫生院开展体检的工作痕迹，配合卫生院工作人员开展新生儿上门访视的工作照片）
8、孕产妇花名册（相关工作记录、图片）
9、老年人花名册（相关工作记录、图片）
10、高血压人员花名册（相关工作记录、随访工作图片）
11、糖尿病人员花名册（相关工作记录、随访工作图片）
12、严重精神障碍患者花名册（相关工作记录、随访工作图片）
13、传染病及突发公共卫生事件报告和处理（相关工作制度、和报告记录）
14、卫生监督协管（相关工作制度、工作图片）
15、中医药健康管理（花名册、相关工作记录、工作图片）
16、结核病健康管理（相关工作记录、花名册、随访工作图片）
17、贫困户家庭医生签约服务、慢性病、重点人群家庭医生签约服务（相关工作记录、随访工作图片、各类人群花名册）。
磐安县乡镇卫生院职工花名册(样张)
磐安县乡镇卫生院职工花名册（样张）
磐安县乡镇村级医疗机构从业人员花名册（样张）
磐安县乡镇村60岁以上老人登记册（样张）
附：身份证复印件及随访记录
磐安县乡镇村特困残疾人登记册（样张）
附：随访记录
磐安县乡镇村低保人员登记册（样张）
附：随访记录
磐安县乡镇村五保人员登记册（样张）
附：随访记录
磐安县乡镇村重点人群登记册（样张）
附：随访记录（重点人群指高血压病人、糖尿病人、精神病人、恶性肿瘤病人等）
磐安县乡镇困难群众花名册（样张）
磐安县乡镇卫生院对困难群众减免诊疗费用登记册（样张）。