妊娠滋养细胞肿瘤和葡萄胎早期诊断
妊娠滋养细胞肿瘤误诊2例
发 ， 决 定手 术 切除 子宫 。于 ２ ０ 故 ０ ５年 １ ２月 １日人 院 ， Ｘ线 胸
片 、 电 图 、 肾功 血尿 常 规检 查 正常 。 ２ ０ 心 肝 于 ０ ５年 １ ２月 ４ 日
易误 诊为 常见 异 位妊 娠 。 临 床上 多见 绒癌 绝 大多 数 发生 在 ②
则 少量 淋 漓流 血 ，虽 有大 量 阴道 流血 致失 血 性休 克 的报 道 ．
但 为 数 极 少 闭 故 不 易 引 起 医 生 警 觉 及 患 者 重 视 ， 误 诊 为 异 ． 易
例 ２， 者 ２ 患 ８岁 ， ， 女 已婚 ， 顺产 ２胎 ， 次产 后 ９个 月 ， 末 宫 内带 环 ６个 月 ， 因停 经 ４ 阴道 少许 出血 １ 诊 。平 ６ｄ， ０ｄ就 素月 经 周 期 ２ ～ ８ｄ 经 期 ５ｄ， 明 显恶 心 呕 吐 症 状 ， 有 ６ ２ ， 无 时 下 腹 不适 约 ２个月 ． １ 加重 ， 素 白带 量 中 、 白 、 近 ０ ｄ无 平 色 无 臭。 检查 ： 一般 情 况好 ， 血压 ９ ／０ｍｍ Ｈｇ 脉搏 ８ ０６ 。 ２次／ ｎ， ｍｉ 全 腹 软 、 下 腹压 痛 （ ） 反 跳 痛 （ ） 移动 性浊 音 （ ， 阴经产 左 ＋ 、 ±、 一）外 型、 阴道 四壁未 见 异常 结节 ， 颈 Ｉ度 糜烂 ， 口少许 暗 红 色 宫 宫 出血 、 臭 、 见异 常组 织 ， 宫水平 位约 ８５ｃ ５ｅ ４ｃ 无 未 子 ． ｍｘ ｍｘ ｍ，
表 ２ 两 组 子 宫 高 与 宽乘 积 比较 （ ± 。ｍ ｎ ３ ） ｉ ｃ ，＝ ０
缩乏力 而致 产后 出血 。 剖宫产 术 中 ， 在 对存 在产 后 出血危 险 因 素 的产 妇 ， 其 子 宫呈 “ 尤 面袋 ” 或先 “ ” “ ” 变 时 ， 未 硬 后 软 改 在 出现 大 出血前 就采用 Ｂ Ｌ ｎ ｈ缝合 术 ， —ｙｃ 可避 免 出现术 中 、 术后
妊娠滋养细胞疾病诊断与治疗指南(完整版)
妊娠滋养细胞疾病诊断与治疗指南（完整版）妊娠滋养细胞疾病（GTD）是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病。
从流行病学来看，葡萄胎在我国及亚洲一些地区较常见，发病率高达2/1000次妊娠；欧洲和北美发病率通常小于1/1000次妊娠。
近年来，亚洲国家葡萄胎的发生率有所下降，可能是经济和饮食的改善以及生育率下降所致。
绒毛膜癌（绒癌）的发病率低，难以估算，约为（1~9）/40 000次妊娠，由于临床上缺乏组织病理学证据，发生于葡萄胎后的绒癌难以与侵蚀性葡萄胎相区分；胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）和上皮样滋养细胞肿瘤（ETT）比绒癌更为罕见。
1GTD的分类根据2104年WHO的分类，GTD在组织学上可分为：（1）妊娠滋养细胞肿瘤（GTN），包括绒癌、PSTT和ETT。
（2）葡萄胎妊娠，包括完全性葡萄胎、部分性葡萄胎和侵蚀性葡萄胎。
（3）非肿瘤病变，包括超常胎盘部位反应和胎盘部位结节。
（4）异常（非葡萄胎）绒毛病变。
虽然WHO新分类将侵蚀性葡萄胎列为交界性或不确定行为肿瘤，但在临床上仍将其归类于恶性肿瘤，并与绒癌合称为GTN。
由于其独特的组织学来源及生物学行为，使其成为最早可以化疗治愈的实体肿瘤。
2葡萄胎葡萄胎是一种良性滋养细胞肿瘤，故又称良性葡萄胎，是绒毛滋养细胞异常增生所致。
葡萄胎的特点是病变局限于子宫腔内，不侵入肌层，亦不发生远处转移。
我国流行病学调查表明，葡萄胎妊娠发生率为0.81‰（以千次妊娠计算），如以多次妊娠中一次葡萄胎计算为1∶1238。
根据肉眼标本及显微镜下特点、染色体核型分析及临床表现，可将葡萄胎妊娠分为完全性葡萄胎及部分性葡萄胎两种类型。
2.1 葡萄胎的诊断2.1.1 临床诊断（1）病史。
（2）临床检查。
（3）超声推荐经阴道彩色多谱勒超声检查。
（4）当超声检查无法确诊时，可行磁共振及CT等影像学检查。
（5）血清hCG水平测定。
当早孕期出现阴道流血或剧烈呕吐时，行超声检查，有助于鉴别葡萄胎、多胎妊娠或胎儿畸形。
妇科妊娠滋养细胞肿瘤诊疗常规
妇科妊娠滋养细胞肿瘤诊疗常规【概述】GTN60%继发于葡萄胎，30%继发于流产，10%继发于足月妊娠或异位妊娠，对化疗十分敏感，治愈率达80%-90%。
根据流行病学回顾性调查显示，继发于葡萄胎排空半年以内的GTN 组织学诊断往往为侵蚀性葡萄胎；而一年以上者多数为绒癌。
【诊断】（一）临床表现及辅助检查：1. 葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现阴道流血和（或）转移灶（肺80%、阴道30%、肝10%、脑10%）及相应症状和体征，血HCG水平监测、除外残留和再次妊娠后做出GTN之诊断。
CT、MRI、活检、脑脊液HCG测定、膀胱镜、腹腔镜为可选择的治疗前评估手段和方法。
当有组织获得时，应以组织学诊断为准，但可以没有组织学诊断，仅根据临床作出诊断。
2. 诊断标准：葡萄胎后GTN，血清hCG水平是主要诊断依据，凡符合下列标准中的任何一项且排除妊娠物残留或妊娠可能即可诊断为滋养细胞肿瘤：1）hCG测定4次呈平台状态（+/-10%），并持续3周或更长时间，即1,7,14，21日；2）hCG测定3次升高（>10%），并至少持续2周或更长，即1,7,14日。
3）hCG水平持续异常达6个月或者更长。
对非葡萄胎后滋养细胞肿瘤，目前尚无明确的hCG诊断标准。
一般认为，足月产、流产、异位妊娠后hCG多在4周左右转阴，若超过4周血清hCG仍持续高水平，或一度下降后又上升，在除外妊娠物残留或再次妊娠后，应考虑滋养细胞肿瘤表1 滋养细胞肿瘤解剖学分期（FIGO, 2000年）I期病变局限于子宫Ⅱ期病变扩散，但仍局限于生殖器官（附件、阴道、阔韧带）Ⅲ期病变转移至肺，有或无生殖系统病变Ⅳ期所有其他转移表2 改良FIGO预后评分系统（FIGO,2000年）评分0 1 2 4年龄（岁）＜40 ≥40 ————前次妊娠葡萄胎流产足月产——距前次妊娠时间（月）＜4 4-7 7-13 ≥13治疗前血HCG（IU／ml）＜103103-104104-105≥105最大肿瘤大小（包括子宫）——3-5㎝≥5㎝——转移部位肺脾、肾肠道肝、脑转移病灶数目——1-4 5-8 ＞8先前失败化疗————单药两种或两者以上联合化疗说明：总分≤6为低危≥7为高危【处理】化疗为主，辅以手术和放疗等。
妊娠滋养细胞疾病
部分性葡萄胎
核型多为三倍体 双受精
2019/10/13
葡萄胎发生学说
空卵受精学说，葡萄胎为单倍体 双精子受精学说：葡萄胎为3倍体
病理
肉眼：呈葡萄状水泡,大小不一,壁薄,透亮, 内容为粘性液体,绒毛干梗将其相连,水泡 间充满血及血块.
• 完全性葡萄胎：整个宫腔弥漫性充满水
3型:几乎全部为坏死组织及血块,肉眼仅能 见到少数水泡,甚至显微镜下方可见到残存 的绒毛,滋养细胞高度增生并分化不良,形 态极似绒癌.
临床表现
1. 原发灶表现 阴道不规则出血,葡萄胎清宫后几 个月内出现,子宫恢复不良,黄素囊肿持续存在.
2. 肿瘤直接侵蚀引起的表现 肿瘤组织穿破子宫 时出现腹痛及宫旁包块,甚至腹腔内出血.
①滋养细胞增生 ②绒毛间质水肿 ③绒毛间质内血管消失
正常绒 毛结构
2019/10/13
完全性葡萄胎
病理生理
滋养细胞增生产生大量的HCG 刺激卵巢颗粒细胞及卵泡膜细胞 发生黄素化 黄素化囊肿.
o 完全性葡萄胎30~50%发生 o 部分性葡萄胎一般不发生
卵巢黄素化囊肿 即卵泡膜黄素化囊肿 （theca- lutein cyst）
预防性化疗的方法
一般用5- FU或KSM单药化疗1~2疗程.
随访：葡萄胎随访极为重要.
内容：主要是临床表现.查血或尿的 HCG
头3个月内,1次/周，直到正常 1次/2周3月 1次/1月6个月 1次/6个月1年 共2年，测定hcG,临床表现，辅助检查。 葡萄胎随访期间应避孕.
绒毛膜癌(绒癌)
概念
绒毛膜癌：继发于葡萄胎（50%）、流产 （25%）、足月妊娠（25%）等妊娠的高 度恶性肿瘤,早期即可通过血道转移至全身, 破坏组织或器官.
葡萄胎
后 1周后二次清宫 刮出物送病检
2卵巢黄素化囊肿：多可自行消退 3预防性化疗：有高危因素且随访困难 4子宫切除术
随访
目的：早期发现妊娠滋养细胞肿瘤 内容：
1.血HCG：葡萄胎清宫后每周一次，直至 连续3次正常，以后每月1次持续半年， 此后每半年1次，共随访2年 2. 注意月经，有无咳嗽、咯血及其转移 灶症状，妇科检查、B超、胸片 避孕：严格避孕1年，避孕套或避孕药
病理
1、完全性葡萄胎 肉眼观：大小不等的水泡 组织学：1 滋养细胞增生
2 间质水肿 3 间质内胎源性血管消失
2、部分性葡萄胎 肉眼观：部分水泡，常合并胚胎或胎儿 组织学： 1 滋养细胞增生程度较轻
2 部分间质水肿 3 间质内可见胎源性血管
完全性与部分性葡萄胎区别
特征
完全性葡萄胎
核型
46，XX（Y）
Hale Waihona Puke 胚胎或胎儿缺乏绒毛水肿
弥漫
滋养细胞增生 弥漫
绒毛呈扇形
缺乏
滋养层基质内陷 缺乏
羊膜、胎儿红细胞 缺乏
部分性葡萄胎 三倍体 存在 局限 局限 存在 存在 存在
临床表现
完全性葡萄胎
1 停经后阴道出血：最常见的症状 2子宫异常增大、变软：伴血HCG异常升高 3妊娠呕吐：早、重、长
4子痫前期征象：高血压、蛋白尿、水肿 5卵巢黄素化囊肿：最大直径达20cm以上，
葡萄胎
hydatidiform mole
妊娠滋养细胞疾病
是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病。 根据组织学分为葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、
绒毛膜癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤。 侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌和胎盘部位滋
妊娠滋养细胞肿瘤的诊断与治疗
妊娠滋养细胞肿瘤的诊断与治疗作者：胡静胡琢瑛来源：《健康必读·下旬刊》2020年第04期【中图分类号】R846.3 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783（2020）04-12-249-01妊娠滋養细胞疾病包括癌前病变葡萄胎，以及通常所知的妊娠滋养细胞肿瘤（Gestational Trophoblastic Neoplasia，GTN），即侵袭性葡萄胎、绒毛膜癌以及罕见的胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）和上皮样滋养细胞肿瘤（ETT）。
由于GTN对化疗的高度敏感性和人绒毛膜促性腺激素（hCG）作为其肿瘤标志物的理想性，是目前国际妇产科联盟（FIGO）唯一认可的、没有组织病理学证据即可进行临床诊断和治疗的一种妇科恶性肿瘤。
现就GTN的诊断与治疗作一综述。
1 临床表现、检查和诊断1.1 继发于葡萄胎妊娠的GTN 葡萄胎排空后若出现不规则阴道出血、腹痛，或咳嗽、头痛等转移病灶相关的症状，应考虑滋养细胞肿瘤可能。
在2000年FIGO会议上，通过了葡萄胎后GTN的诊断标准，即hCG测定4 次呈平台状态，持续3周或更长时间（第1、 7、14、21天），或hCG测定3次升高，至少持续2 周或更长时间（第1、7、14天），或病理诊断为绒癌时，可诊断GTN。
最新的NCCN指南指出在葡萄胎清宫后现了转移灶也可考虑诊断GTN。
1.2 继发于非葡萄胎妊娠的GTN 大约50%的GTN继发于非葡萄胎妊娠，主要表现为异常阴道流血，即流产或足月产后不规则阴道流血，或一段正常月经后再停经，然后又出现阴道流血。
常伴有转移性症状，如肺转移时咳嗽、咯血，肝转移时上腹痛，脑转移时头晕、头痛等。
对于这些临床表现异常的患者，应考虑GTN进行鉴别诊断，结合血hCG测定等进一步诊断。
1.3 hCG监测主要测定血清hCG，但也有部分机构进行尿液hCG的测定。
监测GTN时，应检测所有形式的HCG，如β-HCG，核心HCG等，并且优先推荐高糖基化的hCG（hCG-H），有研究表明，滋养细胞浸润时产生的hCG大多数为hCG-H，而在无滋养细胞浸润的情况下，只有很小比例的hCG-H产生。
妊娠滋养细胞疾病名词解释
妊娠滋养细胞疾病名词解释妊娠滋养细胞疾病（Trophoblastic Disease）是一组罕见的妊娠相关疾病，主要起源于滋养细胞。
滋养细胞是胚胎发育过程中形成的一种细胞群，主要功能是滋养和支持胚胎发育。
妊娠滋养细胞疾病包括葡萄胎、滋养细胞癌和滋养细胞疾病前驱病变。
葡萄胎（Hydatidiform Mole）是妊娠滋养细胞疾病中最常见的一种，占所有滋养细胞疾病的90%以上。
葡萄胎通常发生在妊娠早期，其特点是滋养细胞异常增殖，形成葡萄样的异常绒毛。
葡萄胎可分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎两种类型。
完全性葡萄胎是指没有胚胎发育，只有滋养细胞异常增生，并且在分娩后会自发流产。
而部分性葡萄胎是指胚胎发育不全，与正常胚胎共存，并且可继续发育为胎儿。
滋养细胞癌（Choriocarcinoma）是一种恶性肿瘤，起源于妊娠滋养细胞。
滋养细胞癌可以作为葡萄胎的并发症出现，也可以独立发生。
滋养细胞癌具有侵袭性和转移性的特点，可侵犯子宫和其他器官，甚至转移到其他部位如肺、脑等。
滋养细胞疾病前驱病变（Trophoblastic Disease Precursor Lesions）是指一些非恶性的滋养细胞异常增生病变，包括滋养细胞增生症（proliferative trophoblastic disease）、轻度异型滋养细胞病变（mildly dysplastic trophoblastic disease）和中度异型滋养细胞病变（moderately dysplastic trophoblastic disease）。
这些病变可能进一步发展成葡萄胎或滋养细胞癌，但有一部分也可以自然消退。
妊娠滋养细胞疾病的临床表现包括异常阴道出血、腹痛、子宫增大等，但在早期可能无症状。
诊断主要依靠临床症状、超声检查和滋养细胞组织学检查。
治疗通常包括手术刮宫、化疗和观察随访，具体方案根据病情严重程度和患者生育意愿而定。
总的来说，妊娠滋养细胞疾病是一组由滋养细胞异常增生引起的妊娠相关疾病，其中包括葡萄胎、滋养细胞癌和滋养细胞疾病前驱病变。
妊娠滋养细胞疾病
七、处理(management)
4. 子宫切除术(hysterectomy)
年龄接近绝经，无生育要求者可行子宫切 除术，保留双侧附件 子宫小于14周妊娠者可直接切除子宫
但子宫切除不能预防子宫外转移！
八、随访(follow-up survey)
图 像
CT
二、病理 (pathology)
部分性葡萄胎
肉眼观
仅部分绒毛变为水 泡；
合并有胚胎或胎儿组 织 ，胎儿多数已死亡， 少数幸存胎儿常合并 宫内生长迟缓或多发 性畸形。
二、病理 (pathology)
部分性葡萄胎
二、病理 (pathology)
部分性葡萄胎
二、病理 (pathology)
葡萄胎排空后每 周一次(once a week)直至正常3 次
正常后每月一次 持续6个月(to last 6 months)
每2月一次持续6 个月(once every 6 months)，自第 一次阴性后共计 1年
八、随访(follow-up survey)
2.详细询问病史：注意月经是否规则，有无阴道流 血、咳嗽、咯血等
完全性葡萄胎
1.停经后阴道流血 ➢ 是最常见的症状； ➢ 一般在停经8~12周开始； ➢长期反复出血可导致贫血和继发感染； ➢ 大量流血可引起失血性休克
三、临床表现(clinical manifestations)
完全性葡萄胎
2. 子宫异常增大、变软：约半数以上患者子宫 大于停经月份；伴血清人绒毛膜促性腺激 素水平异常升高；
3. 营养因素 食物中缺乏维生素A、胡萝卜
素和动物脂肪者，机会增多。
4. 前次妊娠葡萄胎史 有过1次葡萄胎史者再次妊娠的发生率为1% 有过2次葡萄胎史者再次妊娠的发生率15~20%
妊娠滋养细胞疾病(陆鹏荣)
无转移滋养细胞肿瘤
临床表现 1. 阴道流血 2. 子宫复旧不全或不均匀性增大 3. 卵巢黄素化囊肿 4. 腹痛 5. 假孕症状
转移性滋养细胞肿瘤
1. 肺转移
2. 阴道转移 3. 肝转移
4. 脑转移
5. 其他转移
妊娠滋养细胞肿瘤
诊断 临床诊断
1.
2.
3. 4.
血HCG测定 X线胸片 CT和磁共振检查 超声检查
完全性葡萄胎
处理 1. 清宫 2. 卵巢黄素化囊肿的处理 3. 预防性化疗 4. 子宫切除术
完全性葡萄胎
随访 1. 随访内容 2. 避孕年限 3. 避孕方法
妊娠滋养细胞肿瘤
侵蚀性葡萄胎（invasive mole ）
绒癌（choriocarcinoma）
无转移滋养细胞肿瘤
转移性滋养细胞肿瘤
葡萄胎 （hydatidiform mole）
完全性葡萄胎（complete hydatidiform
mole ） 部分性葡萄胎 （partial hydatidiform mole ）
完全性葡萄胎
临床表现 1. 停经后阴道流血 2. 子宫异常增大、变软 3. 腹痛 4. 妊娠呕吐 5. 妊娠期高血压疾病征象 6. 卵巢黄素化囊肿 7. 甲状腺功能亢进征象
组织学诊断
妊娠滋养细胞肿瘤
临床分期 FIGO新临床分期 有机融合解剖学分期和预后评分系统
妊娠滋养细胞肿瘤
治疗
治疗原则：采用以化疗为主、手术和放
疗为辅的综合治疗；个体化治疗。Fra bibliotek 妊娠滋养细胞肿瘤
化疗 1. 单一药物化疗 2. 联合化疗 3. 疗效评估 4. 毒副反应防治 5. 停药指征
妊娠合并滋养细胞肿瘤诊断标准
妊娠合并滋养细胞肿瘤诊断标准
妊娠合并滋养细胞肿瘤的诊断标准主要包括以下几个方面：
1. 血清hCG测定：这是主要的诊断依据。
如果HCG测定4次，呈现平台状态，持续3周或更长时间；或HCG测定3次，出现升高>10%，并持续超过2周；或HCG水平持续异常，超过6个月，当满足任一标准，排除妊娠物残留、再次妊娠后，即可诊断。
2. 影像学证据：虽然不是必需的，但可以支持诊断。
例如，超声检查是诊断子宫原发病灶最常用的方法，彩色多普勒超声主要显示丰富的血流信号和低阻力型血流频谱。
胸部CT可以发现肺部较小病灶，是诊断肺转移的依据。
磁共振主要用于脑、腹腔和盆腔转移灶的诊断。
3. 组织学诊断：在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中若见到绒毛或退化的绒毛阴影，则诊断为侵蚀性葡萄胎；若仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血，未见绒毛结构者，则诊断为绒癌。
若原发灶和转移灶诊断不一致，只要在任一组织切片中见有绒毛结构，均诊断为侵蚀性葡萄胎。
组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断不是必需的，但有组织学证据时应以组织学诊断为准。
以上信息仅供参考，如有相关病症建议及时就医，医生会根据具体情况给出更专业的判断和建议。
妊娠滋养细胞肿瘤-(gestational-trophoblastic-disease--GTD)P
葡萄胎清宫：葡萄胎的清除 充分扩张宫颈管，开始吸宫后使用缩宫素， 防止肺栓塞 <12w，可一次刮净； >12w，可于1W后二次刮宫 清宫后随访：完全葡萄胎远处转移率15%，， 部分葡萄胎4%。
预防性化疗
指征： (1) 年龄>40岁； (2)子宫明显>停经月份； (3) hCG>105 mIU/ml; (4)葡萄胎以小水泡为主； (5) 滋养细胞高度增生或伴有不典型增生， 特别是第二次刮宫仍可见增生活跃的滋养细胞； (6)葡萄胎清除后：血hCG值不降， 或下降缓慢/持续不 降，或始终处于高值； (7)有咳血史等可疑转移者； (8) 对难以随诊的患者，也可考虑预防性化疗。 化疗方案 5-氟尿嘧啶或更生霉素单药化疗。也可双枪化疗。
妊娠滋养细胞肿瘤（GTN） 诊断
不规则阴道出血： * 临床葡萄胎后、流产、足月产、 异位妊娠后不规则阴道出血； * 或短暂闭经后出血 发现转移灶及其相应转移部位症状 * 咳嗽：肺转移 * 脑转移：视力模糊、一过性失明、 失语或头痛
妊娠滋养细胞肿瘤（GTN） 诊断
病理学变化（pathology）-大体
肉眼形态：绒毛水肿的改变。 完全性葡萄胎： * 全部胎盘绒毛变性，无正常绒毛， * 无胚胎及脐带，羊膜等胎儿附属物。 * 宫腔充满大小不等的水泡，0.2-2cm， 水泡间细蒂相连，形成葡萄串样。 部分性葡萄胎： * 胎盘部分绒毛变性，亦肿胀呈葡萄样， 一般<5mm，偶可达2cm， * 可见部分正常绒毛，可伴有胚胎或胎儿， 脐带和(或)羊膜。
葡萄胎随访
3. B超检查:每3-6个月1次 4. 肺部X线检查:每3-6个月1次 5. 指导避孕和再次妊娠 * 术后严格避孕1年。以男用避孕套为宜。 * 恢复正常月经者，也可采用口服避孕药。 * 最好不用宫内节育器。 * 如已发生再次妊娠，密切观察， 可获得圆满结局。
妊娠滋养细胞疾病诊断与治疗指南解读2021年版
组织学诊断：完全性葡萄胎组织学特征为绒毛水肿增大，大小不等，多数绒毛可见中央水池； 细胞滋养细胞和合体滋养细胞弥漫增生，在绒毛周围呈环状分布；绒毛间质一般无血管，但可 见明显的核碎裂。部分性葡萄胎可见正常绒毛与水肿绒毛混合存在；水肿绒毛轮廓不规则，呈 扇贝样，某些增大的绒毛可见中央水池；滋养细胞增生通常为局灶性，可见杂乱的增生滋养细 胞簇从绒毛表面向外呈放射状排列；部分滋养细胞陷入绒毛间质内形成包涵体；同时可见胚胎 发育的证据，如胚胎组织或胎儿、绒毛间质血管内出现有核红细胞等。
①注意患者生命体征及子宫收缩情况，将吸刮出物送病理学检查有条件者可进行葡萄胎组织亲源 性检测。
②黄素化囊肿的处理葡萄胎清除后，大多数黄素化囊肿均能自然消退，无需处理。若发生囊肿扭 转，需及时手术探查。如术中见卵巢血运尚可，可将各房囊内液穿刺吸出，使囊肿缩小自然复位， 无需手术切除卵巢。如血运障碍甚至卵巢已有变色坏死，则应切除患侧卵巢。
根据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）2020年（第 5版）女性生殖系统肿瘤病理学分类标准，GTD在组织学上可分为： ① 葡萄胎，包括完全性葡萄胎、部分性葡萄胎和侵蚀性葡萄胎/转移性
葡萄胎。
② GTN，包括绒癌、PSTT、ETT和混合性滋养细胞肿瘤。 ③ 肿瘤样病变（tumor-like lesions），包括超常胎盘部位反应和胎盘
主讲人：
妊娠滋养细胞疾病（gestational trophoblastic disease， GTD）是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病，包括良性的葡
萄胎及恶性滋养细胞疾病等。流行病学调查显示，葡萄胎 在中国及亚洲某些地区发病率为2/1000次妊娠；而在欧 洲和北美发病率通常小于1/1000次妊娠。
妊娠滋养细胞疾病的分类检查诊断与治疗
妊娠滋养细胞疾病的分类及规范化诊治1.概述妊娠滋养细胞疾病（gestational trophoblastic disease，GTD）是一组原发于子宫胎盘组织的良恶性肿瘤。
GTD具有独特的发病机制，即由具有局部侵袭性或转移潜能的妊娠组织发展而来的母体肿瘤。
世界各地区的GTD发病率不同，与欧洲和北美相比，亚洲人群的发病率更高,我国以浙江省报道的最高，每1000次妊娠中约有1.39次，日本每500次妊娠一次，韩国和印度尼西亚约400次妊娠一次。
造成各地发病率不同的原因主要是诊断标准、实践报道、流行病学数据的质量、饮食及营养等因素方面的差异。
美国报道的GTD发病率为每1000次妊娠中约有1次。
GTN是可治愈性疾病，治愈率近100%，且治疗通常可以保留生育功能。
2.妊娠滋养细胞疾病分类葡萄胎是最常见的GTD类型，也称为葡萄胎妊娠，被认为是一种良性的癌前病变。
妊娠滋养细胞肿瘤（gestational trophoblastic neoplasm，GTN）是GTD的恶性类型的统称，包括侵蚀性葡萄胎（ivasive hydatidiform mole）、绒毛膜癌(choriocarcinoma,CC)、胎盘部位滋养细胞肿瘤（placental site trophoblastic tumor，PSTT）及上皮样滋养细胞肿瘤（epithelioidtrophoblastic tumor，ETT）。
葡萄胎约占所有GTD的80%，侵蚀性葡萄胎占15%，绒毛膜癌及其他罕见的类型占5%。
3.葡萄胎3.1葡萄胎发病机制葡萄胎是因异常受精而形成的，根据不同的形态、核型及恶性潜能可分为完全性葡萄胎（complete hydatidiform mole）和部分性葡萄胎（partial hydatidiform mole）。
完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体，约80%完全性葡萄胎是由于缺乏核DNA的卵子异常受精而形成的，具有来自单个精子的单倍体基因组复制而成的两条相同的父系染色体，其余20%完全性葡萄胎是由两个精子受精而成的。
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绒毛滋养层细胞：CT and ST, small amount of IT (绒毛 IT)
胎盘种植部位滋养层细胞 绒毛外滋养层细胞:IT
绒毛膜滋养层细胞
滋养层细胞免疫组化表达
CK CK-L CyclinE P63 HCG hPL Ki-67
CT
++
ST
++
绒毛IT
++
胎盘部位IT + +
Hydatidiform
+++
+/-
mole
Spontaneous
++
++
abortion
Missed abortion
+/-
+++
Heavy bleeding Toxemia Uterus large for dates Uterus small for dates Fetal tissue present Serum hCG level Cytogenetics
例外：
胎盘种植部位中间滋养层细胞：妊娠早期，内1/3肌层
渗透入蜕膜，围绕腺体（细胞上皮样） 侵犯肌层，分散在肌纤维之间但不破坏肌纤维（细胞梭形） （偶尔融合呈多核细胞，分泌激素） 侵犯螺旋小动脉，替代管壁平滑肌
小口径高抵 抗力血管
宽口径低抵 抗力血管
母体血液到 绒毛间隙
胎盘部位滋养细胞肿瘤 胎盘部位过度反应
坏死，嗜伊红物质
经验有限，大部分为良性 对化疗效果不如绒毛膜癌好，易出现复发和转移
胎盘部位结节（placental site nodules）
育龄妇女意外发现，偶见于初绝经后 为非肿瘤性病变，无恶性潜能及不良预 后 与末次妊娠的间隔可长达8年
小，1-14mm
Previllous trophoblast CT
胎盘部位过度反应 Exaggerated placental site（ reaction）
妊娠过程中，胎盘部位中间滋养层细胞旺盛侵犯肌层
单核和多核IT,后者比PSTT中多见，无坏死，Ki-67指数近于0. 勿需特殊治疗和随访。
认识胎盘部位过度反应意义：与PSTT鉴别
PSTT
胎盘部位过度反应
大体
绒毛中间滋养层细胞：
位于滋养层细胞柱近端
分化成胎盘部位和绒毛膜滋养层细胞 胎盘铆定到底板上
抵抗胎儿运动和血液在胎盘床脉冲式 流动引起的机械力
CT,ST 和villous IT Previllous trophoblast
绒毛膜癌
Circumscribed, pushed
各种滋养层细胞，没有绒毛
细胞生 长 不典型 性/核分 裂 坏死 多核IT 绒毛/蜕 膜
Ki-67
可见肿物，突入宫腔或深达浆 膜层 融合性生长
有
有 少 无
>10%
多为镜下所见 细胞间广泛玻璃样间质 无
无 多 有 0%
绒毛膜中间滋养层细胞
妊娠过程中随着胎膜面积增加持续增生
分泌细胞外基质参与维持胎膜张力 阻挡母体免疫系统的生物物理屏障
% to develop persistent GTD
Infiltrating
细胞异型性，Ki-67指数高
PSTT生物学行为和预后 30%为恶性，其中一半为致死性病变，最长转移部 位为肺、骨盆、阴道和肝脏。转移性和复发性病例 对化疗不敏感。
恶性要满足下列一条或数条不良因素：年龄>35岁， 与末次妊娠时间间隔>2年，末次妊娠足月产，子宫 肌层浸润超过内1/3，临床Ⅲ或Ⅳ期，广泛坏死，最 高HCG>1000mIU/ml，核分裂>6/10HPF.
完成早孕中胎儿和母体间血 液循环营养交换
胎盘种植部位滋养细胞肿瘤（Placental Site Trophoblastic Tumor, PSTT) ：
育龄妇女，平均年龄32岁，偶见于绝经后 临床症状：闭经，子宫增大，合并异常阴道出血时类似稽
留流产，常有正常妊娠史或非水泡状胎块流产 史 B-HCG轻度升高
母亲年龄对部分性葡萄胎影响不大 种族和父亲的年龄对葡萄胎发生无影响
有自发流产史者易患葡萄胎 有葡萄胎病史者容易再次发生
足月妊娠和分娩有保护作用 经产妇很少发生妊娠相关滋养叶细胞疾病
发病机理
完全性葡萄胎
46XY
46XY 46XY
部分性葡萄胎
Complete Mole
Partial Mole
Preoperative diagnosis
上皮样滋养细胞肿瘤（ETT) 胎盘部位结节
上皮样滋养细胞肿瘤（Epithelioid trophoblastic tumor）
临床特征：与PSTT相似，更常见于围绝经期， 多发于子宫颈或宫体下段，偶尔在子宫上段，与 末次妊娠间隔时间较长。临床症状表现为阴道出 血，HCG轻度升高
组织学上主要与鳞状细胞癌相鉴别！ 巢状生长，淋巴细胞浸润，钙化
妊娠滋养细胞肿瘤和 葡萄胎早期诊断
滋养层细胞疾病演绎了在正常胎盘形成早期和不同 部位滋养层细胞的特性
滋养层细胞分类
细胞滋养层细胞（CT): stem cell
滋养层 细胞
合体滋养层细胞（ST):differentiated cell， produce hormones
中间滋养层细胞(IT):shares some of the morphologic and functional features of CTand ST
不同滋养层细胞功能及相关疾病
细胞滋养层细胞（CT): trophoblastic stem cell
两个方向发展：
CT增生，融合形成ST
胎盘绒毛表面积增大
CT再分化成绒毛IT,绒毛IT在不同部位分化成 中间滋养叶细胞
合体滋养层细胞（ST): 终末分化细胞 分泌激素
浴于母体血液中，完成胎儿和 母体间营养交换
ST
Villous IT
绒毛膜癌
Differentiated
胎盘部位IT 绒毛膜IT
PSTT ETT
完全性和部分性水泡状胎块的诊断和鉴别诊断 ▲滋养细胞肿瘤中最常见 ▲鉴别具有临床意义 ▲随着超声和临床生化检查发展，发现越来越早
流行病学
完全型葡萄胎 20岁前和40岁后发病 Nhomakorabea比较高极少数情况下在距前次怀孕很长时间后绝经 后发生
绒毛膜IT + +
+
+-
-
+
-
-+
+
-
-
--
-
+
+
- Focally +
-
Focally + -
Focally 3-10%
妊娠相关滋养层细胞疾病
完全性水泡状胎块
水泡状病变 部分性水泡状胎块
妊娠滋养层 细胞疾病
侵袭性水泡状胎块 绒毛膜癌
非水泡状病变
胎盘部位滋养叶细胞肿瘤/ 过度反应
上皮样滋养叶细胞肿瘤/胎 盘部位结节