2022年结直肠癌肝转移治疗进展(全文)

2022年结直肠癌肝转移治疗进展（全文）
结直肠癌肝转移诊疗路径：
结直肠癌肝转移（CRLM）是结直肠癌患者最主要的死亡原因：初诊时合并有肝转移的结肠癌和直肠癌患者的中位OS分别为10个月和13个月[3]，肝转移患者的预后次于肺转移，但好于其他部位转移[4]，详见图1。

对于肝转移病灶无法切除的患者，5年生存率<5%，而肝转移灶完全切除患者的中位生存期为35个月，5年生存率为30%～57%[5]。

以上生存结果提示，为结直肠癌肝转移患者提供正确的诊疗路径，能使患者获得更好的生存获益。

图1.比较结直肠癌单个部位转移病变的OS分析[4]
ESMO结直肠癌肝转移治疗策略建议治疗目标应达到“无疾病证据（NED）”状态，治疗原则推荐为全身治疗联合局部治疗[6]。

COLLISION研究组专家共识针对结直肠癌单纯合并有肝转移的患者提出了明确的诊疗路径：①从患者特征出发[7]，易于切除/消融的IVa期CRLM以及部分难以切除/消融的IVb期CRLM，推荐根治性切除和/或消融且不需要接受辅助化疗；而对于部分IVb期、全部的IVc期和IVd期CRLM患者，需依据化疗是否获益、早期异时性、肝脏转移病灶数量和大小、残余肝体积以及是否适合肝移植等角度综合判断，选择根治性切除和/或消融，或全身姑息治疗，详见图2。

②从肿瘤特征出发[7]，依据肿瘤大小、解剖学位置、手术/消融禁忌选择不同的治疗方法，详见图3。

图2.结直肠癌肝转移可切除性和消融性标准——患者特征[7]
图3.结直肠癌肝转移可切除性和消融性标准——肿瘤特征[7]《中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2020）》[8]建议依据结直肠癌确诊时合并肝转移病灶是否可切除，选择不同治疗方式：①肝转移病灶可切除时，在同步或分阶段切除肝转移病灶的同时，选择对晚期结直肠癌肝转移有效的化疗方案、或肝动脉灌注治疗±全身化疗。

②肝转移病灶不可切除时，通过全身治疗尝试进行转化治疗，当仍不可切除时考虑全身系统治疗。

详见图4。

图4.结直肠癌确诊时合并肝转移的治疗
（上图：转移灶可切除；下图：转移灶不能切除）[8]
约60%的结直肠癌患者会出现肝转移，仅有10%～25%的CRLM在初诊时可通过手术切除[9]，因此，以射频消融（RFA）为代表的局部消融技术可以使更多的患者有机会达到NED状态，提高长期生存。

CRLM的经皮消融手术指征包括：单个转移灶＜5 cm；多发性肝转移时，肿瘤数目≤3个，其中最大肿瘤的直径≤3 cm；有4～8个多发转移灶，最大肿瘤直径＜4 cm，可分批消融；消融后复发或出现新转移灶[10]。

多项研究表明，RFA对CRLM的治疗相较于手术切除，近期并发症较少，但在肿瘤复发、无复发生存以及总生存期的疗效方面逊色于手术治疗[11-13]。

对于CRLM转移灶位置特殊、不适宜手术的患者人群，RFA是一种适宜、安全且有效的治疗可选方式。

影响RFA疗效的主要因素包括：肿瘤＞3 cm、消融边缘没有达到5 mm以上、消融边缘残余肿瘤细胞以及Kras基因突变。

当前仍缺乏前瞻性随机对照研究，头对头比较RFA与
手术切除在CRLM人群中的疗效，期待更多研究结果的不断出炉，为CRLM提供最优治疗路径。

随着对结直肠癌发病机制的深入研究和精准医学的发展，发现了越来越多的与结直肠癌发病和治疗相关的基因，生物标志物的检测目前已成为晚期结直肠癌临床治疗实践中的重要内容，同时直接影响了晚期结直肠癌的规范治疗。

目前与结直肠癌发病相关性明确的生物标志物包括RAS、MSI/MMR和BRAF等。

在CRLM人群中的常见生物学标志物、检测阳性率及预后意义总结如下，详见表1。

表1.结直肠癌肝转移的生物学特点及其预后意义
全身化疗是CRLM人群的重要基础治疗，在一线全身化疗方案的基础上，是应用双药还是三药方案，是联合抗VEGF还是联
合抗EGFR，以及序贯治疗方案的选择仍需进一步进行探索。

而免疫检查点抑制剂在中期MSI-H的直肠癌患者中显示出根
治性潜力，提示通过生物标志物筛选，可以进一步提升免疫检查点抑制剂在结直肠癌患者中的疗效。

而以介入为代表的局部治疗如何更好联合全身系统性治疗，需要更多研究进一步证实。

总结
结直肠癌是发病率逐年升高的恶性肿瘤，消融、肝动脉导管途径给药在结直肠癌肝脏转移的治疗中有重要的角色，熟悉化疗、靶向和免疫等系统治疗，有助于介入医生更好地进入CRLM领域。