肾性骨病常见问题

肾性骨病常见问题

1、CKD-MBD的主要临床表现有哪些？

CKD-MBD是由慢性肾脏病导致的矿物质及骨代谢异常综合征，表现为以下一种或多种变化：

①钙，磷，PTH或维生素D代谢异常

②骨转换，矿化，骨线性生长或骨强度异常

③血管或其他软组织钙化

2、肾性骨病的传统分类如何？

①纤维囊性骨炎（Osteitis fibrosa cystica），又称高运转骨病或继发性甲旁亢性肾性骨病：特点为由于继发性甲状旁腺功能亢进引起的高转化骨病。

②低转运骨病：Low Turnover Bone Disease

a.无动力性骨病（Adynamic bone disease）：特征是骨转换率下降。尽管铝沉积可能会导致这种疾病，但现在大多数的病例是由于甲状旁腺的过度抑制所致。

b.骨软化症（Osteomalacia）：这和铝在骨骼中沉积有关，其特点是骨转换率低，并伴有异常矿化。骨软化症现在已经不是很常见，这主要是现在已经很少使用含铝的钙结合剂和引进了更好的透析用水的处理设备。骨软化症的发生率大大降低了。

③混合性肾性骨营养不良（Mixed uremic osteodystrophy）：特点是同时伴有骨矿化异常和骨转换过高或过低两种异常。

3、肾性骨病的新分型：TMV分类系统

①KDIGO建议使用骨骼转化（Bone turnover），矿化（mineralization）和体积（volume）来评估骨的病理变化（简称TMV系统），强调矿化和骨量以及周转率

对骨骼质量的重要性。

②骨转换（T）反映骨骼重塑比率，正常的骨转换可以维持骨吸收和骨形成的动态平衡。以双四环素标记法动态测定骨形成率和活化率，结果可分为低、正常、高三个级别。

③骨矿化（M）反映骨骼重塑过程中骨胶原钙化的程度。静态测定类骨质容量及厚度，并动态测定四环素标记的基础矿化延迟时间和类骨质成熟时间，结果可分为正常或不正常两个级别。

④骨容量（V）反映单位组织体积的骨含量。静态测定松质骨的骨含量，并以皮质骨容量和厚度的测定作为额外参考，其结果分为低、正常、高三个级别。

⑤根据TMV系统可把CKD相关骨病分为以下几类：

a.纤维性骨炎（Osteitis fibrosa cystica）

b.无动力性骨病（Adynamic bone disease）

c.骨软化症（Ostepomalacia）

d.混合型尿毒症骨营养不良症（Mixed uremic osteodystrophy）

4、现今CKD骨病的发生趋势？

近期有国外研究显示，透析患者中高转运型骨病（纤维囊性骨炎）的患病率明显下降，而非铝剂引起的低转化型骨病（无动力性骨病）的发生率有所上升，不过这种趋势有一定的地域性。另外，在非透析患者的CKD患者中低转化型骨病（无动力性骨病）的发生率也是上升的。

低转化性骨病发病率的上升可能反映了多种因素，除患者人口统计的变化（糖尿病患者的年龄和数量上升）外，可能与继发性甲旁亢的治疗策略变化有关，例如维生素D类似物和钙剂的使用增加导致PTH被过度抑制，以及过早使用磷

酸盐结合剂，及透析技术的改进等。

5、如何诊断肾性骨病？

从定义上讲，肾性骨病（ROD）需要通过骨活检来评估的骨骼病理变化。所以诊断和分类的金标准为骨活检。然而现实中，由于骨活检是侵入性的操作且比较昂贵，所以临床上未完全推广。因此，在肾性骨病中应用无创手段进行骨质量评估具有重要意义。

以骨骼成像技术评估骨密度和骨结构，评估骨骼异常并预测骨折风险。17年更新的KDIGO指南建议，对于影响治疗选择的CKD患者，行BMD（骨密度）检查评估骨折风险。

以PTH及骨转换标志物评估骨形成率和矿化率，具有一定程度的敏感性和特异性,但并不能完全准确地推测骨病的病理类型。PTH是骨转运的主要调节激素，既能促进骨形成又能促进骨吸收，但PTH达到KDOQI或KDIGO推荐的目标水平，仍可能存在骨代谢异常。结合PTH与BSAP，可提高预测的准确性。一项研究表明，血透患者BASP<27U/L, 同时iPTH<150pg/ml，预测无动力骨病骨病的特异性可高达91.5%。

2019《中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南》建议，对于CKD G3a-G5期患者，建议用血清iPTH和ALP来评价骨病的严重程度，上述指标显著升高或降低可预测可能的骨转化类型。

对于CKD G3a-G5期患者，有条件的情况下课检测骨源性胶原代谢转换标记物，来评估骨病的严重程度。

6、肾性骨病如何治疗?

肾性骨病的治疗方式包括CKD-MBD异常的管理，以及合理使用骨吸收抑

制剂（双膦酸盐、地诺单抗等）或骨代谢调节剂（特立帕肽等）的使用。

在CKD 3-5D患者开始特异性抗骨折治疗之前，必须对CKD-MBD相关异常进行处理。

2017 KDIGO CKD-MBD指南明确指出，对于CKD G3a-G5D伴CKD-MBD 生化指标异常和低BMD和/或脆性骨折的患者，建议根据生化指标异常程度、可逆性以及CKD进展情况选择治疗方案。

使用拟钙剂西那卡塞、补充维生素D（营养性和/或活性）、降低升高的磷酸盐水平，并决定是否进行甲状旁腺切除术，对肾性骨病的治疗至关重要。

研究显示西那卡塞可显著改善骨形成及骨吸收标志物水平，并降低发生各类骨病的患病比例，并显著降低血透患者，尤其是65岁以上老年患者的骨折发生率。