最新健康档案表格文件.doc
健康档案登记表.doc
省市（县）医院（所）科
分组编号：医生签名：表1
基
本
情
况
姓名：出生年月：出生地：
职业：民族：文化程度：
联系地址：邮编：
联系电话：E-mail:
锻炼时间：分钟/天晨起上午下午晚餐后
乳品：无有咖啡：无有烟酒：无有被动吸烟：无有月 Nhomakorabea经
史
初潮：岁周期：/年经期：天血量：少、中、多
末次月经：年月绝经年龄：岁
既往史
高血压 高血脂 动脉硬化 冠心病 血栓病 血栓性静脉炎 糖尿病
甲亢 甲减 支气管哮喘 胆囊炎 胆结石 肝炎 肾炎 应力性尿失禁
单纯性乳腺增生 乳腺囊性增生病 乳腺癌 子宫肌瘤 子宫内膜异位症
功能性子宫出血 子宫内膜癌 暖巢癌 宫颈癌 骨折 抑郁症
其他：
家族史
乳腺癌 暖巢癌 子宫内膜癌 其他癌症：
绝经方式： 自然 病理性 手术 子宫（暖巢）摘除
婚姻史
未婚 已婚 离婚 丧偶 再婚 初婚年龄：
性生活：和谐不和谐 两地分居：是否
孕产史
无 孕 产 初孕年龄：岁，初产年龄：岁
末次流（引）产时间： 年 月 日 人流： 次，异常情况：
避孕方式：药物（用药时间： ）、工具：环、套（年）、绝育
哺乳：否、是哺乳时间：月
高血压 糖尿病 冠心病 脑血管 骨质疏松 骨折 精神病
其他：
备注
是否使用或正在使用激素替代疗法药物：否 是 药物名称：
服用方法： 服用时间： 效果： 副作用：
处理意见：
居民健康档案表单(第三版全)
居民健康档案封面编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：建档单位：建档人：责任医生：1个人基本信息表姓 名：编号□□□-□□□□□性 别 1男2女9未说明的性别 0未知的性别 □出生日期□□□□□□□□ 身份证号工作单位本人电话 联系人姓名 联系人电话常住类型 1户籍2非户籍□ 民 族01汉族99少数民族□血型1A 型 2B 型 3O 型 4AB 型5不详/RH ：1阴性2阳性3不详 □/□文化程度1研究生2大学本科3大学专科和专科学校 4中等专业学校5技工学校6高中7初中8小学9文盲或半文盲10不详 □0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1专业技术人员2办事人员和有关人员职 业 3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员 5生产、运输设备操作人 员及有关人员 6军人 7不便分类的其他从业人员 8无职业 □婚姻状况 1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 □医疗费用 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 □/□/□ 支付方式4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 药物过敏史 1无 2青霉素3磺胺 4链霉素 5其他 □/□/□/□ 暴露史 1无 2化学品3毒物 4射线 □/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病5 慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中疾病 8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 □确诊时间 年 月/□ 确诊时间年 月/ □确诊时间 年 月既 □确诊时间 年 月/□ 确诊时间 年 月/ □确诊时间 年 月往 史 手术 1无 2有：名称① 时间 /名称② 时间 □ 外伤 1无 2有：名称① 时间 /名称② 时间 □ 输血1无 2有：原因①时间/原因②时间□父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□家族史兄弟姐妹□/□/□/□/□/□ 子 女□/□/□/□/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无2有：疾病名称 □残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾 8其他残疾 □/□/□/□/□/□厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱□燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□生活环境* 饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5 塘水6 其他□厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕□禽畜栏1无2单设3室内4室外□2健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮症11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛状19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□体温℃脉率次/分钟次/分钟左侧/ mmHg 呼吸频率血压右侧/ mmHg 身高cm 体重kg一腰围cm 体质指数（BMIKg/m2般老年人健康状态自我评估* 1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意状况老年人生活自理1可自理（0～3分）2轻度依赖（4 ～8分）能力自我评估*3中度依赖（9 ～18分) 4不能自理（≥19分）老年人1粗筛阴性认知功能* 2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人1粗筛阴性情感状态* 2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟吸烟情况日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄生饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天活日饮酒量平均两方是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁式饮酒情况开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他1无2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无2 有放射物质职业病危害因素接触史□□□□□年□/□/□□岁□□2否□□/□/□/□□□□□□□3口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹□脏口腔齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙) □/□/□咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□器功视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）能听力1听见2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成2无法独立完成任何一个动作□眼底*1正常2异常□皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□巩膜1正常2黄染3充血4其他□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他□桶状胸：1否2是□肺呼吸音：1正常2异常□罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他□心脏心率：次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐□杂音：1无2有□压痛：1无2有□包块：1无2有□查腹部肝大：1无2有□体脾大：1无2有□移动性浊音：1无2有□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□足背动脉搏动*1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□肛门指诊* 1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他□乳腺* 1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□外阴1未见异常2异常□阴道1未见异常2异常□妇科* 宫颈1未见异常2异常□宫体1未见异常2异常□附件1未见异常2异常□其他*血常规*血红蛋白g/L白细胞×109/L血小板×109/L辅其他尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血助尿常规*检其他查空腹血糖* mmol/L或mg/dL心电图* 1正常2异常□4尿微量白蛋白* mg/dL大便潜血*1阴性 2阳性□糖化血红蛋白* % 乙型肝炎表面抗原*1阴性 2阳性□血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶U/L 白 肝功能* 蛋白g/L 总胆红素μmol/L结合胆红素 μmol/L辅血清肌酐μmol/L血尿素mmol/L助肾功能* 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度mmol/L 检 mmol/Lmmol/L 查 总胆固醇 甘油三酯脂* mmol/L 血血清低密度脂蛋白胆固醇 血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X 线片* 1正常 2异常□ B 超*腹部B 超 1正常 2异常□其他 1正常 2异常 □宫颈涂片* 1正常 2异常□其他*脑血管疾病肾脏疾病现存主要心脏疾病健康问题 血管疾病 眼部疾病 神经系统疾病其他系统疾病住院史住院治疗 情况家 庭病床史1未发现 2缺血性卒中 3脑出血4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作6其他 □/□/□/□/□ 1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎6其他 □/□/□/□/□ 1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭6心前区疼痛 7其他 □/□/□/□/□/□ 1未发现 2 夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病4其他 □/□/□ 1未发现 2 视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障 5其他 □/□/□/□ 1未发现 2 有 □ 1未发现 2 有 □入/出院日期 原因 医疗机构名称 病案号//建/撤床日期 原因 医疗机构名称 病案号/ /5主要用药情况药物名称用法123456名称接种日期服药依从性用量用药时间1规律2间断3不服药接种机构非免疫规1 划预防接种史231体检无异常2有异常健康异常1评价异常2异常3异常41纳入慢性病患者健康管理健2建议复查康3建议转诊指导□/□/□□危险因素控制：□/□/□/□/□/□/□1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标Kg）6建议接种疫苗7其他6接诊记录表姓名：编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处理计划：医生签字：接诊日期：年月日填表说明：1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
居民健康档案范本
编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□安龙县居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日安龙县卫生局印制安龙县卫生和食品药品监督管理局1居民健康档案表单目录1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.重点人群健康管理记录表（图、卡）（见各专项服务规范相关表单）4.1 0～36个月儿童健康管理记录表4.1.1新生儿家庭访视记录表4.1.2 1岁以内儿童健康检查记录表4.1.3 1～2岁儿童健康检查记录表4.1.4 3岁儿童健康检查记录表4.1.5儿童生长发育监测图4.1.5.1男童年龄别体重4.1.5.2男童年龄别身长4.1.5.3女童年龄别体重4.1.5.4女童年龄别身长4.2 孕产妇健康管理记录表4.2.1第1次产前随访服务记录表4.2.2第2～5次产前随访服务记录表4.2.3产后访视记录表4.2.4产后42天健康检查记录表4.3预防接种卡4.4高血压患者随访服务记录表4.52型糖尿病患者随访服务记录表4.6重性精神疾病患者管理记录表4.6.1重性精神疾病患者个人信息补充表4.6.2重性精神疾病患者随访服务记录表5.其他医疗卫生服务记录表5.1接诊记录表5.2会诊记录表6.居民健康档案信息卡2编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□安龙县居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：3个人基本信息表姓名：编号□□-□□□□□性别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详□/□文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他□/□/□/□既往史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□外伤1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□输血1无 2有：原因1 时间/ 原因2 时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称□残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾□/□/□/□/□/□465岁以上老人健康体检表姓名：编号□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg 身高cm 体重Kg 腰围cm 体质指数臀围cm 腰臀围比值生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是 2否□饮酒种类1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒５其他□/□职业暴露情况1无 2有（具体职业从业时间年）毒物种类化学品防护措施1无 2有毒物防护措施1无 2有射线防护措施1无 2有□□□□脏器功能口腔口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生□□□视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见 2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□查体皮肤1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染 6色素沉着7其他□巩膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4其他□淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他□5肺桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常 2异常□罗音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他□心脏心率次/分钟心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有□□腹部压痛：1无 2有包块：1无 2有肝大：1无 2有脾大：1无 2有移动性浊音：1无 2有□□□□□下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□其他*现存主要健康问题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作6其他□/□/□/□/□肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎6其他□/□/□/□/□心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭健康评价1体检无异常□2有异常异常1异常2异常3异常4健康指导1定期随访2纳入慢性病患者健康管理3建议复查4建议转诊□/□/□/□危险因素控制：□/□/□/□/□/□1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重（目标）6建议疫苗接种7其他6附件1新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□－□□□□□性别0未知的性别 1男 2女□9未说明的性别出生日期□□□□□□□□身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病疾病情况1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他□助产机构名称出生情况 1顺产 2头吸 3产钳 4剖宫5双多胎 6臀位 7其他□/□新生儿窒息1无 2有（轻中重）□是否有畸型1无 2有□新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查□新生儿出生体重 kg 出生身长 cm 喂养方式1纯母乳2混合3人工□体温℃呼吸频率次/分钟脉率次/分钟面色1红润 2黄染 3其他□/□前囟 cm× cm 1正常 2膨隆3凹陷4其他□眼 1未见异常 2异常□四肢活动度 1未见异常 2异常□耳 1未见异常 2异常□颈部包块 1无 2有□鼻 1未见异常 2异常□皮肤 1未见异常 2湿疹3糜烂4其他□/□口腔 1未见异常 2异常□肛门 1未见异常2异常□心肺 1未见异常 2异常□外生殖器1未见异常 2异常□腹部 1未见异常 2异常□脊柱 1未见异常2异常□脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他□转诊 1无 2有原因：机构及科室：□指导 1喂养指导 2母乳喂养 3护理指导 4疾病预防指导□/□/□/□本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名附件271岁以内儿童健康检查记录表姓名：编号□□－□□□□□项目满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重（kg）上中下上中下上中下上中下身长（cm）上中下上中下上中下上中下体格检查面色1红润2黄染3其他皮肤1未见异常2异常前囟1闭合２未闭 cm× cm眼1未见异常2异常耳1未见异常2异常出牙数(颗) —————心肺1未见异常2异常腹部1未见异常2异常脐部1未见异常2异常四肢1未见异常2异常佝偻病症状1无2夜惊3多汗4烦躁—————佝偻病体征1无2颅骨软化3方颅4枕秃5肋串珠6肋外翻7肋软骨沟8鸡胸9手镯征10“O”型腿、11“X”型腿—————肛门/外生殖器1未见异常2异常—————血红蛋白值（g/L）——————————户外活动小时/日服用维生素D IU/日—————发育评估 1通过 2未过两次随访间患病情况1未患病 2患病其他转诊1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：指导1喂养指导2母乳喂养3疾病预防1喂养指导2母乳喂养3疾病预防1喂养指导2母乳喂养3疾病预防1喂养指导2预防意外伤害3疾病预防下次随访日期随访医生签名8附件31～2岁儿童健康检查记录表姓名：编号□□－□□□□□项目12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重(kg) ___ 上中下___ 上中下___ 上中下___ 上中下身长(cm) ___ 上中下___ 上中下___ 上中下___ 上中下体格检查面色1红润2其他皮肤1未见异常2异常———————————————前囟1闭合２未闭 cm× cm——————————眼1未见异常2异常耳1未见异常2异常出牙数（颗）心肺1未见异常2异常腹部1未见异常2异常四肢1未见异常2异常步态1未见异常2异常—————佝偻病体征1无2颅骨软化3方颅4枕秃5肋串珠6肋外翻7肋软骨沟8鸡胸9手镯征10“O”型腿11“X”型腿血红蛋白值（g/L）——————————户外活动小时/日服用维生素D IU/日发育评估 1通过 2未过—————两次随访间患病情况1未患病 2患病其他转诊1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：指导1喂养指导2意外伤害3预防疾病1喂养指导2意外伤害3预防疾病1膳食指导2意外伤害3预防疾病1膳食指导2意外伤害3预防疾病下次随访日期随访医生签名附件493岁儿童健康检查记录表姓名：编号□□－□□□□□随访日期年月日体格发育体重 g（上中下）身长 cm（上中下）体格发育评价1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5肥胖□体格检查面色□1红润 2异常步态□1正常 2异常眼□1未见异常 2异常耳□1未见异常 2异常心肺□1未见异常 2异常肝脾□1未见异常 2异常发育评估行为□1通过 2未过社交□1通过 2未过幼儿期患病情况1无 2肺炎次 3麻疹 4贫血 5营养不良 6佝偻病7因腹泻住院次 8因外伤住院次 9其他□/□/□/□/□/□/□/□过敏史1无 2有□其他转诊1无 2有□原因：机构及科室：指导1膳食指导 2预防意外伤害 3疾病预防□/□/□随访医生签名1011121314附件1第1次产前随访服务记录表姓名：编号□□－□□□□□填表日期年月日填表孕周周丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕次产次末次月经年月日预产期年月日既往史1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他□/□/□/□/□/□/□家族史1遗传性疾病史2精神疾病史 3其他□/□/□妇科手术史1无２有□孕产史1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡身高cm 体重Kg 体质指数血压 / mmHg 听诊心脏：1未见异常2异常□肺部：1未见异常2异常□妇科检查外阴：1未见异常2异常□阴道：1未见异常2异常□宫颈：1未见异常2异常□子宫：1未见异常2异常□附件: 1未见异常2异常□辅助检查血常规血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L血小板计数值 /L 其他尿常规*尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L肾功能*血清肌酐μmol/L 血尿素氮 mmol/L血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L阴道分泌物*1未见异常 2滴虫 3霉菌 4其他□/□/□梅毒血清学试验* 1阴性 2阳性□HIV抗体检测* 1阴性 2阳性□总体评估 1 未见异常 2异常□转诊 1无 2有□原因：机构及科室：下次随访日期年月日随访医生签名15第2～5次产前随访服务记录表姓名：编号□□－□□□□□项目第2次第3次第4次第5次随访日期孕周(周)主诉体重（kg）产科检查宫底高度（cm）腹围（cm）胎心率（次/分钟）血压（mmHg）/ / / /血红蛋白值（g/L）尿蛋白*其他检查* B超血糖筛查分类1未见异常□2异常1未见异常□2异常1未见异常□2异常1未见异常□2异常指导1个人卫生2膳食3心理4运动1个人卫生2膳食3心理4自我监护5母乳喂养1个人卫生2膳食3心理4分娩准备5母乳喂养1个人卫生2膳食3心理4分娩准备5母乳喂养转诊1无 2有□原因：机构及科室：1无 2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：1无 2有□原因：机构及科室：下次随访日期随访医生签名16产后访视记录表姓名：编号□□－□□□□□随访日期年月日体温℃一般健康情况一般心理状况血压 / mmHg乳房1未见异常 2异常□恶露1未见异常 2异常□子宫1未见异常 2异常□伤口1未见异常 2异常□其他分类1未见异常 2异常□指导1个人卫生2心理3营养4母乳喂养5新生儿护理与喂养□/□/□/□/□转诊1无 2有□原因：机构及科室：下次随访日期随访医生签名填表说明1．本表为产妇出院后3~7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。
健康档案基本信息表 健康档案表格
药物过敏史
1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他
□/□/□/□
暴露史
1无有：2化学品3毒物4射线
□/□/□
既往史
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤
7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病
13其他
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月
手术
1无2有：名称1时间/名称2时间
□
外伤
1无2有：名称1时间/名称2时间
□
输血
1无2有：原因1时间/原因2时间
□
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ□/□/□
子女
□/□/□/□/□/□
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他
□
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁
□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他
□/□/□/□
一
般
状
况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
/ mmHg
右侧
/ mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数（BMI）
Kg/m2
健康状态
自我评估*
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基本信息：
•姓名：
•性别：
•出生日期：
•民族：
•联系电话：
•家庭住址：
学校信息：
•入学时间：
•学号：
•班级：
•户口所在地：
•校区：
身体健康信息：
•体重：
•身高：
•详细体格检查：
•口腔检查：
•体能测量：
•视力检查：
•听力检查：
•血压检查：
•血红蛋白检查：•其他检查：
运动与饮食：
•锻炼频率：
•每周运动：
•最常参加的运动：•每周饮食：
•常用饮品：
贴养信息：
•喂养方式：
•频次：
•清洁：
•护理：
疾病情况：
•遗传性发病史：•过去发病史：
•在校期间发病史：•药物不良反应：
其他信息：
•入园前风险评估：•接种状况：
•既往家庭成员健康史：•特殊禁忌：。
居民健康档案全套表格.doc
附件 2居民健康档案封面编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日附件 3个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性别0 未知的性别 1 男 2 女9 未说明的性别□出生□□□□□□□□日期身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型 1 户籍 2 非户籍□民族1汉族 2 少数民族□血型 1 A 型 2 B 型 3 O 型4AB 型 5 不详 /RH 阴性： 1 否 2 是 3 不详□/ □文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中4高中/技校/中专 5 大学专科及以上6不详□1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2 专业技术人员3 办事人员和有关人职业员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员7 军人8 不便分类的其他从业人员□婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况□医疗费用 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗□/□/□支付方式 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费7 全自费8 其他药物过敏史 1 无有： 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他□/□/□/□暴露史 1 无有： 2 化学品 3 毒物 4 射线□/□/□1 无2 高血压3 糖尿病4 冠心病5 慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤7 脑卒中 8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎11 其他法定传染病 12 职业病既疾病13 其他□ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月往□ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月史手术 1 无 2 有：名称 1 时间/ 名称 2 时间□外伤 1 无 2 有：名称 1 时间/ 名称 2 时间□输血 1 无 2 有：原因 1 时间/ 原因 2 时间□父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□家族史兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1 无2 高血压3 糖尿病4 冠心病5 慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤7 脑卒中8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎11 先天畸形12 其他遗传病史 1 无 2 有：疾病名称□1 无残疾2 视力残疾3 听力残疾4 言语残疾5 肢体残疾残疾情况6 智力残疾7 精神残疾8 其他残疾□/□/□/□/□/□厨房排风设施 1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱□生活环境 *燃料类型 1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他□1 自来水2 经净化过滤的水3 井水4 河湖水5塘水 6其□饮水他厕所 1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简易棚厕□禽畜栏 1 单设 2 室内 3 室外□附件 4健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目1 无症状2头痛 3 头晕 4 心悸 5胸闷6胸痛 7 慢性咳嗽8 咳痰 9 呼吸困难10 多饮症 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿状痛19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他□/ □/□/□/□/ □/ □/□/ □/ □体温℃脉率次/ 分钟呼吸频率次/ 分钟血压左侧/ mmHg 右侧/ mmHg身高cm 体重kg腰围cm 体质指数Kg/m 2 （BMI ）一老年人健康状态般1满意 2基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意□自我评估 *状老年人生活自况 1 可自理（ 0～3 分） 2 轻度依赖（ 4～8 分）理能力自我评估□3 中度依赖（9～18 分)4 不能自理（≥ 19 分）*老年人 1 粗筛阴性□认知功能 * 2 粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人 1 粗筛阴性□情感状态 * 2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼□体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖□/□/□生吸烟状况 1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟□日吸烟量平均支活吸烟情况方开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁式饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天□日饮酒量平均两饮酒情况是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1 是 2 否□饮酒种类1白酒2 啤酒 3 红酒 4 黄酒５其他□/□/□/□职业病危害因素接触史脏口腔器功视力能听力运动功能眼底 *皮肤巩膜淋巴结肺心脏腹部查体下肢水肿足背动脉搏动肛门指诊 *乳腺 *外阴阴道妇科*宫颈宫体附件1 无 2 有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施 1 无 2 有□放射物质防护措施 1 无 2 有□□物理因素防护措施 1 无 2 有□化学物质防护措施 1 无 2 有□1 无 2其他防护措施有口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹□齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿(假牙) □咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生□左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）1 听见 2 听不清或无法听见□1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作□1 正常 2 异常□1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着7 其他□1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他□1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他□桶状胸： 1 否 2 是□呼吸音： 1 正常 2 异常□罗音：1 无2干罗音 3 湿罗音 4 其他□心率次/分钟心律： 1 齐 2 不齐 3 绝对不齐□杂音： 1 无 2 有□压痛： 1 无 2 有□包块： 1 无 2 有□肝大： 1 无 2 有□脾大： 1 无 2 有□移动性浊音： 1 无 2 有□1 无2 单侧 3 双侧不对称4 双侧对称□1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失□1 未及异常 2 触痛 3 包块 4 前列腺异常 5 其他□1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他□/□/□/□1 未见异常 2 异常□1 未见异常 2 异常□1 未见异常 2 异常□1 未见异常 2 异常□1 未见异常 2 异常□辅助检查中医体质辨识 *现存主要健康问题其他 *血常规 *血红蛋白 __________g/L 白细胞 _______×10 9 /L 血小板 ______×10 9 /L其他 ____________________________________尿常规 *尿蛋白 _________ 尿糖 _________尿酮体 __________ 尿潜血 ___________其他 ____________________________________空腹血糖 * _________________ mmol/L 或 ___________________ mg/dL心电图 * 1 正常 2 异常□尿微量白蛋白 * _______________________________________ mg/dL大便潜血 * 1 阴性 2 阳性□糖化血红蛋白 * %乙型肝炎1 阴性2 阳性□表面抗原 *血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L 肝功能 *白蛋白g/L 总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L血清肌酐μmol/L 血尿素氮mmol/L 肾功能 * 血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L 血脂 * 血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部 X 线片* 1 正常 2 异常□B 超 * 1 正常 2 异常□宫颈涂片 * 1 正常 2 异常□其他 *平和质 1 是 2 基本是□气虚质 1 是 2 倾向是□阳虚质 1 是 2 倾向是□阴虚质 1 是 2 倾向是□痰湿质 1 是 2 倾向是□湿热质 1 是 2 倾向是□血瘀质 1 是 2 倾向是□气郁质 1 是 2 倾向是□特秉质 1 是 2 倾向是□脑血管疾病1 未发现2 缺血性卒中3 脑出血4 蛛网膜下腔出血5 短暂性脑缺血6 其他□/□/□/□/□肾脏疾病1 未发现2 糖尿病肾病3 肾功能衰竭4 急性肾炎5 慢性肾炎6 其他□/□/□/□/□心脏疾病1 未发现2 心肌梗死3 心绞痛4 冠状动脉血运重建5 充血性心力6 心前区疼痛7 其他□/□/□/□/□血管疾病 1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他□/□/□眼部疾病1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障□/□/□5 其他神经系统疾病 1 未发现 2 有□其他系统疾病 1 未发现 2 有□入 / 出院日期原因医疗机构名称病案号住院史/住院治疗/情况家庭建 / 撤床日期原因医疗机构名称病案号/病床史/药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律 2 间断 3 不服药1主要用药2情况 3456名称接种日期接种机构非免疫 1规划预防接种史 231 体检无异常□2 有异常健康异常 1异常 2评价异常 3异常 4危险因素控制：□/□/□/□/□/□健 1 纳入慢性病患者健康管理 1 戒烟 2 健康饮酒 3 饮食 4 锻炼康2 建议复查 5指减体重（目标）3导建议转诊 6 建议接种疫苗□/□/□/□其他7重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话1 同意参加管理0 不同意参加管理知情同意签字：□签字时间年月日初次发病时间年月日1 幻觉2 交流困难3 猜疑4 喜怒无常5 行为怪异6 兴奋话多7 伤既往主要症状人毁物8 悲观厌世9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他□/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/□/ □/ □/ □门诊1 未治 2 间断门诊治疗 3 连续门诊治疗□既往治首次抗精神病药治疗时间年月日疗情况住院曾住精神专科医院 / 综合医院精神专科次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次1 痊愈2 好转3 无变化4 加重□治疗效果患病对家庭 1 轻度滋事次 2 肇事次 3 肇祸次社会的影响 4 自伤次 5 自杀未遂次 6 无关锁情况 1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除□经济状况 1 贫困，在当地贫困线标准以下 2 非贫困 3 不详□专科医生的意见(如果有请记录 )填表日期年月日医生签字表 1-3参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省( 自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(市、区)街道( 乡、镇 )社区(村)号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
新版居民健康档案表格
新版居民健康档案表格居民健康档案封⾯个⼈基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1．本表⽤于居民⾸次建⽴健康档案时填写。
如果居民的个⼈信息有所变动，可在原条⽬处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、⼥及未说明的性别。
3．出⽣⽇期：根据居民⾝份证的出⽣⽇期，按照年（4位）、⽉（2位）、⽇（2位）顺序填写，如19490101。
4．⼯作单位：应填写⽬前所在⼯作单位的全称。
离退休者填写最后⼯作单位的全称；下岗待业或⽆⼯作经历者须具体注明。
5．联系⼈姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．⾎型：在前⼀个“□”内填写与ABO⾎型对应编号的数字；在后⼀个“□”内填写是否为“RH 阴性”对应编号的数字。
8．⽂化程度：指截⾄建档时间，本⼈接受国内外教育所取得的最⾼学历或现有⽔平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、⼿术史、外伤史和输⾎史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以⼀级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）⼿术填写曾经接受过的⼿术治疗。
如有，应填写具体⼿术名称和⼿术时间。
（3）外伤填写曾经发⽣的后果⽐较严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和发⽣时间。
（4）输⾎填写曾经接受过的输⾎情况。
如有，应填写具体输⾎原因和发⽣时间。
11．家族史：指直系亲属（⽗亲、母亲、兄弟姐妹、⼦⼥）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。
健康档案基本信息记录 健康档案记录表格
健康档案基本信息记录健康档案记录表
格
健康档案基本信息记录
概述
健康档案基本信息记录的目的是为了维护个人的健康档案并提供必要的医疗辅助信息。
本记录表格旨在收集和整理个人的基本健康信息，并将其存储在统一的档案中，以便于医护人员在治疗和诊断时使用。
健康档案记录表格
以下是健康档案记录表格的基本要素：
个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 联系
- 电子邮件：
基本身体信息
- 身高（cm）：
- 体重（kg）：
- 血型：
- 过敏史：
- 残疾情况：
疾病史
- 既往疾病：
- 家族病史：
用药情况
- 目前正在使用的药物：- 过去使用过的药物：
预防接种记录
- 预防接种情况记录：
体格检查
- 近期体格检查结果：
注意事项
- 个人信息应保密和隐私，限于医院和医护人员使用；
- 更新个人健康档案时应准确记录，确保信息的可靠性；
- 如有疑问或需要进一步了解个人健康情况，请咨询专业医生。
请注意，以上信息仅为健康档案基本信息记录的一般指引，实
际使用时请根据具体情况进行适当调整和补充。
> 提示：与医护人员配合，及时更新和维护个人健康档案，有
助于提供更优质的医疗服务和个人健康管理。
健康档案基本信息汇总 健康档案汇总表格
健康档案基本信息汇总健康档案汇总表格健康档案基本信息汇总---一、背景健康档案是记录个人健康信息的重要工具，对于管理个人健康、预防疾病和提供医疗服务具有重要意义。
本文档旨在汇总健康档案的基本信息，以便于梳理个人健康状况和提供有效的医疗服务。
二、健康档案汇总表格健康档案汇总表格是一个综合性的工具，用于收集和整理个人健康信息。
以下是表格中包含的基本信息：1. 个人信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等基本身份信息，用于唯一标识个人档案和联系个人。
2. 健康状况：包括疾病史、手术史、过敏史等有关个人健康状况的详细信息，有助于医生了解个人的健康情况和制定适当的治疗方案。
3. 家族史：记录个人家族中有关疾病的情况，有助于预测患病风险和进行遗传咨询。
4. 就诊记录：包括看病、检查、治疗等就诊情况的记录，为医生提供病程信息和治疗效果评估的依据。
5. 检查结果：包括实验室检查、影像学检查等的结果，用于诊断和监测疾病状态。
6. 药物使用记录：记录个人使用的药物种类、剂量、使用时间等信息，有助于医生了解个人的药物史和避免药物相互作用。
三、注意事项在使用健康档案汇总表格时，需要注意以下事项：1. 保护个人隐私：个人健康信息属于敏感信息，应妥善保护个人隐私，避免泄露和滥用。
2. 更新及时：个人健康状况可能随时间变化，应定期更新健康档案汇总表格，以保证信息的准确性和完整性。
3. 合法合规：在使用健康档案汇总表格时，需符合相关法律和法规的规定，遵循隐私保护原则。
四、总结健康档案基本信息汇总是管理个人健康、预防疾病和提供医疗服务的重要工具。
健康档案汇总表格收集和整理了个人的基本信息、健康状况、家族史等重要内容。
在使用健康档案汇总表格时，应注意保护个人隐私、及时更新、遵守法律法规。
居民健康档案例范本
编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□安龙县居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日安龙县卫生局印制安龙县卫生和食品药品监督管理局居民健康档案表单目录1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.重点人群健康管理记录表（图、卡）（见各专项服务规范相关表单）4.1 0～36个月儿童健康管理记录表4.1.1新生儿家庭访视记录表4.1.2 1岁以内儿童健康检查记录表4.1.3 1～2岁儿童健康检查记录表4.1.4 3岁儿童健康检查记录表4.1.5儿童生长发育监测图4.1.5.1男童年龄别体重4.1.5.2男童年龄别身长4.1.5.3女童年龄别体重4.1.5.4女童年龄别身长4.2 孕产妇健康管理记录表4.2.1第1次产前随访服务记录表4.2.2第2～5次产前随访服务记录表4.2.3产后访视记录表4.2.4产后42天健康检查记录表4.3预防接种卡4.4高血压患者随访服务记录表4.52型糖尿病患者随访服务记录表4.6重性精神疾病患者管理记录表4.6.1重性精神疾病患者个人信息补充表4.6.2重性精神疾病患者随访服务记录表5.其他医疗卫生服务记录表5.1接诊记录表5.2会诊记录表6.居民健康档案信息卡编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□安龙县居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：个人基本信息表姓名：编号□□-□□□□□性别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详□/□文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他□/□/□/□既往史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□外伤1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□输血1无 2有：原因1 时间/ 原因2 时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称□残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾□/□/□/□/□/□65岁以上老人健康体检表姓名：编号□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg 身高cm 体重Kg 腰围cm 体质指数臀围cm 腰臀围比值生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是 2否□饮酒种类1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒５其他□/□职业暴露情况1无 2有（具体职业从业时间年）毒物种类化学品防护措施1无 2有毒物防护措施1无 2有射线防护措施1无 2有□□□□脏器功能口腔口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生□□□视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见 2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□查体皮肤1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染 6色素沉着7其他□巩膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4其他□淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他□肺桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常 2异常□罗音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他□心脏心率次/分钟心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有□□腹部压痛：1无 2有包块：1无 2有肝大：1无 2有脾大：1无 2有移动性浊音：1无 2有□□□□□下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□其他*现存主要健康问题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作6其他□/□/□/□/□肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎6其他□/□/□/□/□心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭健康评价1体检无异常□2有异常异常1异常2异常3异常4健康指导1定期随访2纳入慢性病患者健康管理3建议复查4建议转诊□/□/□/□危险因素控制：□/□/□/□/□/□1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重（目标）6建议疫苗接种7其他附件1新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□－□□□□□性别0未知的性别 1男 2女□9未说明的性别出生日期□□□□□□□□身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病疾病情况1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他□助产机构名称出生情况 1顺产 2头吸 3产钳 4剖宫5双多胎 6臀位 7其他□/□新生儿窒息1无 2有（轻中重）□是否有畸型1无 2有□新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查□新生儿出生体重 kg 出生身长 cm 喂养方式1纯母乳2混合3人工□体温℃呼吸频率次/分钟脉率次/分钟面色1红润 2黄染 3其他□/□前囟 cm× cm 1正常 2膨隆3凹陷4其他□眼 1未见异常 2异常□四肢活动度 1未见异常 2异常□耳 1未见异常 2异常□颈部包块 1无 2有□鼻 1未见异常 2异常□皮肤 1未见异常 2湿疹3糜烂4其他□/□口腔 1未见异常 2异常□肛门 1未见异常2异常□心肺 1未见异常 2异常□外生殖器1未见异常 2异常□腹部 1未见异常 2异常□脊柱 1未见异常2异常□脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他□转诊 1无 2有原因：机构及科室：□指导 1喂养指导 2母乳喂养 3护理指导 4疾病预防指导□/□/□/□本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名附件21岁以内儿童健康检查记录表姓名：编号□□－□□□□□项目满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重（kg）上中下上中下上中下上中下身长（cm）上中下上中下上中下上中下体格检查面色1红润2黄染3其他皮肤1未见异常2异常前囟1闭合２未闭 cm× cm眼1未见异常2异常耳1未见异常2异常出牙数(颗) —————心肺1未见异常2异常腹部1未见异常2异常脐部1未见异常2异常四肢1未见异常2异常佝偻病症状1无2夜惊3多汗4烦躁—————佝偻病体征1无2颅骨软化3方颅4枕秃5肋串珠6肋外翻7肋软骨沟8鸡胸9手镯征10“O”型腿、11“X”型腿—————肛门/外生殖器1未见异常2异常—————血红蛋白值（g/L）——————————户外活动小时/日服用维生素D IU/日—————发育评估 1通过 2未过两次随访间患病情况1未患病 2患病其他转诊1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：指导1喂养指导2母乳喂养3疾病预防1喂养指导2母乳喂养3疾病预防1喂养指导2母乳喂养3疾病预防1喂养指导2预防意外伤害3疾病预防下次随访日期随访医生签名附件31～2岁儿童健康检查记录表姓名：编号□□－□□□□□项目12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重(kg) ___ 上中下___ 上中下___ 上中下___ 上中下身长(cm) ___ 上中下___ 上中下___ 上中下___ 上中下体格检查面色1红润2其他皮肤1未见异常2异常———————————————前囟1闭合２未闭 cm× cm——————————眼1未见异常2异常耳1未见异常2异常出牙数（颗）心肺1未见异常2异常腹部1未见异常2异常四肢1未见异常2异常步态1未见异常2异常—————佝偻病体征1无2颅骨软化3方颅4枕秃5肋串珠6肋外翻7肋软骨沟8鸡胸9手镯征10“O”型腿11“X”型腿血红蛋白值（g/L）——————————户外活动小时/日服用维生素D IU/日发育评估 1通过 2未过—————两次随访间患病情况1未患病 2患病其他转诊1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：指导1喂养指导2意外伤害3预防疾病1喂养指导2意外伤害3预防疾病1膳食指导2意外伤害3预防疾病1膳食指导2意外伤害3预防疾病下次随访日期随访医生签名附件43岁儿童健康检查记录表姓名：编号□□－□□□□□随访日期年月日体格发育体重 g（上中下）身长 cm（上中下）体格发育评价1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5肥胖□体格检查面色□1红润 2异常步态□1正常 2异常眼□1未见异常 2异常耳□1未见异常 2异常心肺□1未见异常 2异常肝脾□1未见异常 2异常发育评估行为□1通过 2未过社交□1通过 2未过幼儿期患病情况1无 2肺炎次 3麻疹 4贫血 5营养不良 6佝偻病7因腹泻住院次 8因外伤住院次 9其他□/□/□/□/□/□/□/□过敏史1无 2有□其他转诊1无 2有□原因：机构及科室：指导1膳食指导 2预防意外伤害 3疾病预防□/□/□随访医生签名附件1第1次产前随访服务记录表姓名：编号□□－□□□□□填表日期年月日填表孕周周丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕次产次末次月经年月日预产期年月日既往史1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他□/□/□/□/□/□/□家族史1遗传性疾病史2精神疾病史 3其他□/□/□妇科手术史1无２有□孕产史1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡身高cm 体重Kg 体质指数血压 / mmHg 听诊心脏：1未见异常2异常□肺部：1未见异常2异常□妇科检查外阴：1未见异常2异常□阴道：1未见异常2异常□宫颈：1未见异常2异常□子宫：1未见异常2异常□附件: 1未见异常2异常□辅助检查血常规血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L血小板计数值 /L 其他尿常规*尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L肾功能*血清肌酐μmol/L 血尿素氮 mmol/L血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L阴道分泌物*1未见异常 2滴虫 3霉菌 4其他□/□/□梅毒血清学试验* 1阴性 2阳性□HIV抗体检测* 1阴性 2阳性□总体评估 1 未见异常 2异常□转诊 1无 2有□原因：机构及科室：下次随访日期年月日随访医生签名第2～5次产前随访服务记录表姓名：编号□□－□□□□□项目第2次第3次第4次第5次随访日期孕周(周)主诉体重（kg）产科检查宫底高度（cm）腹围（cm）胎心率（次/分钟）血压（mmHg）/ / / /血红蛋白值（g/L）尿蛋白*其他检查* B超血糖筛查分类1未见异常□2异常1未见异常□2异常1未见异常□2异常1未见异常□2异常指导1个人卫生2膳食3心理4运动1个人卫生2膳食3心理4自我监护5母乳喂养1个人卫生2膳食3心理4分娩准备5母乳喂养1个人卫生2膳食3心理4分娩准备5母乳喂养转诊1无 2有□原因：机构及科室：1无 2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：1无 2有□原因：机构及科室：下次随访日期随访医生签名产后访视记录表姓名：编号□□－□□□□□随访日期年月日体温℃一般健康情况一般心理状况血压 / mmHg乳房1未见异常 2异常□恶露1未见异常 2异常□子宫1未见异常 2异常□伤口1未见异常 2异常□其他分类1未见异常 2异常□指导1个人卫生2心理3营养4母乳喂养5新生儿护理与喂养□/□/□/□/□转诊1无 2有□原因：机构及科室：下次随访日期随访医生签名填表说明1．本表为产妇出院后3~7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。
健康档案表格.docx
姓名：编号：—个人一般情况姓名性别 1 男 2 女出生日期身份证号工作单位家庭电话联系人姓名联系人电话常住类型1 户籍 2 非户籍民族1汉族 2少数民族 ____1 A 型2 B 型3 O 型4 AB 型 /RH 阴性： 1 否 2是血型/1 文盲及半文盲2 小学3 初中4 高中5 中专6 大专及以上文化程度7 不详1 工人2 离退休者3 专业技术人员4 行政管理者5 办事人员职业6 军人7 企业家8 商业服务业员工9 学生10 其他 ____婚姻状况1 已婚2 未婚3 离婚4 丧偶 5分居1 全公费2 部分公费3 城镇职工医疗保险4 城镇居民医疗保医疗费用支付险 5 商业医疗保险 6 新型农村合作医疗7 贫困救助8全自费9方式其他 ___//药物过敏史 1 无有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 ____/ //暴露史 1 无有： 2化学品 ____ 3毒物 ____ 4 射线 ____1 高血压2 糖尿病3 冠心病4 恶性肿瘤5 脑卒中6COPD7 结核病8 精既神分裂症9 肝炎 1 0其他 _____往疾病确诊时间年月 /确证时间年月/确诊时间年月史确诊时间年月 /确证时间年月/确诊时间年月手术 1 无 2 有：名称 1________时间 ________/名称 2________时间 ________外伤 1 无 2 有：名称1________时间 ________/名称 2________时间 ________输血 1 无 2 有：原因 1________时间 ________/原因 2________时间 ________父亲/////母亲/////兄弟姐妹/////子女/////家族史1 高血压2 糖尿病3 冠心病 4恶性肿瘤 5 过敏史 6 精神分裂症7 结核病8 肝炎9 脑卒中10 先天畸形11 其他 ____________遗传病史 1 无 2 有：疾病名称 ____________1 无残疾2 听力残3 言语残4 肢体残5 智力残6 眼残7 精神残有无残疾残疾证号____________/////姓名：编号□□ - □□□□□健康管理年检表（年度）表健康检查表年检日期责任医生内容检查项目1 头痛2头晕 3 心悸 4 胸闷 5胸痛 6 慢性咳嗽7 咳嗽 8呼吸困难 9多饮 10多尿症11 体重下降12 乏力 13关节肿痛14 视力模糊 15 手脚麻木 16 消瘦 17尿痛 18便秘 19腹泻 20状恶心呕吐 21眼花 22 耳鸣 23其他□/ □ / □ / □/ □ / □ / □/ □体温℃脉搏次 / 分呼次 / 分血压左侧/mmHg吸右侧/ mmHg 身高厘米体重一腰围厘米 B M I Kg/㎡般12状老年人粗晒阴性粗晒阳性□况认知功能3简易智力状态检查量表，总分老年人1粗晒阴性2粗晒阳性□情感状态3老年人抑郁评分检查，总分生活质量 *SF36 评分功脏视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）能器听力1听见 2 听不清或无法听见（耳鼻喉专科就诊）□1可顺利完成□运动功能2无法独立完成其中任何一个动作（上医院就诊）皮肤、巩膜1正常 2黄染3苍白□淋巴结1未触及 2 锁骨上3腋窝 4其他桶状胸： 1 否2是□肺呼吸音： 1 正常2异常□罗音： 1 干罗音2湿罗音□心脏心率次 / 分心率： 1齐 2不齐 3 绝对不齐□杂音： 1 无 2有□包块： 1无 2有□查肝大： 1无 2有□体腹部脾大： 1无 2有□移动性浊音： 1无2有□下肢水肿1无 2单侧3双侧不对称4双侧对称□肛门指诊1正常 2触痛3包块 4 其他□前列腺： 1 正常 2异常□其他姓名：编号：—生活方式及疾病用药情况表年检日期责任医生内容检查项目锻炼频率1 每天2 每周一次以上3 偶尔4 不锻炼体育锻炼分钟坚持锻炼时间年每次锻炼时间锻炼方式生活行饮食习惯 1 荤素均匀 2 荤食为 3 素食为 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖//为习惯是否吸烟 1 从不吸烟 2 过去吸烟，已戒烟 3 吸烟吸烟史开始吸烟时间____岁戒烟时间____岁饮酒史吸烟量饮酒频率 1 从不2 偶尔 3 经常平均每天吸烟4 每天____支是否戒酒开始饮酒时间饮酒量主要饮酒品种心理状况遵医行为职业暴露史生活方式居住环境1 未戒酒2 已戒酒，戒酒时间____岁____岁是否醉酒1否 2 是平均每次饮酒____两1白酒 2 啤酒 3 红酒 4黄酒/ 1紧张 2 抑郁 3 焦虑 4其他 ____/ / 1良好 2 一般 3 差1无2 有（具体职业____，从业时间 ____年）1化学品 ____接触毒物种类2毒物 ____3射线 ____有无防护措施1无2有 ________家中煤火取暖1否 2 是已有 ____年家庭成员吸烟1 否 2是长期居住地1 城市 2农村姓名：编号：—健康评价表年检日期责任医生内检查项目容居民自我评判健康状况分（ 0 ～10 分， 0 为最差， 10 为最好）1 无2 良好3 一般4 差既往慢性疾病控制情况医生评判健康状况处理（观察随访转诊）1 年检无异常生 2 有异常理异常 1________________状异常 2________________态异常 3________________异常 4________________健 1 良好心康理2 可疑抑郁评状价 3 抑郁态健康教育处方定期随访：/ / /1 无无需 2 每 2 年 3 每年 4 每三个危12 吸烟月险3 饮酒险因素控制：因危4 肥胖/ // //素5 其他 ________________戒烟 2戒酒 3 饮食 4 锻炼15 减体重（目标）6 流感疫苗接种7 肺炎疫苗接种8 其他 ________________________________生活质量评分 ________________________________姓名：编号□□ - □□□□□现有疾病管理效果及下次年检目标年检日期责任医生内容检查项目高血压□ 1 控制满意 2控制不满意 3药物副作用 4并存临床症状糖尿病□ 1 控制满意 2控制不满意 3药物副作用 4并存临床症状COPD□ 1 控制满意 2控制不满意 3 药物副作用 4 并存临床症状脑卒中□ 1 控制满意 2控制不满意 3药物副作用 4并存临床症状现有疾病管理效果运动吸烟不良生活方式饮酒摄盐改善情况饮食心理状态其他高血压血压：/mmoHg糖尿病空腹血糖：mmol/L （或）餐后血糖：mmol/L下次年检目标运动吸烟不良生活饮酒方式改善摄盐目标：饮食心理状态其他医生下次年检日期签名居民健康档案信息卡正面姓名性别出生日期家庭健康档案编号个人健康档案—编号—A B O Rh 阴性Rh 阳血型特殊血型AB性高血压糖尿病脑卒中冠心病COPD儿童哮喘结核病其他疾病_________________________过敏史孕产妇健康管理随访表年龄胎次产次产后休养地址联系电话本次月经年月日预产期年月日建档日期年月日建档孕周身高Cm孕前体重Kg初筛分类表的筛查结果：未发现问题孕早期一般保健，孕早期心理，孕早期营养一般异常阳性结果重点问题转诊医院下次随访时年月日随访医生签名间初筛分类表项目内容有无不良产史及不孕史妇产科病史出生缺陷和先天残疾儿史生殖道手术史年龄 >=35或<18身高 < 或躯体残疾本次妊娠体重BMI 指数 >24阴道出血现患或曾患高血压、心、肝、肾、肺病及糖尿病等高血压、糖尿病家属史遗传性疾病传染病血色素 <10g/L ，血常规异常尿常规有异常初检结果异排毒筛查（ AFI 阳性）常肝肾功能异常生殖道畸形、妇科肿瘤心肺听诊异常高血压患者随访表姓名：编号□□ - □□□□□随访日期年月日年月日年月日随访方式 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话症状：1：头痛头晕 2 恶心呕吐3 眼花耳鸣4 呼吸困难其他其他其他5 心悸胸闷6 鼻子出血不止78 下肢水肿血压 mmoHg/mmHg/mmHg/mmHg体体重㎏征BMI其他生吸烟/支 /天/支 /天/支 /天活饮酒/两 /天/两 /天/两 /天方运动次 /分钟 /次次 /分钟 /次次 /分钟 /次式次 /分钟 /次次 /分钟 /次次 /分钟 /次指饮食导心理调整遵医行为 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差实验室检查服药值从性 1 规律 2 间歇 3 不规律 1 规律 2 间歇 3 不规律 1 规律2 间歇 3 不规律药物名称 1用法 1每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg用药物名称 2药用法 2每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg情药物名称 3况用法 3每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其他药物用法 4每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物副作用 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有转科别诊原因此次随访分类1 控制满意2 控制不满意 1 控制满意 2 控制不满 1 控制满意 2 控制不满意 33 副作用4 并发症意 3 副作用 4 并发症副作用 4 并发症下次随访时间随访医生签名。
居民健康档案模板.(doc
家庭档案编号：□□-□□□-□□-□□□新疆生产建设兵团农二师城市社区和团场卫生服务家庭健康档案师（市）：团（街道）：连（居委会）：地址：路号小区栋单元室户主：家庭电话：建档机构：责任医生：建档日期：新疆生产建设兵团农二师卫生局监制-1-家庭健康档案使用说明建立健康档案的目的一、为医生提供居民全面的基础资料，帮助医生全面了解居民个体及其家庭健康状况，便于做出正确的临床决策。
二、确保卫生服务机构对病人，特别是慢性病人疾病的连续性和规范化管理。
三、体现生理-心理-社会医学模式在病例中的应用。
四、强调预防保健服务的提供。
五、掌握家庭卫生问题和卫生资源。
家庭档案的结构包括家庭基本情况、家庭成员个人健康信息、家庭成员主要健康问题记录、接诊记录、长期服用药品明细表、转诊记录、住院记录、疫苗接种情况记录、家庭随访记录、糖尿病和/或高血压患者随访和年检情况记录、老年人活动能力评估等。
档案填写注意事项一、健康档案每人一份，以家庭为单位成册。
健康档案分为两部分，一部分为每个家庭填写一份，包括封面和家庭基本情况；另一部分个人基本情况，每人建一份。
二、建档对象为在辖区内实际居住半年以上的所有人员。
对患有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤的病人，应在健康-2-档案袋上用红、绿、橙、蓝、黑色标识区分。
三、本档案由医务人员或调查人员填写，要求项目齐全、字迹清晰、表述准确、不得随意涂改。
复核者进行整理、检查、校对，填表者和复核者于调查前均应参加统一培训。
四、家庭档案编号共10位，分别由2位师、3位团场或城市编码、2位连队或居委会编码及3位家庭编码组成，其中师的编码按对应番号顺序编排。
五、健康档案每年至少随访记录四次，进行动态管理。
六、表格填写方法：有标准答案的项目，据情填写，其中带*的项目为多选，其余为单选，单选中如标准答案相互排斥，按照实际情况选择最合适的项目填入方框内；没有标准答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。
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姓名：编号：
个人一般情况
姓名性别 1 男2 女出生日期
身份证号工作单位
家庭电话联系人姓名联系人电话
常住类型 1 户籍 2 非户籍民族 1 汉族 2 少数民族____ 血型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型/RH 阴性：1 否 2 是文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 5 中专 6 大专及以上
1 工人
2 离退休者
3 专业技术人员
4 行政管理者
5 办事人员
职业
6 军人
7 企业家
8 商业服务业员工
9 学生10 其他____
婚姻状况 1 已婚 2 未婚 3 离婚 4 丧偶 5 分居
医疗费用支付
1 全公费
2 部分公费
3 城镇职工医疗保险
4 城镇居民医疗保险
5 商业医疗保险
方式
6 新型农村合作医疗
7 贫困救助
8 全自费
9 其他___
药物过敏史 1 无有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他____
1 高血压
2 糖尿病
3 痛风
4 肝炎
5 其他_____
疾病确诊时间年月确证时间年月确诊时间年月既
确诊时间年月确证时间年月确诊时间年月往
手术 1 无 2 有：名称1________时间________/名称2________时间________ 史
外伤 1 无 2 有：名称1________时间________/名称2________时间________
输血 1 无 2 有：原因1________时间________/原因2________时间________ 遗传病史 1 无 2 有：疾病名称____________
1 无残疾
2 听力残
3 言语残
4 肢体残
5 智力残
6 眼残
7 精神残
有无残疾
残疾证号____________
姓名：编号
健康管理年检表（年度）
健康检查表
年检日期检查人
内容检查项目
1 头痛
2 头晕
3 心悸
4 胸闷
5 胸痛
6 慢性咳嗽
7 咳嗽
8 呼吸困难
9 多饮10 多尿
症
状
11 体重下降12 乏力13 关节肿痛14 视力模糊15 手脚麻木16 消瘦17 尿痛18 便秘19 腹泻20
恶心呕吐21 眼花22 耳鸣23 其他
体温℃脉搏次/ 分
左侧/ mmHg 呼吸次/ 分血压
右侧/ mmHg
一般状况
身高厘米体重
腰围厘米
视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力 1 听见 2 听不清或无法听见（耳鼻喉专科就诊）
1 可顺利完成
运动功能
2 无法独立完成其中任何一个动作（上医院就诊）
脏
器
皮肤、巩膜 1 正常 2 黄染 3 苍白
功
能
淋巴结 1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他
姓名：编号：
生活方式及疾病用药情况表
年检日期责任人
内容检查项目
锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年
锻炼方式
饮食习惯 1 荤素均匀 2 荤食为 3 素食为 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖
是否吸烟 1 从不吸烟 2 过去吸烟，已戒烟 3 吸烟吸烟史
开始吸烟时间____ 岁戒烟时间____ 岁
吸烟量平均每天吸烟____ 支
饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常4 每天
生活行
是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒时间____岁
为习惯
开始饮酒时间____岁是否醉酒 1 否2 是饮酒史
饮酒量平均每次饮酒____两
主要饮酒品种 1 白酒 2 啤酒 3 红酒4 黄酒
心理状况 1 紧张 2 抑郁 3 焦虑4 其他____
家中煤火取暖 1 否2 是已有____年生活方式
居住环境
家庭成员吸烟 1 否2 是
长期居住地 1 城市2 农村
姓名：编号
现有疾病管理效果及下次年检目标
年检日期责任人
内容检查项目
高血压□ 1 控制满意 2 控制不满意 3 药物副作用 4 并存临床症状
糖尿病□ 1 控制满意 2 控制不满意 3 药物副作用 4 并存临床症状
COPD □ 1 控制满意 2 控制不满意 3 药物副作用 4 并存临床症状
脑卒中□ 1 控制满意 2 控制不满意 3 药物副作用 4 并存临床症状现有疾病管理
效果
运动
吸烟
不良生活方式
改善情况饮酒
摄盐
饮食
心理状态
其他
高血压血压：/ mmoHg
糖尿病空腹血糖：mmol/L （或）餐后血糖：mmol/L
下次年检目标
运动
不良生活方式改善目标：吸烟
饮酒
摄盐
饮食
心理状态
其他
下次年检日期签名
健康档案信息卡正面
姓名性别出生日期
个人健康档案
家庭健康档案编号
编号
血型 A B O AB 特殊血型Rh 阴性Rh 阳性高血压糖尿病脑卒中冠心病COPD
儿童哮喘结核病其他疾病_________________________ 过敏史
高血压患者随访表
姓名：编号
随访日期年月日年月日年月日
随访方式 1 门诊2 家庭3 电话 1 门诊2 家庭3 电话 1 门诊2 家庭3 电话症状：
1：头痛头晕 2 恶心呕吐
3 眼花耳鸣
4 呼吸困难
5 心悸胸闷6鼻子出血不止7
其他其他其他
8 下肢水肿
血压mmoHg / mmHg / mmHg / mmHg
体
体重㎏
征
BMI
其他
吸烟/ 支/天/ 支/天/ 支/天
生
饮酒/ 两/天/ 两/天/ 两/天
活
方式运动
次/ 分钟/次次/ 分钟/次次/ 分钟/次
次/ 分钟/次次/ 分钟/次次/ 分钟/次饮食
指
心理调整
导
遵医行为 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差
实验室检查
服药值从性 1 规律 2 间歇 3 不规律 1 规律 2 间歇 3 不规律 1 规律 2 间歇 3 不规律
药物名称 1
用法 1 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 用
药物名称 2
药
用法 2 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 情
药物名称 3
况
用法 3 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg
其他药物
用法 4 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 药物副作用 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有
此次随访分类1控制满意 2 控制不满意
3 副作用
4 并发症
1控制满意 2 控制不满
意3 副作用 4 并发症
1控制满意 2 控制不满意 3
副作用 4 并发症。