儿童急性肾损伤的概念与诊断(2009)

4 AK I的诊断
2005年的阿姆斯特丹会议同时决定将 48 h内 Scr上
升 ≥26. 5 μmol/L 或原 Scr值增长 ≥50%和 (或 )尿量 <
0. 5 mL / ( kg·h)达 6 h定义为 AKI的诊断标准 ,并制定
了病情分期标准 见表 1。这一诊断标准特点在于制定
了 AKI的诊断时间窗 : 48 h内 Scr上升 26. 5 μmol/L ,提
3 AK I的发病机制 AKI的发病机制复杂 ,目前仍未完全阐明 。不同病
因引起的 AKI,其发病机制不尽相同 ,下面着重讨论急性
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实用儿科临床杂志 , 2009, 24 ( 5) : 321 - 323 关键词 : 肾损伤 ,急性 ;肾衰竭 ,急性 ;概念 ;诊断 ;生物学标志物 ;儿童 中图分类号 : R725. 7 文献标志码 : A 文章编号 : 1003 - 515X ( 2009) 05 - 0321 - 03
5. 1 半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白 C ( cysta tin C ) 在判断 GFR 损伤的敏感性和特异性方面已引起人们的关注 [11 ] , 但不能鉴别 AKI的不同病因 。 5. 2 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白 ( NGAL ) 在缺血性肾损伤时肾小管升支粗段分泌迅速增加 [12 ] , AKI中 NGAL 较 Scr升高早了 2～4 d,敏感性 100% ,特异 性 98%。 5. 3 肾损伤分子 21 ( K IM 21) 是近曲小管上皮细胞膜 蛋白 ,在缺血性肾损伤时尿中排出量增加 。小样本研究 发现 , KIM 21能反映肾小管损伤 [13 ] 。 5. 4 钠氢交换子 23( NHE23) 在鉴别肾性和肾前性 AKI 方面较钠排泄分数具有优势 [14 ] ,但缺点是检测方法复杂 。 5. 5 IL 218 属于前炎性因子 , 尿 IL 218 较 Scr升高早 1 d, IL 218有助于 AKI的早期诊断 [15 ] 。 5. 6 N2乙酰 2β2D 2氨基葡萄糖苷酶 ( NAG)和基质金属蛋 白酶 29(MM P29) 是反映近端小管损伤的标志物 , AKI 中二者均升高 ,并能鉴别 AKI和 CKD[10 ] 。
高早期诊断率 ,为早期干预提出了可能性 。这一标准同
样适合儿童 。这一标准降低了对 Scr基础值的要求 ,但强
调了 48 h内 Scr的变化 (至少检测 2次 )及检测尿量的重
要性 ,仅根据尿量标准进行诊断可能存在假阳性 ,必须排
除梗阻及可逆性少尿 。这一诊断标准的可行性如何 ,还
需要大量临床资料去验证 。儿童仍需注意正常小儿 Scr
50 ～80
5 AK I的生物学标志物 根据 AKI的定义 ,主要依据 Scr或尿量改变来判断 ,
因此 , AKI存在一定的局限性 。目前临床上较实用的判 断 ,分级及追踪 ARF的指标仍是 Scr值 ,但缺乏一个公认 的界定 Scr值 ,可能与 ARF的病因变迁 、临床症状多样化 有关 ,也可能由于 Scr与 GFR 的相关性 ,肾功能储备量和 肌酐生成率具有个体差异 ,同等程度的肾皮质损伤下 Scr 的改变可能并不一致有关 。另外 ,在 AKI进展期和恢复 期 Scr并非稳态 , 其变化滞后于肾功能的实际变化 [10 ] 。 近年来 ,逐渐认识到 Scr的变化还不是一个敏感和准确可 靠的 AKI临床指标 , Scr值作为诊断 AKI指标存在一定缺 陷 。研究者已经发现部分有应用价值的 AKI生物学标志 物。
的基础水平 见表 2。
表 1 AK I的分期标准
分期
Sc r标准
1期 升高 > 26. 5μmol/L或增加 > 50%
2期
升高 > 200% ～300%
3期 增加 > 300%或 > 353. 6μmol/L
Baidu Nhomakorabea
(急性升高 44. 2μmol/L )
尿量标准 < 0. 5 mL / ( kg·h) (时间 > 6 h) < 0. 5 mL / ( kg·h) (时间 > 12 h) 少尿 [ < 0. 3 mL / ( kg·h) ] > 24 h
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实用儿科临床杂志 第 24卷第 5期 2009年 3月 J A ppl C lin P edia tr, V o l. 24 N o. 5, M a r. 2009
肾小管坏死 (ATN )的主要发病机制 。 3. 1 肾血流动力学异常 肾血流动力学异常的表现主 要有 : ( 1)肾血流量急剧减少 , GFR 显著降低 ; ( 2)肾内血 流重新分布 ,肾皮质缺血 ,肾髓质充血 ,尤以外髓质充血 最为显著 。引起肾血流量急剧减少的机制包括肾灌注压 降低、肾血管收缩和肾血管阻塞 3个方面。肾缺血和肾毒 素能使肾素 2血管紧张素系统活化 ,肾素和血管紧张素 Ⅱ分 泌增多 ,儿茶酚胺大量释放 ,血栓素 A2 /前列环素 ( TXA2 / PGI2 )比例增加 ,及内皮素水平升高 ,还使一氧化氮 (NO ) 释放减少 ,均可导致肾血管持续收缩和肾小球入球动脉 痉挛 ,引起肾缺氧缺血 、肾小球毛细血管内皮细胞肿胀致 使毛细血管腔变窄 ,肾血流量减少 , GFR 降低而导致肾功 能损害引起 AKI或肾衰竭 。 3. 2 肾小管损伤 肾缺血或中毒均可引起肾小管急性 损伤 ,使肾小管上皮细胞变性 、坏死和脱落 、肾小管基膜 断裂 ,一方面肾小管上皮细胞受损引起肾小管内液反漏 入间质 ,造成肾间质水肿 (即反漏学说 ) ;另一方面脱落的 上皮细胞引起肾小管堵塞 ,造成管内压升高和小管扩张 , 致使肾小球有效滤过压降低和少尿 。 3. 3 肾缺血再灌注损伤 肾缺血后当肾血流再通时 ,可 见细胞的损伤继续加重称为缺血再灌注肾损伤 。肾缺血 再灌注时 ,由于缺血细胞内钙通道开放 ,钙离子内流使细 胞内钙超负荷 ,同时再灌注后局部产生大量氧自由基 ,导 致细胞损伤继续加重 ,可使肾小管细胞的可逆性损伤发 展为不可逆性损伤 。 3. 4 非少尿型 ATN的发病机制 非少尿型 ATN 的发生 主要是由于肾单位受损轻重不一所致 。被认为受损的和 有管型阻塞的肾单位较少尿型者少 , GFR 降低程度较少 尿型者轻 。
1 AK I的概念和定义 2001 年 , Bellomo 等 [5 ] 首次将肾功能分为正常肾功
能 、AKI、ARFS、严重 ARFS ( SARFS) ,即将 AKI作为评价 肾功能的一个阶段 。但至今 ,尚未对 AKI作出有实用价 值的准确定义 。近年来 ,大量临床研究资料显示肾功能 轻度 损 伤 与 发 病 率 及 病 死 率 的 增 高 相 关 [6 ] 。 Chertow 等 [2 ]研究结果表明 , Scr上升 26. 5μmol /L 可以使病死率升 高 4. 1倍。Mehta等 [7 ]报道 AKI患者较无 AKI患者院内病 死率高 4倍。临床检验也证明 , Scr上升 26. 5μmol/L 与检 验技术波动的关系不大 [8 ] 。因此 ,在早期诊断原则指导 下 , 2005年 9月 ,由国际肾脏病学会 ( ISN ) 、美国肾脏病 学会 (ASN ) 、国家肾脏病基金会 (NKF)及急诊医学专业 来自全球多 个 国 家 和 地 区 的 专 家 在 阿 姆 斯 特 丹 召 开 会 议 ,再次讨论决定 , AKI的定义为病程在 3 个月以内 ,包
收稿日期 : 2009 - 01 - 02。 作者简介 : 易著文 ,男 ,主任医师 ,教授 ,博士生导师 ,研究方向为肾脏疾病。
括血 、尿 、组织学及影像学检查所见的肾脏结构与功能异 常 。目前的定义强调对疾病的干预 ,但也需要长期临床 研究进行验证 。
2 AK I的病因 2. 1 循环障碍 肾脏血流量的急剧减少可造成肾小球 滤过率 ( GFR)的急剧下降从而导致 AKI甚至 ARF。如新 生儿的失血 ,重度窒息休克 ,先天性心脏病 ,心肌病 ,重度 脱水 ,大失血 ,外科手术大出血 ,烧伤等 。 2. 2 挤压综合征 挤压综合征导致的 AKI是仅次于建 筑物坍塌外伤的第二大死亡原因 ,主要是指四肢或躯干 肌肉丰富部位长时间挤压后出现的以肢体肿胀 、肌红蛋 白尿 、高血钾为特点的 AKI[9 ] 。 2. 3 感染和免疫 很多免疫性疾病和感染可损害肾小 球而引起 AKI或 ARF。其机制为广泛的肾小球毛细血管 壁损害导致肾小球滤过减少 。如链球菌感染后肾小球肾 炎 ,由全身性疾病如过敏性紫癜 、SLE、脓毒症等所引起的 肾脏损害导致 AKI或肾衰竭也不少见 。 2. 4 中毒 肾脏对许多化学物质或生物学活性物质极 为敏感 。毒性物质直接作用于肾脏 ,可直接损害肾实质 细胞 ,导致 AKI或肾衰竭 ,如氨基糖苷类抗生素 、重金属 、 氯仿 、磺胺等 。 2. 5 肾血管病 原发性或继发性肾血管病可导致 AKI 或肾衰竭 。如双侧肾动脉栓塞常见于新生儿脐动脉插 管 ,年长儿童双侧肾静脉血栓常见于高渗性脱水 、外伤性 低血压及肾病综合征 。儿童期溶血尿毒综合征及 D IC常 导致肾功能损害 。 2. 6 尿路梗阻 先天或后天性解剖异常可导致双侧尿 路梗阻 。如结石 、肿瘤 、盆腔血肿 、尿道周围脓肿 、先天性 尿路畸形 、尿路狭窄 、磺胺结晶等 。
或无尿 > 12 h
表 2 健康小儿 Scr水平
年龄
Scr
新生儿
44. 2 ±7. 1
0. 5～3. 0岁
28. 3 ±6. 2
> 3～5岁
33. 6 ±6. 2
> 5～7岁
37. 1 ±7. 1
年龄 > 7～9岁 > 9～11岁 > 11～18岁
(珔x ±s,μm ol/L )
Scr 44. 2 ±8. 8 46. 0 ±8. 0
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儿童急性肾损伤的概念与诊断
易 著 文
(中南大学湘雅二医院 小儿肾脏病研究室 ,长沙 410011)
Conception and D iagnosis of Acute K idney In jury in Ch ildren
近年来国际肾脏病和急救医学界趋向将急性肾损伤 (AKI) 来 取 代 传 统 的 急 性 肾 衰 竭 ( acute renal failure, ARF)的概念 [1 ] 。ARF是发生在各种临床情况下 (儿童或 成人 ,门诊或病房 , ICU 或非 ICU 患者 )的一种复杂的肾 功能紊乱 ,是由多种原因导致肾小球滤过率突然和持续 性下降 ,尿素和其他代谢产物在血液中蓄积而出现显著 的水电解质紊乱 、代谢性酸中毒及氮质血症的一组危重 临床综合征 。近几年 ,一系列临床研究证实血肌酐 ( Scr) 水平的轻微改变与病死率的增高密切相关 [224 ] 。目前认 识到 ,在致病因子作用下有些患者虽已发生不同程度的急 性肾功能异常 ,但还未进入肾衰竭阶段 ,不要等到肾衰竭时 才承认它的存在。AKI的基本出发点是将 ARF 综合征 (ARFS)的临床诊断提前。AKI相对未被认识 ,其预后可能 导致继发慢性肾脏病 ( chronic kidney disease, CKD) ,并最终 进展到终末期肾病。因而对于儿童 AKI的早期认识和诊 断是及早干预 、早期治疗及降低病死率的关键 。
Y I Z hu - w en (Department of Pediatric Nephrology, the Second Xiangya Hosp ital, Central South University, Changsha 410011, Hunan Province, China)
摘要 : 急性肾损伤 (AKI)的概念将逐渐取代传统急性肾衰竭 (ARF)的概念 。AKI的定义为病程在 3个月以内 ,包括血 、尿 、组织 学及影像学检查所见的肾脏结构与功能异常 。2005年的阿姆斯特丹会议同时决定将 48 h内血肌酐 ( Scr)上升 ≥26. 5 μmol/L 或原 Scr值增长 ≥50%和 (或 )尿量 < 0. 5 mL / ( kg·h)达 6 h定义为 AKI的诊断标准 ,并制定了病情分期标准 。但 Scr在反映肾功能的速 度和精度方面存在不足 ,故需要寻找敏感性和特异性更好 ,能够预测疾病预后并具有 AKI病因特异性的生物学指标 。