泪囊鼻腔吻合术

[适应证]

所有慢性泪囊炎。

[术前准备及麻醉]

术前一天，冲洗泪囊，结膜囊内滴入抗生素眼液。

泪点部表面麻醉泪囊区皮下、泪囊顶部及鼻泪管上口处深部浸润麻醉，同泪囊摘除术。中鼻道及中鼻甲前端填入蘸有1%地卡因和0.5%麻黄碱的棉片10分钟（图1）。

筛前神经麻醉用手指摸到患侧的滑车，以一25号注射针头，于滑车下缘垂直刺入约20mm，注入2%利多卡因（加入1∶1000肾上腺素少量）1.5ml（图2）。

[手术步骤]

1.于内眦鼻侧5mm，内眦腱上方5mm处开始作皮肤切口，平行于泪前嵴，稍向颞侧弯曲呈弧形。长约20mm，深达皮肤全层。

2.分离皮下组织和肌肉，置入泪囊撑开器，暴露泪前嵴和内眦腱。在泪前嵴前切开骨膜。不切内眦腱（图3）。

3.用小骨膜分离器将骨膜推向两侧。先分鼻侧，推开约4mm（图4）。

4.再分离泪囊窝骨膜及泪囊壁。骨膜分离器应紧靠骨壁。向后达泪后嵴，向上达泪囊顶部，向下达鼻泪管上口（图5）。

5.造骨窗，位置在泪囊窝的前下部，尽量低，前方超过泪前嵴约2mm。先用弯曲管钳在泪囊窝后下部顶破骨壁，成一直径约3mm的小孔，用小咬骨钳伸入骨孔上下前后咬切，扩大成一卵圆形的骨孔，大小为10mm×12mm，防止咬破鼻粘膜（图6）。

6.用泪道探针自泪小管插入，将泪囊鼻侧壁顶出。用刀片在泪囊鼻侧壁顶出部作一横切口，并在泪囊部尽可能低处作另一与之平行的切口（图7）。

7.在泪囊两横切口间，作一垂直切口，使切口成“Ⅰ”形。并在鼻粘膜上作一相对应的“Ⅰ”形切口（图8）。

8.用6-0尼龙线缝合泪囊和鼻粘膜后瓣，间断缝合3针（图9）。

9.将堵塞于鼻腔内的棉片取出，用枪状镊放入凡士林纱条达骨窗口（图10）。

10.部分纱条拉入泪囊（图11）。

11.用5-0丝线或尼龙线缝合泪囊和鼻粘膜前瓣，间断缝合3针，每针都应带到骨孔前的骨膜（图12）。为便于缝合，可在3针缝好后一起打结。

12.用3-0尼龙线缝合骨膜，将内眦腱断端牢固地缝于骨膜上（图13）。

图13 图14

13.用5-0线缝合眼轮匝肌3～4针。再缝合皮肤3～5针（图14）。

14.单眼包扎，包加轻压力绷带。

[术中注意事项]

必须保护好内眦动静脉，如血管破裂，会给手术造成麻烦，应结扎，或将破裂处压于泪囊撑开器下。骨窗缘出血可用蘸有少许肾上腺素的棉片压迫止血。

[术后处理]

全身使用抗生素3～5天，次日换药，2天后抽去鼻内纱条，并首次冲洗泪道。鼻腔内滴麻黄碱呋喃西林滴鼻液，每日5～8次，滴4周。4～5天后拆去皮肤线。结膜囊内滴抗生素、地塞米松眼液2～4周。

[术后并发症及处理]

主要并发症是手术失败，可再次手术。

主要改良方法的改良点

1.造骨孔方法最早造骨窗方法用骨凿，这种方法的主要缺点是震动大，病人不适。凿骨时骨壁易成片状碎裂，致鼻粘膜破损，出血多，给手术带来麻烦。骨窗也不易作得很整齐光滑，影响手术效果。以后又有人提倡用骨钻造孔，但常因软组织被咬入而感到不方便。所造的骨孔也不易作得很整齐。用咬骨钳造骨窗是至今最理想的方法。

2. 粘膜造孔方法Toti最初提出此法时粘膜造孔方法是在泪囊和鼻粘膜上各切成一圆孔。后有许多改良法，主要有：“Ⅱ”、“]]”、“]0”、“][”形切开法（图15）。

3.缝合方法最初不缝合；常用的是两瓣都缝合，其中前瓣缝合时带上骨孔前的骨膜；也有只缝合一瓣，另一瓣由鼻腔纱条压于骨窗；或两瓣都不缝合，靠鼻腔纱条压于骨窗口。

4.切内眦腱内眦腱是否要切断，视手术中是否方便。骨膜切口作在内眦腱附着点鼻侧时，不存在切断内眦腱的问题。但内眦腱如被切断，手术完成时一定要重新缝牢。